是一种临床上比较常见的疾病。症状与体征分离，安静状态下表现严重，活动后反而消失，多发生在夜间睡眠时。 以成年人发病为多。属于中医学中“痉病”的范畴。不宁腿综合征扰乱睡眠的问题已经引起国际医学界的充分重视，在美国还成立了不宁腿综合征基金会，帮助患者进行治疗和筹集资金进行临床科学研究。
不宁腿综合征-发病原因
本病的发病原因目前尚不清楚。常并发于胃部手术以后、尿毒症、酒精中毒、精神因素对发病具有一定重要性。特别是在构思、看电影、和戏剧时容易出现症状。有人认为本病是自主神经功能障碍。感染性疾病、维生素缺乏、糖尿病及各种贫血等可能为发病因素。有人认为是常染色体显性遗传病，同一家族人群中可有数人发病。[2]有人提及使用苯噻嗪，突然停用巴比妥类药物可以诱发本病。有人认为最可能的原因是新陈代谢产物异常堆积在肌肉中引起。亦有报道与CAPD（腹膜透析）不充分或者局部血液循环运行障碍有关。
本病有原发性和继发性两类。其中原发性病因不明，儿童患者常有家族遗传史。继发性者多有神经系统疾病。
不宁腿综合征-临床表现
1症状 主要发生在下肢，尤其是小腿有一种难以表达的特殊不适感觉，迫使患者下肢不停地运动，双侧同时受累或者在一侧表现明显。安静时发作，夜晚或者休息一段时间后症状更为严重，有时仅仅持续数分钟，严重的则整夜不停，活动下肢可以使症状明显减轻，但患者在休息或入睡以后症状会明显加重，成为严重失眠的主要原因。
2体征 夜间安静睡眠时，从一侧下肢到另一侧下肢出现交替性的、周期性的肌肉活动亢进，可见下肢肌肉的交替性不适。
3物化检查 一般没有阳性结果发现，有时可有下肢发凉，或者中度贫血，血清铁降低。神经系统检查、肌肉电图、肌肉活组织检查均正常，可有患侧肢体的血管紧张度增高，血流量降低。多导睡眠图（PSG）检查可帮助明确诊断。
不宁腿综合征-诊断与鉴别诊断
诊断：原发性RLS的诊断标准为：
⑴双腿不适（麻刺感、刺痛感、紧张、疼痛）伴有不可控制的机体运动。
⑵症状在休息时出现，主要在晚间，可以影响入睡；病情严重随时变化（如每周、每月不同），可以累及上肢。
⑶通过对肢体的某些手法操作（如揉搓、摇动、跺脚、走动）可使症状部分或者彻底缓解。
⑷无其他神经系统的症状和体征。
鉴别诊断
⑴静坐不能症（akathisiaアカシジァ 坐位保持不能症） 多为长期使用抗精神疾病药物和安定类药物人所出现的不良反应，有时即便少量使用也可以出现，患者常主诉自己焦虑不安，腿脚不能着地，严重的患者常反复站立，来回走动，症状表现夜间比白天明显。使用抗焦虑治疗有效。
⑵睡眠中周期性腿动（periodic leg movement in sleep） 在夜间睡眠中，出现周期性的两侧足部肌肉的不随意运动。常与不安腿综合症同时存在，两者具有共同的病理生理学基础，单独发病时不伴有感觉异常，睡眠中因下肢运动而导致觉醒，患者经常主诉有失眠。
⑶下肢疼痛足趾运动症（painful legs and moving toes） 下肢和足部疼痛，伴有不适感，足趾出现特征性的不随意运动，一侧肢体或者两侧肢体均可以出现，这种病人下肢可以出现异常性疼痛，常可以持续存在。下肢的不随意运动主要表现为足趾的伸曲和内外旋转、足关节的屈伸，与不安腿综合症疼痛的性质、特点不同。常见于跟痛症、腰痛、坐骨神经痛等脊髓和神经末梢疾病。
⑷肢端感觉异常（acroparesthesia，末梢足趾バレステジ- ） 夜间睡眠中手指和足指出现麻木，针刺般的疼痛，由于疼痛而经常觉醒。成年女性多见。好发于下肢的末端。
美国睡眠医学研究会的睡眠障碍国际分类中不宁腿综合征的诊断标准（1997年）
诊断标准：
1、患者主诉夜间腿部有不愉快的感觉或夜间入睡困难。
2、腓肠肌内有一种非常不愉快的身体感觉，常伴有腿部出现一时性疼痛和瘙痒；
3、不舒服的感觉可以通过移动肢体得到缓解；
4、多导睡眠图显示睡眠时肢体有运动。
5、不能用内科和精神科障碍解释其症状。
6、可以有其他睡眠障碍存在。
最低诊断标准：1+2+3
严重程度标准：
轻度：偶尔周期性发作，轻微影响患者入睡，但不会引起明显的困扰。
中度：一周内发作不超过2次，可以冒险延迟入睡时间，中度干扰睡眠，轻微影响白天的功能。
重度：一周内发作超过3次，严重干扰夜间的睡眠，明显影响白天的功能。
病程标准：
急性期：2周以内。
亚急性期：超过2周，但在3个月以内。
慢性期：3个月以上。
不宁腿综合征-不宁腿综合征治疗
1、一般治疗 临睡前用温水洗脚，或用艾叶水洗下肢。按摩局部肌肉。
2、对症治疗 如有贫血，则应纠正贫血。如在妊娠期发作，则分娩后症状可以消失。
3、药物治疗
⑴肌醇1g，每晚1次服用。
⑵使用血管扩张剂，如烟酸、山莨菪碱5ｍｇ治疗。每日1次。
⑶使用多巴胺能药物或多巴胺促效剂，如美多巴125-250mg，信尼麦125mg，每日1次。国内较少用。
⑷抗痉剂 如卡马西平或丙戊酸钠，均为0.1g，睡前一次服用。
⑸使用维生素B1 100mg,，维生素B2 50mg，轮流在委中、承山或者沿腓神经干的体表部位注射，每日患肢一穴1次，5天为一个疗程。
4、中医治疗 白芍10ｇ，甘草10ｇ，木瓜18ｇ，怀牛膝18ｇ，水煎服。
白芍12g,生甘草6g,生牡蛎30g（先煎），山药10g，木瓜10g，威灵仙10g，水煎服。
2009年4月3日星期五
KSS疾病概述（线粒体肌病）
线粒体脑肌病是一组因线粒体DNA(mtDNA)或细胞核DNA突变导致的线粒体功能异常的疾病, 以骨骼肌、脑、心脏、内分泌腺体等能量需求较高的组织受累为主, 可分为慢性进行性眼外肌瘫痪、KearnsSayre 综合征(KSS)、线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作（MELAS）综合征和肌阵挛性癫疒间伴肌肉破碎红纤维（MERRF）。Kearns和Sayre［1］在1958年首次对KSS进行报道，该病是线粒体脑肌病的一种亚型，主要病因是mtDNA发生突变，使编码线粒体在氧化代谢过程中所必需的酶或载体发生障碍，糖原和脂肪酸不能进入线粒体或不能被充分利用，故不能产生足够的三磷酸腺苷(ATP)以维持细胞正常功能，产生氧化应激，诱导细胞凋亡。KSS最常见的mtDNA突变是mtDNA 8468～13446位之间4979 bp片段的缺失［2］;mtDNA的A3243G点突变也可在少数患者中检测到［3］。由于该病较少见，疾病早期易误诊，且尚无明确诊断标准，现将KSS的临床表现、诊断和治疗综述如下。
1 临床表现
KSS是一种多系统受累的疾病，可累及眼、肌肉、神经系统、心脏、肾脏和内分泌腺体等高能量需求的器官组织。该病常为散发病例，无显性家族史。早在1958年Kearns和Sayre报道KSS是一种以慢性进行性眼外肌麻痹（CPEO）、视网膜色素变性和心脏传导功能障碍三联征为主要特征的线粒体脑肌病。目前有人又提出了另一种KSS三联征［2］，即20岁以前起病、CPEO和视网膜色素变性。尽管略有不同，但两者都强调了CPEO和视网膜色素变性是该病的主要临床表现。CPEO表现为双眼睑下垂、眼外肌全部瘫痪，但未累及瞳孔。部分病例还可有咽部肌肉和四肢肌肉无力。视网膜色素变性表现为视网膜上皮细胞脱失、色素斑形成、视神经萎缩、眼底血管变细、视力受损。KSS神经系统病变的表现为智力发育迟缓、认知功能障碍、卒中样发作、锥体外系症状（震颤、肌张力障碍）、共济失调和真性或假性延髓麻痹引起的吞咽困难等［4］。CPEO或KSS患者的认知功能障碍通常表现为局灶性，包括视觉处理和构造、执行功能、注意力、抽象力减退，但言语和视觉的长时性记忆力、言语理解力和日常生活自理能力未受到明显影响［5］。KSS患者常合并神经性耳聋，患者有听力下降，某些患者虽没有感到听力减退，但听力学检查可发现异常。KSS患者听力受损的特点为双侧、对称性，以高频听力受损为主，呈慢性进行性加重［6］。有报道［7］57%的KSS患者有心脏病表现，包括心源性晕厥、慢性充血性心力衰竭和心脏骤停，心脏的传导系统常受到影响，表现为心室间传导时间延长、房室传导阻滞和束支传导阻滞。心脏传导系统严重受累是导致恶性心律失常、晕厥和心脏骤停的重要原因，KSS患者可因QT间期延长或三束支传导阻滞导致尖端扭转性室性心动过速，晕厥反复发作和心跳骤停［8］。因此，心脏病变是影响KSS患者预后的重要因素之一。KSS也累及内分泌系统，10%的KSS患者合并糖尿病，某些KSS患者表现无症状性糖尿病，是由于胰岛素产生障碍引起的，约一半的患者需要胰岛素治疗［9］。其他内分泌疾病在KSS患者中也较常见，如生长发育迟缓占38%、性腺功能障碍占20%、甲状旁腺功能减退占7%～8%［10］。有报道［11］KSS还可合并自身免疫性Addison病和自身免疫性甲状腺炎。此外，还有报道KSS患者合并肾脏病变，主要累及肾小管。Eviatar等［12］报道1例以肾小管酸中毒为首发症状的KSS，表现为呕吐、消瘦伴低钙血症和手足抽搐，随后相继出现双眼睑下垂、眼外肌瘫痪、视网膜色素沉着、心脏传导阻滞等症状。局灶性细胞色素C氧化酶缺乏还可出现ToniDebréFanconi综合征［13］，表现为高磷酸盐尿、高氨基酸尿和葡萄糖尿等肾小管功能障碍。
2 实验室检查
KSS患者多项实验室检查可发现异常。（1）血乳酸和丙酮酸水平升高，运动试验更具敏感性，即运动后10 min后测血乳酸和丙酮酸值，线粒体肌病患者在运动后，血乳酸水平升高，丙酮酸无变化，休息10 min后乳酸仍不能恢复到正常水平，且乳酸/丙酮酸的值大于正常（4～12）；正常情况下，运动10 min后两者升高，但休息10 min后应恢复到原来水平。（2）心电图表现为PR间期延长、Ⅱ°或Ⅲ°房室传导阻滞；（3）脑脊液蛋白和乳酸水平升高，蛋白含量通常>1 g/L；少数患者脑脊液叶酸水平降低；（4）肌电图多呈非特异性肌源性损害改变；神经传导速度正常；（5）头颅MRI检查通常可见皮质下白质、大脑深部白质和丘脑T2WI高信号灶，也常见于脑干背侧或腹侧和小脑；除此以外还可见到大脑皮质和小脑皮质萎缩；（6）肌肉病理改变：光镜下Gomori三色染色可见大量的破碎红纤维（RRF），RRF是线粒体发生结构功能异常、增生聚集所致；细胞色素C氧化酶(COX)染色可见散在分布的COX缺失纤维;SDH染色见有RRF肌纤维肌膜下氧化酶染色加深；电镜下可见异常线粒体数目增多，线粒体嵴排列紊乱，有时线粒体内可见晶状格包涵体。
3 诊断
KSS尚无明确的诊断标准，诊断主要依靠临床表现、实验室检查，最终确诊则依赖于肌肉活检。根据KSS患者的的临床表现是否满足三联征，分为完全型KSS和不完全型KSS，即完全型KSS符合三联征（CPEO、视网膜色素变性和心脏传导功能障碍），不完全型KSS仅为CEPO或伴有其他一项。2002年Bernier等［14］提出了关于线粒体脑肌病的诊断标准，该标准含主要诊断指标和次要诊断指标，并根据对诊断标准不同的满足情况，分为明确诊断、很可能和可能诊断，见表1。本院曾收治1例KSS患者，同时有眼肌、耳、心脏、神经系统和内分泌系统病变的临床表现，肌活检COX（-）肌纤维＞ 2%，符合Bernier诊断标准的2条主要诊断标准，有KSS三联征中的两条，即CEPO和心脏传导阻滞，为不完全型KSS。
表1 线粒体脑肌病的诊断标准项目表现或改变主要诊断指标1 临床临床完全符合线粒体脑肌病或线粒体细胞病必须完全符合以下3种情况：a：无法解释的多系统症状组合，这些是呼吸链疾病特定的组合症状；临床症状必须至少包括3个系统器官表现,即神经系统、肌肉、心脏、肾脏、营养、肝脏、内分泌、血液、耳、眼、皮肤b：临床过程呈进行性发展合并突发的恶化或有家族史能强烈提示mtDNA突变（至少有一个母系亲属而不是先证者的表现提示是一种很可能或确定的呼吸链疾病）c：通过适当的检测，包括代谢产物、酶或基因突变检测、影像学、电生理和组织学检查排除其他可能的代谢性或非代谢性疾病2 组织学在骨骼肌中出现≥2%的RRF3 酶学a：50岁以下患者肌活检COX（-）肌纤维＞ 2%b：50岁以上患者肌活检COX（-）肌纤维＞ 5%c：一种组织中任何呼吸链复合物活性＜20%d：一种细胞系中任何呼吸链复合物活性＜30%e：两种或两种以上组织中同一种呼吸链复合物活性＜30%4 生化功能成纤维细胞ATP合成速率低于平均值3个标准差以上5 细胞分子学发现肯定相关的细胞核DNA或mtDNA 异常次要诊断指标1 临床完全符合线粒体脑肌病的临床表现2 组织学a：30～50岁患者RRF比例1%～2%b：30岁以下患者出现RRFc：16岁以下患者肌膜下线粒体蓄积比例＞ 2%d：电镜下见任何组织中广泛线粒体异常3 酶学a：呼吸链复合物表达缺陷b：一种组织中任何呼吸链复合物活性20%～30%c：一种细胞系中任何呼吸链复合物活性30%～40%d：两种或两种以上组织中同一种呼吸链复合物活性30%～40%4 生化功能 a：成纤维细胞ATP合成速率低于平均值2～3个标准差 b：成纤维细胞无法在半乳糖替代葡萄糖介质的培养基中生长5 细胞分子学发现可能相关的细胞核DNA或mtDNA 异常6 代谢一个或更多的代谢产物提示呼吸链功能破坏 注：符合2个主要诊断指标或1个主要诊断指标及2个次要诊断指标的即为确诊线粒体脑肌病；符合1个主要诊断指标和1个次要诊断指标或至少3个次要诊断指标的为很可能线粒体脑肌病；符合1个主要诊断指标或2个次要诊断指标，其中1条必须是临床指标，为可能线粒体脑肌病
4 治疗
目前对KSS尚无有效的治疗方法。治疗主要包括以下几方面：（1）对症治疗:KSS是一种累及多系统的疾病，基于不同器官受损，进行针对性的治疗。心脏病变常是KSS主要的致死病因，其中又以心脏传导阻滞最多见，可植入心脏起搏器。在美国心脏病学会/美国心脏协会(2002年)关于心脏起搏器植入指南［15］中指出，神经肌肉疾病包括KSS、强直性肌营养不良、Erbs肌病的患者出现房室传导阻滞时，无论有无临床症状均应植入心脏起搏器。对于有感音性耳聋，应早期诊断，可植入人工耳蜗改善听力。糖尿病患者用降糖药物或胰岛素治疗；甲状旁腺功能减低的患者应注意防止其发生抽搐。出现肾小管酸中毒或ToniDebréFanconi综合征，应调整水电解质平衡。（2）药物治疗：各种维生素和辅助因子，如ATP、叶酸、维生素D、辅酶Q10和肌苷。辅酶Q作为线粒体呼吸链上复合物Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ之间的连接者和氧自由基清除剂，补充辅酶Q10可增加呼吸链的功能，清除由于呼吸链功能障碍产生的活性氧簇（ROS），对抗氧化应激反应，改善KSS患者的病情，包括心脏传导功能、神经系统体征以及血和脑脊液乳酸、丙酮酸浓度［16］。Kiyomi等［17］用肌苷［（0.08～0.35）g/kg·d］治疗5例线粒体脑肌病患者9个月～4.8年后发现肌力有改善，以长时间运动改善显著。“鸡尾酒”疗法也可作为线粒体脑肌病的治疗方法。有报道［18］用硫辛酸（300 mg/d）+辅酶Q10（240 mg/d）+肌苷（3 g/d）治疗可降低线粒体脑肌病患者血乳酸水平、氧化应激反应以及增加踝关节背屈力量。（3）其他：KSS患者应以高蛋白、高碳水化合物、低脂肪饮食，能代偿受损的糖异生和减少脂肪产生，可减少内源性毒物产生。（4）KSS根治方法有待于正在研究中的基因治疗。但由于基因治疗具有可塑性和异质性，目前尚处在实验阶段，包括减少野生型线粒体基因组突变的比例（基因移位），将突变的mtDNA转变为正常细胞核DNA（异位表达），使用特异性限制性内切酶纠正突变的mtDNA、诱导肌肉再生等方法［19］。
【参考文献】
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1 临床表现
KSS是一种多系统受累的疾病，可累及眼、肌肉、神经系统、心脏、肾脏和内分泌腺体等高能量需求的器官组织。该病常为散发病例，无显性家族史。早在1958年Kearns和Sayre报道KSS是一种以慢性进行性眼外肌麻痹（CPEO）、视网膜色素变性和心脏传导功能障碍三联征为主要特征的线粒体脑肌病。目前有人又提出了另一种KSS三联征［2］，即20岁以前起病、CPEO和视网膜色素变性。尽管略有不同，但两者都强调了CPEO和视网膜色素变性是该病的主要临床表现。CPEO表现为双眼睑下垂、眼外肌全部瘫痪，但未累及瞳孔。部分病例还可有咽部肌肉和四肢肌肉无力。视网膜色素变性表现为视网膜上皮细胞脱失、色素斑形成、视神经萎缩、眼底血管变细、视力受损。KSS神经系统病变的表现为智力发育迟缓、认知功能障碍、卒中样发作、锥体外系症状（震颤、肌张力障碍）、共济失调和真性或假性延髓麻痹引起的吞咽困难等［4］。CPEO或KSS患者的认知功能障碍通常表现为局灶性，包括视觉处理和构造、执行功能、注意力、抽象力减退，但言语和视觉的长时性记忆力、言语理解力和日常生活自理能力未受到明显影响［5］。KSS患者常合并神经性耳聋，患者有听力下降，某些患者虽没有感到听力减退，但听力学检查可发现异常。KSS患者听力受损的特点为双侧、对称性，以高频听力受损为主，呈慢性进行性加重［6］。有报道［7］57%的KSS患者有心脏病表现，包括心源性晕厥、慢性充血性心力衰竭和心脏骤停，心脏的传导系统常受到影响，表现为心室间传导时间延长、房室传导阻滞和束支传导阻滞。心脏传导系统严重受累是导致恶性心律失常、晕厥和心脏骤停的重要原因，KSS患者可因QT间期延长或三束支传导阻滞导致尖端扭转性室性心动过速，晕厥反复发作和心跳骤停［8］。因此，心脏病变是影响KSS患者预后的重要因素之一。KSS也累及内分泌系统，10%的KSS患者合并糖尿病，某些KSS患者表现无症状性糖尿病，是由于胰岛素产生障碍引起的，约一半的患者需要胰岛素治疗［9］。其他内分泌疾病在KSS患者中也较常见，如生长发育迟缓占38%、性腺功能障碍占20%、甲状旁腺功能减退占7%～8%［10］。有报道［11］KSS还可合并自身免疫性Addison病和自身免疫性甲状腺炎。此外，还有报道KSS患者合并肾脏病变，主要累及肾小管。Eviatar等［12］报道1例以肾小管酸中毒为首发症状的KSS，表现为呕吐、消瘦伴低钙血症和手足抽搐，随后相继出现双眼睑下垂、眼外肌瘫痪、视网膜色素沉着、心脏传导阻滞等症状。局灶性细胞色素C氧化酶缺乏还可出现ToniDebréFanconi综合征［13］，表现为高磷酸盐尿、高氨基酸尿和葡萄糖尿等肾小管功能障碍。
2 实验室检查
KSS患者多项实验室检查可发现异常。（1）血乳酸和丙酮酸水平升高，运动试验更具敏感性，即运动后10 min后测血乳酸和丙酮酸值，线粒体肌病患者在运动后，血乳酸水平升高，丙酮酸无变化，休息10 min后乳酸仍不能恢复到正常水平，且乳酸/丙酮酸的值大于正常（4～12）；正常情况下，运动10 min后两者升高，但休息10 min后应恢复到原来水平。（2）心电图表现为PR间期延长、Ⅱ°或Ⅲ°房室传导阻滞；（3）脑脊液蛋白和乳酸水平升高，蛋白含量通常>1 g/L；少数患者脑脊液叶酸水平降低；（4）肌电图多呈非特异性肌源性损害改变；神经传导速度正常；（5）头颅MRI检查通常可见皮质下白质、大脑深部白质和丘脑T2WI高信号灶，也常见于脑干背侧或腹侧和小脑；除此以外还可见到大脑皮质和小脑皮质萎缩；（6）肌肉病理改变：光镜下Gomori三色染色可见大量的破碎红纤维（RRF），RRF是线粒体发生结构功能异常、增生聚集所致；细胞色素C氧化酶(COX)染色可见散在分布的COX缺失纤维;SDH染色见有RRF肌纤维肌膜下氧化酶染色加深；电镜下可见异常线粒体数目增多，线粒体嵴排列紊乱，有时线粒体内可见晶状格包涵体。
3 诊断
KSS尚无明确的诊断标准，诊断主要依靠临床表现、实验室检查，最终确诊则依赖于肌肉活检。根据KSS患者的的临床表现是否满足三联征，分为完全型KSS和不完全型KSS，即完全型KSS符合三联征（CPEO、视网膜色素变性和心脏传导功能障碍），不完全型KSS仅为CEPO或伴有其他一项。2002年Bernier等［14］提出了关于线粒体脑肌病的诊断标准，该标准含主要诊断指标和次要诊断指标，并根据对诊断标准不同的满足情况，分为明确诊断、很可能和可能诊断，见表1。本院曾收治1例KSS患者，同时有眼肌、耳、心脏、神经系统和内分泌系统病变的临床表现，肌活检COX（-）肌纤维＞ 2%，符合Bernier诊断标准的2条主要诊断标准，有KSS三联征中的两条，即CEPO和心脏传导阻滞，为不完全型KSS。
表1 线粒体脑肌病的诊断标准项目表现或改变主要诊断指标1 临床临床完全符合线粒体脑肌病或线粒体细胞病必须完全符合以下3种情况：a：无法解释的多系统症状组合，这些是呼吸链疾病特定的组合症状；临床症状必须至少包括3个系统器官表现,即神经系统、肌肉、心脏、肾脏、营养、肝脏、内分泌、血液、耳、眼、皮肤b：临床过程呈进行性发展合并突发的恶化或有家族史能强烈提示mtDNA突变（至少有一个母系亲属而不是先证者的表现提示是一种很可能或确定的呼吸链疾病）c：通过适当的检测，包括代谢产物、酶或基因突变检测、影像学、电生理和组织学检查排除其他可能的代谢性或非代谢性疾病2 组织学在骨骼肌中出现≥2%的RRF3 酶学a：50岁以下患者肌活检COX（-）肌纤维＞ 2%b：50岁以上患者肌活检COX（-）肌纤维＞ 5%c：一种组织中任何呼吸链复合物活性＜20%d：一种细胞系中任何呼吸链复合物活性＜30%e：两种或两种以上组织中同一种呼吸链复合物活性＜30%4 生化功能成纤维细胞ATP合成速率低于平均值3个标准差以上5 细胞分子学发现肯定相关的细胞核DNA或mtDNA 异常次要诊断指标1 临床完全符合线粒体脑肌病的临床表现2 组织学a：30～50岁患者RRF比例1%～2%b：30岁以下患者出现RRFc：16岁以下患者肌膜下线粒体蓄积比例＞ 2%d：电镜下见任何组织中广泛线粒体异常3 酶学a：呼吸链复合物表达缺陷b：一种组织中任何呼吸链复合物活性20%～30%c：一种细胞系中任何呼吸链复合物活性30%～40%d：两种或两种以上组织中同一种呼吸链复合物活性30%～40%4 生化功能 a：成纤维细胞ATP合成速率低于平均值2～3个标准差 b：成纤维细胞无法在半乳糖替代葡萄糖介质的培养基中生长5 细胞分子学发现可能相关的细胞核DNA或mtDNA 异常6 代谢一个或更多的代谢产物提示呼吸链功能破坏 注：符合2个主要诊断指标或1个主要诊断指标及2个次要诊断指标的即为确诊线粒体脑肌病；符合1个主要诊断指标和1个次要诊断指标或至少3个次要诊断指标的为很可能线粒体脑肌病；符合1个主要诊断指标或2个次要诊断指标，其中1条必须是临床指标，为可能线粒体脑肌病
4 治疗
目前对KSS尚无有效的治疗方法。治疗主要包括以下几方面：（1）对症治疗:KSS是一种累及多系统的疾病，基于不同器官受损，进行针对性的治疗。心脏病变常是KSS主要的致死病因，其中又以心脏传导阻滞最多见，可植入心脏起搏器。在美国心脏病学会/美国心脏协会(2002年)关于心脏起搏器植入指南［15］中指出，神经肌肉疾病包括KSS、强直性肌营养不良、Erbs肌病的患者出现房室传导阻滞时，无论有无临床症状均应植入心脏起搏器。对于有感音性耳聋，应早期诊断，可植入人工耳蜗改善听力。糖尿病患者用降糖药物或胰岛素治疗；甲状旁腺功能减低的患者应注意防止其发生抽搐。出现肾小管酸中毒或ToniDebréFanconi综合征，应调整水电解质平衡。（2）药物治疗：各种维生素和辅助因子，如ATP、叶酸、维生素D、辅酶Q10和肌苷。辅酶Q作为线粒体呼吸链上复合物Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ之间的连接者和氧自由基清除剂，补充辅酶Q10可增加呼吸链的功能，清除由于呼吸链功能障碍产生的活性氧簇（ROS），对抗氧化应激反应，改善KSS患者的病情，包括心脏传导功能、神经系统体征以及血和脑脊液乳酸、丙酮酸浓度［16］。Kiyomi等［17］用肌苷［（0.08～0.35）g/kg·d］治疗5例线粒体脑肌病患者9个月～4.8年后发现肌力有改善，以长时间运动改善显著。“鸡尾酒”疗法也可作为线粒体脑肌病的治疗方法。有报道［18］用硫辛酸（300 mg/d）+辅酶Q10（240 mg/d）+肌苷（3 g/d）治疗可降低线粒体脑肌病患者血乳酸水平、氧化应激反应以及增加踝关节背屈力量。（3）其他：KSS患者应以高蛋白、高碳水化合物、低脂肪饮食，能代偿受损的糖异生和减少脂肪产生，可减少内源性毒物产生。（4）KSS根治方法有待于正在研究中的基因治疗。但由于基因治疗具有可塑性和异质性，目前尚处在实验阶段，包括减少野生型线粒体基因组突变的比例（基因移位），将突变的mtDNA转变为正常细胞核DNA（异位表达），使用特异性限制性内切酶纠正突变的mtDNA、诱导肌肉再生等方法［19］。
【参考文献】
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［2］吴江主编.神经病学［M］.北京:人民卫生出版社,2005.358.
［3］王朝霞,袁云,高枫，等.中华医学遗传学杂志,2003,20:273.
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［6］Kornblum C, Broicher R, Walther E, et al. J Neurol,2005,252:1101.
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［17］Kiyomi K, Hobbiebrunken E, Wilichowski EK,et al. Pediatr Neurol,2003,28:53.
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［19］DiMauro S, Mancuso M. Biosci Rep,2007,27:125.
2009年3月22日星期日
重症肌无力患者必备
重症肌无力的饮食生活调养很重要，正确的饮食指导将有利疾病的早日康复。
饮食调养原则：
1、少食寒凉，避免食用芥菜、萝卜、绿豆、海带、紫菜、西洋菜、黄花菜、剑花、西瓜、苦瓜之寒凉品。少吃冷饮以免损伤脾胃，苦品食品也应少吃，苦能泻热、容易伤胃。
2、多食温补：重症肌无力患者脾胃虚损，宜多食甘温补益之品，能起到补益、和中、缓急的作用，常用补益食物：
①肉类：牛肉、猪肉、狗肉、兔肉、鸡肉等；
②鱼类、鸡蛋、牛奶、都是重症肌无力患者日常膳食中重要的食品；
③蔬菜：菜心、韭菜、生姜、莲藕、番茄、土豆、栗子、核桃仁、花生等
④水果：重症肌无力患者适合食用以下水果：苹果、橙子、柚子、葡萄、杨梅、石榴、桃子、枇杷果、桂圆等。
肌无力病人在日常生活中应注意哪些事项？
1、起居有常，首先要按排好一日生活秩序，按时睡眠，按时起床，不要熬夜，要劳逸给合。
2、避风寒、防感冒，肌无力患者抵抗力较差，伤风感冒不仅会促使疾病复发或加重，还会进一步降低机体对疾病的抵抗力。
3、饮食要有节，痿证的病机与脾气亏虚关系密切，故调节饮食更为严重，不能过饥或过饱，在有规律，有节度，同时各种营养要调配恰当，不能偏食。
4、注意适量运动，锻炼身体增强体质，但不能运动过量，特别是重症肌无力病人运动过量会加重症状，所以病人要根据自己的情况选择一些有助于恢复健康的运动。病情较重的病人或长期期卧床不起的病人，应给予适当的按摩防止褥疮的产生。
5、在治疗上病人应有良好的心态与康复的信心。鼓励病人和病人本身应该有积极乐观的治疗信心，减少病人的心里负担，避免精神剌激和过度脑力（体力）劳累。
6、注意各种感染，生活保持有规律，饮食方面应多食富含高蛋白的食物如：鸡、鸭、鱼、瘦肉、豆腐、黄豆、鸡蛋、植物蛋白与动物蛋白以及新鲜蔬菜水果，营养搭配对病人来讲非常重要，注意食物的易消化性。
7、忌食：生、泠、辛、辣性食物以及烟酒等刺激。服药其间禁食绿豆
重症肌无力的预防及调护
任何疾病的发生，都关系到邪正两个方面，邪气是导致疾病发生的的重要条件，而正气不足才是疾病发生的内在原因和根据。正气的强弱由体质所决定，体质状实者，其脏腑功能活动旺盛，精、气、血、津液充足，则正气充盛；体质虚弱者，其脏腑功能减退，精、气、血、津液不足，则正气也减弱，正气减弱，抗邪无力，则邪气容易乘虚而入，使人体阴阳失调，脏腑经络功能紊乱，而发生疾病，因此，增强体质是提高正气抗邪能力的关键，也是肌无力预防和护的重要关节。
增强体质要注意以下几个方面：
1、振奋精神，保持情志舒畅
精神情志活动与人体的生理变化有密切关系，精志舒畅，精神愉快，则气机畅通，气血调和，脏腑功能协调，正气旺盛，不易发生疾病，即使疾病发生，也能很快恢复；相反，若情志不畅，精神抑郁，则可使气机逆乱，阴阳气血失调，脏腑功能失常，正气减弱，从而发生疾病。临床上本病的发生往往与患者长期精神紧张或过份思虑，悲伤等情志变化有关，如果在恢复期间，患者情志波动常可引起病情发展或恶化，因此患者在治疗及恢复过程中，一定要注意精神调养，保持思想上安定清净，不贪欲妄想，使真气和顺，精神内守，只有这样才能使本病早日康复。
2、饮食合理，切勿偏嗜
合理的饮食和充足的营养是保证人体生长发育的必要条件。“五味入口，藏于胃，以养五藏气”。饮食不足即缺少营养，影响气血生化，则导致体质虚弱，相反，饮食过量又可损伤脾胃，日久导致体质下降，因此，肌无力患者在饮食上要荤素搭配，粗粮细粮搭配，儿童一定要纠下不良饮食习惯，这样才能使患者体质增强，正气旺盛，使本病尽快康复。
3、劳逸结合，起居有常
肌无力的发病与过度劳累有很大关系，该病患者往往与劳累过度，用眼过度，日夜操劳，或因奔波而起居失常，耗伤气血，体质下降外邪乘虚而入导致本病发生和发展，因此本病患者在恢复过程中，一定要起居有常，劳逸结合，只有这样才能配合药物治疗，逐步增台体质，早日恢复健康。
重症肌无力生活调理要点
● 预防感冒导致上呼吸道的感染，而感染容易诱发危象发生，预防病情的加重，预防感冒要适应自然界花茎的适时变化、对穿衣、饮食、起居、劳逸等适当的节制与安排。在流感季节中尽量少到公共场所，注意饮食卫生防止病从口入，得了感冒及早医治，特别是找对重症肌无力治疗有经验的医生诊治，因为重症肌无力患者有很多药是需要避免使用的。
● 注意休息：重视运动勿使过度，重症肌无力患者受累的骨骼肌肉经休息后都可以有不同程度的恢复，因此休息调养身体避免剧烈体育活动、避免来类十分重要，眼肌型重症肌无力患者朝轻，是因为身体经过一夜的休息，幕重是因为身体经过一天的劳累。儿童重症肌无力患的眼睑下垂者，晚上不易长时间看电视，看电视时双眼聚精会神固定于荧屏，眼肌容易疲劳眼睑下垂特别明显。
● 调节情绪，保持心态平衡，治疗重症肌无力不尽靠药物，也需要医务人员的耐心细微的思想工作，需要家庭的关心、支持、患者要相信科学，保持愉快心情，清除悲观恐惧、忧郁、急噪等不良精神伤害，建立必胜信心，乐观情绪是对提高药物治疗，促进健康至观重要。
为什么肌无力患者的康复与心理调整关系密切？
肌无力是一种慢性进行展性疾病，它不但给病人身体上造成很大的痛苦，也给家庭和社会带来很大的负担，该病因病程长而且难治，给患者带来的心理压力也很大，从而影响疾病的好转和康复。好的心理状态会给患者增添无比强大的抗病能力，坚定的生活信念能促进疾病早日康复。
所以心理调整在对疾病的治疗上起到了不容忽视的重要性。一切不良的精神刺激、不好的情绪、恶劣的心情以及忧虑、悲痛、抑郁和孤独等都会引起免疫机体功能失调，导致疾病的发生或恶化。
另外，周围的人对病人的不理解、态度不好也会使病人产生沉重的心理压力，这类心理压力可以影响病人的治疗效果和康复，也可以使使病人的心理压力转化成躯体症状，使病情更加复杂化。
在中医来讲，人的心与神、情态与内脏、情绪与情态之间在生理、病理上是互相影响和互相作用的。在一定的条件下，心理因素能改变生理活动，利用情绪对内脏的功能、气机的影响，通过精神因素调动机体正气与疾病作斗争，从而达到扶正以祛邪的治疗目的。
因此，病人的康复，除治疗外，很大程度上取决于病人本身的心理调整，病人的精神状态、抗病能力也是决定治疗成败的关键。
重症肌无力家庭应急处理
◆ 轻者应避免过度劳累、受凉、感染、外伤和激怒等，不宜在烈日下过久，以防肌无力危象发生。
◆ 肌无力危象发作时，应卧床休息，保持镇静和安静，保持室内空气通畅和新鲜，及时清除鼻腔及口腔内分泌物，保持呼吸道通畅。
◆ 肌无力危象时，即刻肌注新斯的明1毫克，必要时可重复，症状改善后可改用口服。
◆ 胆碱能性危象时，停用一切抗胆碱脂酶药物，同时肌注或静脉注射阿托品0.5～2毫克，每日15～30分钟重复一次。
◆ 反拗性危象时，停用抗胆碱脂酶药物，使运动终板乙酰胆碱受体功能受体功能得到恢复，至少72小时后，再从小剂量开始使用抗胆碱脂酶药物。
◆ 如一时危象性质不明，可暂停抗胆碱脂酶药物，试用强的松口服。
◆ 禁止使用可影响神经——肌肉接头传递功能药物如麻醉剂、镇静止痛剂、肌肉松弛剂、抗心律失常药及某些抗生素等。
◆ 危象发作时，尽快送往医院抢救。
重症肌无力患者用药指南
比啶斯的明、新斯的明、美斯的明等抗胆碱酯梅药是本病最主要而有效的药物，能使肌力一过性改善。但该类药物毫无免疫抑制作用，因而只能治标而不能治本。只用于吞咽极度困难，四肢严重无力，生活不能自理的全身型重症肌无力患者。或用于肌无力性危象时，以免强维持生命。若为解决进食困难，通常在饭前半小时应用。剂量因人而异，尽量避免剂量过大，以防胆碱能危象的发生。 2.由于本病为自身免疫性疾病，因而抑制自身免疫反应是治疗本病的根本措施。除作胸腺切除或放疗外，肾上腺皮质激素（强的松、地塞米松、甲基强的松龙等）应用最为广泛，适用于各型重症肌无力，特别是胸腺切除前后更为适宜。对于有高血压、糖尿病、溃疡病，肾上腺皮质激素疗法不能应用者；肾上腺皮质激素疗法无效或疗效缓慢者；不能耐受，不愿作胸腺切除或切后无效者，则可考虑应用环磷山胺、硫唑嘌呤或环孢菌素等。 3.对难治性重症肌无力，危象频发者或是危象发作时，可考虑血浆交换疗法及大剂量丙种球蛋白，但医疗费用较高。 4.长期应用激素、免疫抑制剂，要注意药物副作用，采取相应措施和相关药物，如雷尼替丁、胃舒平、氯化钾等。 5.出现危象时要注意保持呼吸道通畅，不能维持通气时尽早气管切开，积极控制感染，选用有效抗生素，肾上腺皮质激素可继续应用，抗胆碱酯梅药则少用或不用，同时加强气管切开及鼻饲护理 [A] 常规用药 : 醋酸泼尼松 醋酸强的松 醋酸去氢可的松 [B] 可选用药 : 善胃得 雷尼替丁 夫喃硝胺 [C] 特选用药 : 甲基氢化泼尼松 甲基去氢氢化可的松 甲基泼尼松龙
重症肌无力用药注意：避免使用下列药物
● 庆大霉素，链霉素、布妥毒素、卡那霉素、新霉素、四环素、土霉素、杆菌肽、多粘霉素等。
● 非那根、安定、安热静、吗啡、乙醚、普鲁卡因、酰胺。
● 奎宁、奎尼丁、冬眠灵、奋乃静。
● 箭毒、琥珀酰胆碱、胸腺素、卡慢舒康宁克通（慎用）、免疫增强剂（慎用）
● 蟾酥及起中成药如六种丸、喉症丸、喉通灵珍珠粉（慎用）
● 不要随便给儿童重症肌无力患者服用市面出售的各种自称含有增强免疫作用的口服液。
合并感染可选的药物，感染尤其是合并肺部感染，可使重症肌无力病情加重或诱发危象出现。因此正确的使用抗生素很重要，①青霉素类如：青霉素、氨苄青霉素，舒氨新、阿莫西林等。②头孢类：如先锋霉素V、VI先锋铋、复达欣、舒普深，西力欣、罗代芬、新菌必妥新灭菌等，另外泰能效果很好。③红霉素，显然是老药但效果肯定，④环丙沙星，氧氟沙星，培氟沙星也可使用。
发热可选用下列退烧药口服复方阿司匹林（APC）或泰诺林，肌从注射可用复方安基比林，柴胡注射液，感冒一般服中药较妥当，如中成药维C银翘片，小儿速效感冒片等。
饮食调养原则：
1、少食寒凉，避免食用芥菜、萝卜、绿豆、海带、紫菜、西洋菜、黄花菜、剑花、西瓜、苦瓜之寒凉品。少吃冷饮以免损伤脾胃，苦品食品也应少吃，苦能泻热、容易伤胃。
2、多食温补：重症肌无力患者脾胃虚损，宜多食甘温补益之品，能起到补益、和中、缓急的作用，常用补益食物：
①肉类：牛肉、猪肉、狗肉、兔肉、鸡肉等；
②鱼类、鸡蛋、牛奶、都是重症肌无力患者日常膳食中重要的食品；
③蔬菜：菜心、韭菜、生姜、莲藕、番茄、土豆、栗子、核桃仁、花生等
④水果：重症肌无力患者适合食用以下水果：苹果、橙子、柚子、葡萄、杨梅、石榴、桃子、枇杷果、桂圆等。
肌无力病人在日常生活中应注意哪些事项？
1、起居有常，首先要按排好一日生活秩序，按时睡眠，按时起床，不要熬夜，要劳逸给合。
2、避风寒、防感冒，肌无力患者抵抗力较差，伤风感冒不仅会促使疾病复发或加重，还会进一步降低机体对疾病的抵抗力。
3、饮食要有节，痿证的病机与脾气亏虚关系密切，故调节饮食更为严重，不能过饥或过饱，在有规律，有节度，同时各种营养要调配恰当，不能偏食。
4、注意适量运动，锻炼身体增强体质，但不能运动过量，特别是重症肌无力病人运动过量会加重症状，所以病人要根据自己的情况选择一些有助于恢复健康的运动。病情较重的病人或长期期卧床不起的病人，应给予适当的按摩防止褥疮的产生。
5、在治疗上病人应有良好的心态与康复的信心。鼓励病人和病人本身应该有积极乐观的治疗信心，减少病人的心里负担，避免精神剌激和过度脑力（体力）劳累。
6、注意各种感染，生活保持有规律，饮食方面应多食富含高蛋白的食物如：鸡、鸭、鱼、瘦肉、豆腐、黄豆、鸡蛋、植物蛋白与动物蛋白以及新鲜蔬菜水果，营养搭配对病人来讲非常重要，注意食物的易消化性。
7、忌食：生、泠、辛、辣性食物以及烟酒等刺激。服药其间禁食绿豆
重症肌无力的预防及调护
任何疾病的发生，都关系到邪正两个方面，邪气是导致疾病发生的的重要条件，而正气不足才是疾病发生的内在原因和根据。正气的强弱由体质所决定，体质状实者，其脏腑功能活动旺盛，精、气、血、津液充足，则正气充盛；体质虚弱者，其脏腑功能减退，精、气、血、津液不足，则正气也减弱，正气减弱，抗邪无力，则邪气容易乘虚而入，使人体阴阳失调，脏腑经络功能紊乱，而发生疾病，因此，增强体质是提高正气抗邪能力的关键，也是肌无力预防和护的重要关节。
增强体质要注意以下几个方面：
1、振奋精神，保持情志舒畅
精神情志活动与人体的生理变化有密切关系，精志舒畅，精神愉快，则气机畅通，气血调和，脏腑功能协调，正气旺盛，不易发生疾病，即使疾病发生，也能很快恢复；相反，若情志不畅，精神抑郁，则可使气机逆乱，阴阳气血失调，脏腑功能失常，正气减弱，从而发生疾病。临床上本病的发生往往与患者长期精神紧张或过份思虑，悲伤等情志变化有关，如果在恢复期间，患者情志波动常可引起病情发展或恶化，因此患者在治疗及恢复过程中，一定要注意精神调养，保持思想上安定清净，不贪欲妄想，使真气和顺，精神内守，只有这样才能使本病早日康复。
2、饮食合理，切勿偏嗜
合理的饮食和充足的营养是保证人体生长发育的必要条件。“五味入口，藏于胃，以养五藏气”。饮食不足即缺少营养，影响气血生化，则导致体质虚弱，相反，饮食过量又可损伤脾胃，日久导致体质下降，因此，肌无力患者在饮食上要荤素搭配，粗粮细粮搭配，儿童一定要纠下不良饮食习惯，这样才能使患者体质增强，正气旺盛，使本病尽快康复。
3、劳逸结合，起居有常
肌无力的发病与过度劳累有很大关系，该病患者往往与劳累过度，用眼过度，日夜操劳，或因奔波而起居失常，耗伤气血，体质下降外邪乘虚而入导致本病发生和发展，因此本病患者在恢复过程中，一定要起居有常，劳逸结合，只有这样才能配合药物治疗，逐步增台体质，早日恢复健康。
重症肌无力生活调理要点
● 预防感冒导致上呼吸道的感染，而感染容易诱发危象发生，预防病情的加重，预防感冒要适应自然界花茎的适时变化、对穿衣、饮食、起居、劳逸等适当的节制与安排。在流感季节中尽量少到公共场所，注意饮食卫生防止病从口入，得了感冒及早医治，特别是找对重症肌无力治疗有经验的医生诊治，因为重症肌无力患者有很多药是需要避免使用的。
● 注意休息：重视运动勿使过度，重症肌无力患者受累的骨骼肌肉经休息后都可以有不同程度的恢复，因此休息调养身体避免剧烈体育活动、避免来类十分重要，眼肌型重症肌无力患者朝轻，是因为身体经过一夜的休息，幕重是因为身体经过一天的劳累。儿童重症肌无力患的眼睑下垂者，晚上不易长时间看电视，看电视时双眼聚精会神固定于荧屏，眼肌容易疲劳眼睑下垂特别明显。
● 调节情绪，保持心态平衡，治疗重症肌无力不尽靠药物，也需要医务人员的耐心细微的思想工作，需要家庭的关心、支持、患者要相信科学，保持愉快心情，清除悲观恐惧、忧郁、急噪等不良精神伤害，建立必胜信心，乐观情绪是对提高药物治疗，促进健康至观重要。
为什么肌无力患者的康复与心理调整关系密切？
肌无力是一种慢性进行展性疾病，它不但给病人身体上造成很大的痛苦，也给家庭和社会带来很大的负担，该病因病程长而且难治，给患者带来的心理压力也很大，从而影响疾病的好转和康复。好的心理状态会给患者增添无比强大的抗病能力，坚定的生活信念能促进疾病早日康复。
所以心理调整在对疾病的治疗上起到了不容忽视的重要性。一切不良的精神刺激、不好的情绪、恶劣的心情以及忧虑、悲痛、抑郁和孤独等都会引起免疫机体功能失调，导致疾病的发生或恶化。
另外，周围的人对病人的不理解、态度不好也会使病人产生沉重的心理压力，这类心理压力可以影响病人的治疗效果和康复，也可以使使病人的心理压力转化成躯体症状，使病情更加复杂化。
在中医来讲，人的心与神、情态与内脏、情绪与情态之间在生理、病理上是互相影响和互相作用的。在一定的条件下，心理因素能改变生理活动，利用情绪对内脏的功能、气机的影响，通过精神因素调动机体正气与疾病作斗争，从而达到扶正以祛邪的治疗目的。
因此，病人的康复，除治疗外，很大程度上取决于病人本身的心理调整，病人的精神状态、抗病能力也是决定治疗成败的关键。
重症肌无力家庭应急处理
◆ 轻者应避免过度劳累、受凉、感染、外伤和激怒等，不宜在烈日下过久，以防肌无力危象发生。
◆ 肌无力危象发作时，应卧床休息，保持镇静和安静，保持室内空气通畅和新鲜，及时清除鼻腔及口腔内分泌物，保持呼吸道通畅。
◆ 肌无力危象时，即刻肌注新斯的明1毫克，必要时可重复，症状改善后可改用口服。
◆ 胆碱能性危象时，停用一切抗胆碱脂酶药物，同时肌注或静脉注射阿托品0.5～2毫克，每日15～30分钟重复一次。
◆ 反拗性危象时，停用抗胆碱脂酶药物，使运动终板乙酰胆碱受体功能受体功能得到恢复，至少72小时后，再从小剂量开始使用抗胆碱脂酶药物。
◆ 如一时危象性质不明，可暂停抗胆碱脂酶药物，试用强的松口服。
◆ 禁止使用可影响神经——肌肉接头传递功能药物如麻醉剂、镇静止痛剂、肌肉松弛剂、抗心律失常药及某些抗生素等。
◆ 危象发作时，尽快送往医院抢救。
重症肌无力患者用药指南
比啶斯的明、新斯的明、美斯的明等抗胆碱酯梅药是本病最主要而有效的药物，能使肌力一过性改善。但该类药物毫无免疫抑制作用，因而只能治标而不能治本。只用于吞咽极度困难，四肢严重无力，生活不能自理的全身型重症肌无力患者。或用于肌无力性危象时，以免强维持生命。若为解决进食困难，通常在饭前半小时应用。剂量因人而异，尽量避免剂量过大，以防胆碱能危象的发生。 2.由于本病为自身免疫性疾病，因而抑制自身免疫反应是治疗本病的根本措施。除作胸腺切除或放疗外，肾上腺皮质激素（强的松、地塞米松、甲基强的松龙等）应用最为广泛，适用于各型重症肌无力，特别是胸腺切除前后更为适宜。对于有高血压、糖尿病、溃疡病，肾上腺皮质激素疗法不能应用者；肾上腺皮质激素疗法无效或疗效缓慢者；不能耐受，不愿作胸腺切除或切后无效者，则可考虑应用环磷山胺、硫唑嘌呤或环孢菌素等。 3.对难治性重症肌无力，危象频发者或是危象发作时，可考虑血浆交换疗法及大剂量丙种球蛋白，但医疗费用较高。 4.长期应用激素、免疫抑制剂，要注意药物副作用，采取相应措施和相关药物，如雷尼替丁、胃舒平、氯化钾等。 5.出现危象时要注意保持呼吸道通畅，不能维持通气时尽早气管切开，积极控制感染，选用有效抗生素，肾上腺皮质激素可继续应用，抗胆碱酯梅药则少用或不用，同时加强气管切开及鼻饲护理 [A] 常规用药 : 醋酸泼尼松 醋酸强的松 醋酸去氢可的松 [B] 可选用药 : 善胃得 雷尼替丁 夫喃硝胺 [C] 特选用药 : 甲基氢化泼尼松 甲基去氢氢化可的松 甲基泼尼松龙
重症肌无力用药注意：避免使用下列药物
● 庆大霉素，链霉素、布妥毒素、卡那霉素、新霉素、四环素、土霉素、杆菌肽、多粘霉素等。
● 非那根、安定、安热静、吗啡、乙醚、普鲁卡因、酰胺。
● 奎宁、奎尼丁、冬眠灵、奋乃静。
● 箭毒、琥珀酰胆碱、胸腺素、卡慢舒康宁克通（慎用）、免疫增强剂（慎用）
● 蟾酥及起中成药如六种丸、喉症丸、喉通灵珍珠粉（慎用）
● 不要随便给儿童重症肌无力患者服用市面出售的各种自称含有增强免疫作用的口服液。
合并感染可选的药物，感染尤其是合并肺部感染，可使重症肌无力病情加重或诱发危象出现。因此正确的使用抗生素很重要，①青霉素类如：青霉素、氨苄青霉素，舒氨新、阿莫西林等。②头孢类：如先锋霉素V、VI先锋铋、复达欣、舒普深，西力欣、罗代芬、新菌必妥新灭菌等，另外泰能效果很好。③红霉素，显然是老药但效果肯定，④环丙沙星，氧氟沙星，培氟沙星也可使用。
发热可选用下列退烧药口服复方阿司匹林（APC）或泰诺林，肌从注射可用复方安基比林，柴胡注射液，感冒一般服中药较妥当，如中成药维C银翘片，小儿速效感冒片等。
2009年3月10日星期二
痉挛性斜颈
痉挛性斜颈是指原发性颈部肌肉不随意收缩引起的头颈扭转和转动为表现的症侯群。以成人肌张力障碍局限性发作最为常见，称之为特发性颈肌张力障碍更确切。这种颈部肌肉不自主的异常运动尤其会在患者处于公众场合或紧张繁忙时加重，使患者的工作无法正常进行
痉挛性斜颈是一种以颈肌扭转或阵挛性倾斜为特征的锥体外系器质性疾患。临床表现为起病缓慢，头部不随意的向一侧旋转，颈部则向另一侧屈曲。可因情绪激动而加重，睡眠中完全消失。本病症以成年人多见，至今病因不明，现代西医学尚无特效疗法，药物和手术疗效均不确切。根据Nutt等的文献报道，痉挛性斜颈的患病率大约是9／10万。其发病率与性别和年龄相关，女性的发病率通常是男性的1.5-1.9倍。发病的高峰年龄为50-60岁，70％-90％的病人在40-70岁之间发病。
病情多变,从轻度或偶尔发作至难于治疗等不同程度.本病可持续终身,可导致限制性运动障碍及姿势畸形.病程通常进展缓慢,1-5年后呈停滞状态.约10%-20%病人发病后5年内可自发痊愈,通常为年轻发病病情较轻者.1/3病人有其他部位张力障碍的表现,如眼睑，面部，颌或手，不自主运动(如痉挛)在睡眠状态时可消失.在古医籍中，尚未发现应用针灸治疗本病症的类似记载。
针灸治疗痉挛性斜颈的现代报道，始于70年代，用针刺配合梅花针局部叩刺，治愈2例[1]。但有关主要临床资料，则基本上都见之于80年代之后，除少量个案治验之外[2]，均为多例观察。穴位刺激方法，则用针刺、电针及共鸣火花及感应电穴位刺激等。特别是后者，不仅观察的例数较多，而且效果也十分明显。鉴于本病临床上少见，针灸治疗又是近年的事，故其临床治疗规律，尚有待进一步探索。但又因本病中西医均缺乏良法，故特辟一节，予以介绍。
痉挛性斜颈-病因病理
1、病因
痉挛性斜颈
本病的病因尚不明确，患者可能有家族史，少数继发于脑炎、多发性硬化、一氧化碳中毒后，但大多无明显病因。对其致病原因，有中枢性及外周性两种推测。中枢性病因可能是额顶部皮质萎缩（Karte等，1981）、中脑被盖部损害（Foez）、或因由间质核到丘脑系统（Hassler）或基底节等处病变（Cassirer，Foester，Firnforsch）所引起。也有人认为与递质有关。5-羟色胺浓度降低可引起头颈部旋转，儿茶酚胺浓度降低则可引起头颈强直性偏斜等。Treckmann（1981）根据Jennetta理论，认为周围性病因可能是微血管对副神经的压迫，即副神经受血管长期压迫产生局部脱髓鞘变，使离心和向心纤维之间产生短路，致异常冲动积累而产生头部肌肉收缩，但目前未被公认。
2、病理机制
痉挛性斜颈的确切病理机制尚未明确，可能与以下几方面相关：
1）遗传因素：部分成人肌张力障碍局限型发作是由遗传决定的。
2）外伤：外伤一直被认为是痉挛性斜颈的病因，文献报道9%-16%的病人既往有头部或颈部外伤史，通常发生在发病之前的数周至数月。
3）前庭功能异常：有报道痉挛性斜颈病人的前庭－眼反射反应性增高或不对称，在用肉毒素治疗后不能纠正。前庭异常并非属于原发异常，其他类型的局限性肌张力障碍（如：书写痉挛，睑痉挛）也可与痉挛性斜颈伴发。耳聋、眩晕和共济失调不属于痉挛性斜颈的特征。同时，许多患者没有前庭反射异常，而有较长时间痉挛性斜颈，这也许前庭异常继发于痉挛性斜颈引起长期头部姿势异常。
4）其他：短时或长时间的颈部震动刺激发现，患者头位改变存在明显的差异，这是由于周围本体感觉刺激发生改变，使中枢性控制头颈代偿扭转调解功能受累，传入神经冲动的中枢整合功能发生障碍。
痉挛性斜颈-临床表现
痉挛性斜颈
1．痉挛性斜颈的程度可分轻、中、重三度。轻型者肌痉挛的范围较小，仅有单侧发作，无肌痛；中型者双侧发作，有轻度肌痛；重型者不仅双侧颈肌受到连累，并有向邻近肌群，如肩部、颜面、胸肌及背部长肌群蔓延的趋势，且有严重肌痛。
2．痉挛性斜颈的临床表现可以分成四种型别。
（1）旋转型：头绕身体纵轴向一侧做痉挛性或阵挛性旋转。根据头与纵轴有无倾斜，可以分为三种亚型：水平旋转、后仰旋转和前屈旋转。旋转型是本病最常见的一种型别，其中以后仰型略为多见，水平型次之，前屈型较少。此外根据肌肉收缩的情况，又可分为痉挛和阵挛两种。前者患者头部持久强直地旋向一侧；后者则呈频频来回旋动。
（2）后仰型：患者头部痉挛性或阵挛性后仰，面部朝天。
（3）前屈型：患者头部向胸前做痉挛性或阵挛性前屈。
（4）侧挛型：患者头部偏离纵轴向左或右侧转，重症患者的耳、颞部可与肩膀逼近或贴紧，并常伴同侧肩膀上抬现象。
痉挛性斜颈-疾病鉴别
痉挛性斜颈
根据病人发作情况较易确诊，但应与以下疾病鉴别。
1．癔病性斜颈有致病的精神因素，发作突然，头部及颈部活动变化多端，无一定规律，经暗示后，症状可随情绪稳定而缓解。
2．继发性神经性斜颈颈椎肿瘤、损伤、骨关节炎、颈椎结核等可导致本病。颈椎间盘突出、枕大神经炎等，因颈部神经及肌肉受刺激，导致强直性斜颈。一侧半规管受刺激引起的迷路性斜颈、先天性眼肌平衡障碍引起的眼性斜颈、先天性颈椎畸形引起的骨性斜颈、先天性胸锁乳突肌挛缩及小脑第四脑室肿瘤早期所引起的斜颈等，均无阵挛作为鉴别，需进一步检查发病原因。
痉挛性斜颈-疾病治疗
痉挛性斜颈--治疗
1、药物治疗包括多巴胺类药、多巴胺受体促效剂、多巴胺受体阻滞剂、短时多巴胺排除剂、抗胆碱能制剂、GABA能药等。用腊肠菌毒素注射痉挛受累肌肉，有一定疗效，当不能根治。
2、手术治疗
（1）颈神经前根、副神经根切断术：又称Foester-Dandy手术。在显微镜下切断上侧颈1-3神经前根，并在椎动脉平面切断副神经根。术后效果不满意者，可进一步在颈部切除病侧副神经支。据报告，70%左右的患者术后有改善，但1/3患者丧失头的自主旋转能力；1/3的患者有咽下困难。
（2）立体定向手术：肌痉挛范围超过颈段，或应用其他疗法效果不显著者，可使用此手术破坏丘脑腹外侧核的内侧。Hassler等对水平旋转型做中断ForelH丘脑束手术；对旋转或倾斜型则破坏其丘脑腹前核（VA）及其苍白球和黑质-丘脑传入纤维，疗效可达36%-73%。但手术可导致偏瘫、失语、共济失调等并发症，目前已较少应用。
（3）选择型颈肌及神经切断术：(1981年)提出，不同类型痉挛性斜颈的头部姿势是各相关肌肉收缩构成的，而不是颈部全部肌肉参与的结果。手术治疗只需针对这些主要肌肉，没有必要切断双侧颈神经根和副神经根，以避免不必要的并发症。并提出，对旋转型斜颈可仅切除同侧的头夹肌和对侧的副神经；对后仰型斜颈，用手术切除左右部分斜方肌、头夹肌、头及颈半棘肌；对前屈型斜颈，可切断双侧副神经；对侧弯型斜颈，则做头弯向侧的头夹肌、肩胛提肌，个别病人如有同侧胸锁乳突肌的痉挛，也可加做副神经切断术。
痉挛性斜颈
（4）选择型周围神经切断术：此法主要切断颈神经根后支，切断的范围依据痉挛肌群多寡选择。其理由是所有颈后肌群全由颈1-7的神经后支支配。如果病情需要，可以一直切到颈7。该手术方法对旋转型斜颈有一定疗效。
（5）副神经根显微血管减压术：打开枕大孔及上颈段椎管。在手术显微镜下观察双侧副神经根周围有无血管对其压迫，通常压迫神经的血管是椎动脉、小脑后下动脉或脊髓后动脉，确认后切断该处齿状韧带，在神经与压迫血管之间垫入Tefleon绵，使之隔开。手术近期有一定效果，长期疗效尚待观察。
目前，根据患者临床表现及电生理检查来确定痉挛形式及受累肌群，个性化制定手术方案，在受到小儿脑瘫手术启发后，通过改良FD手术方式，取得明显效果，通过22例手术治疗，显效率为86％。
3、电针
(一)取穴
主穴：天容、容后、天窗、臂臑。
配穴：阳白、合谷。
容后穴位置：下颌角后方，耳垂后凹陷直下1.5寸处。
(二)治法
每次取颈肌痉挛较突出之同侧颈部主穴一个和双侧臂臑穴，另酌取配穴一个(同侧)。颈部主穴和配穴，针刺入得气后，略作提插捻转，接通电针仪。其中，颈部穴接负极，配穴接正极。具体要求如下：天容穴，直刺5～8分，电针时头向针刺侧转动并有同侧耸肩运动；容后：直刺0.5-1寸，电针时头向针侧转动；天窗：直刺5分或向上斜刺1寸，电针时针侧有仰头及耸肩动作。臂臑穴，向内下方斜刺1.5寸，待有酸胀等得气感后，作捻转结合小提插运针1分钟，留针，不接电针。通电或留针时间为20-30分钟。每日或隔日1次。15次为一疗程，未愈者停针3-5天后继续下一疗程。
(三)疗效评价
以上法共治8例，结果均获痊愈。其中4例，经7-9年随访，都未复发。
穴位电疗
穴位电疗
(一)取穴
主穴：风池、肩井、扶突。
配穴：百会、合谷、安眠。
(二)治法
主要采用共鸣火花和感应电进行穴位刺激。主穴据痉挛性斜颈的不同症型而选取：水平旋转取全部3个穴；后屈型取扶突，前屈型取风池和肩井。先以感应电刺激。系采用普通电疗机的感应部分，输出为0-18V交流电。其中1挡为3V，2挡5V，3挡9V，4挡15V，5挡18V；频率为60-80赫兹，为不规则针形波。感应电治疗时，将两个手柄同时置于两个穴位上，用断续电进行治疗。刺激方法如下：水平旋转型痉挛性斜颈患者，先置于双风池穴，断续通电3分钟；向下滑至肩井穴，断续通电3分钟；然后，再放置于双扶突穴，断续通电1-2分钟，并指导患者作头部运动，再在该穴通电2分钟。后屈型患者，将两手柄同时置于扶突穴，断续通电5分钟，指导患者作头部运动，然后再按上法重复1次。前屈型患者，先将两手柄置于双风池穴，断续通电3分钟，向下滑动至双肩井穴，通电3分钟。断电后，指导病人作头部运动，之后再按上法重复1次。感应电穴位刺激，开始时先调到3V，然后逐渐加大，直至肌肉出现明显收缩而患者又能耐受为止。
然后用共鸣火花进行治疗。以叉状电极或小圆电极接触穴位上。主要的刺激穴位为风池穴和配穴。其剂量为成年人中等量，老人或儿童弱刺激。每穴刺激3分钟。上述穴位除风池选用双穴外，安眠、合谷均用单穴(对侧或同侧)，如患者失眠，则改双安眠穴。
感应电和共鸣火花穴位刺激，每日1次，15-20次为一疗程。疗程间隔3-5日。
(三)疗效评价
疗效判别标准：痊愈：头颈部异常运动消失，颈部可做任何方向自主运动，局部肌肉硬化恢复正常；显效：头颈部异常运动消失或基本消失，在过度疲劳或紧张时偶发；有效：头颈部异常运动数减少，幅度减小。以上法治疗42例，按上述标准评定：痊愈40例(95.2％)，显效1例(2.4％)，有效1例(2.4％)，总有效率达100％[3]。
痉挛性斜颈-疾病预防
阿米替林
本病由于病因不明，故无有效的预防措施。临床上最主要的是积极地进行治疗。
理疗和按摩有时能暂时缓解痉挛，例如在头旋转的同时对同侧下颌施加可感觉到的轻度压力（感觉的生物反馈技术）。
虽然药物对抑制张力障碍性运动有效，有效率为25%-33%，但其缓解疼痛方面作用更佳。抗胆碱能药物（如苯海索，苄托品）及苯并氮窧类有效。肌肉松弛剂（如氯苯氨丁酸）及环类抗抑郁药（如阿米替林）较少使用。上述药物应从小剂量开始,逐渐增加到有效，安全的水平，要注意其副作用，老年人尤其应小心。
痉挛性斜颈是一种以颈肌扭转或阵挛性倾斜为特征的锥体外系器质性疾患。临床表现为起病缓慢，头部不随意的向一侧旋转，颈部则向另一侧屈曲。可因情绪激动而加重，睡眠中完全消失。本病症以成年人多见，至今病因不明，现代西医学尚无特效疗法，药物和手术疗效均不确切。根据Nutt等的文献报道，痉挛性斜颈的患病率大约是9／10万。其发病率与性别和年龄相关，女性的发病率通常是男性的1.5-1.9倍。发病的高峰年龄为50-60岁，70％-90％的病人在40-70岁之间发病。
病情多变,从轻度或偶尔发作至难于治疗等不同程度.本病可持续终身,可导致限制性运动障碍及姿势畸形.病程通常进展缓慢,1-5年后呈停滞状态.约10%-20%病人发病后5年内可自发痊愈,通常为年轻发病病情较轻者.1/3病人有其他部位张力障碍的表现,如眼睑，面部，颌或手，不自主运动(如痉挛)在睡眠状态时可消失.在古医籍中，尚未发现应用针灸治疗本病症的类似记载。
针灸治疗痉挛性斜颈的现代报道，始于70年代，用针刺配合梅花针局部叩刺，治愈2例[1]。但有关主要临床资料，则基本上都见之于80年代之后，除少量个案治验之外[2]，均为多例观察。穴位刺激方法，则用针刺、电针及共鸣火花及感应电穴位刺激等。特别是后者，不仅观察的例数较多，而且效果也十分明显。鉴于本病临床上少见，针灸治疗又是近年的事，故其临床治疗规律，尚有待进一步探索。但又因本病中西医均缺乏良法，故特辟一节，予以介绍。
痉挛性斜颈-病因病理
1、病因
痉挛性斜颈
本病的病因尚不明确，患者可能有家族史，少数继发于脑炎、多发性硬化、一氧化碳中毒后，但大多无明显病因。对其致病原因，有中枢性及外周性两种推测。中枢性病因可能是额顶部皮质萎缩（Karte等，1981）、中脑被盖部损害（Foez）、或因由间质核到丘脑系统（Hassler）或基底节等处病变（Cassirer，Foester，Firnforsch）所引起。也有人认为与递质有关。5-羟色胺浓度降低可引起头颈部旋转，儿茶酚胺浓度降低则可引起头颈强直性偏斜等。Treckmann（1981）根据Jennetta理论，认为周围性病因可能是微血管对副神经的压迫，即副神经受血管长期压迫产生局部脱髓鞘变，使离心和向心纤维之间产生短路，致异常冲动积累而产生头部肌肉收缩，但目前未被公认。
2、病理机制
痉挛性斜颈的确切病理机制尚未明确，可能与以下几方面相关：
1）遗传因素：部分成人肌张力障碍局限型发作是由遗传决定的。
2）外伤：外伤一直被认为是痉挛性斜颈的病因，文献报道9%-16%的病人既往有头部或颈部外伤史，通常发生在发病之前的数周至数月。
3）前庭功能异常：有报道痉挛性斜颈病人的前庭－眼反射反应性增高或不对称，在用肉毒素治疗后不能纠正。前庭异常并非属于原发异常，其他类型的局限性肌张力障碍（如：书写痉挛，睑痉挛）也可与痉挛性斜颈伴发。耳聋、眩晕和共济失调不属于痉挛性斜颈的特征。同时，许多患者没有前庭反射异常，而有较长时间痉挛性斜颈，这也许前庭异常继发于痉挛性斜颈引起长期头部姿势异常。
4）其他：短时或长时间的颈部震动刺激发现，患者头位改变存在明显的差异，这是由于周围本体感觉刺激发生改变，使中枢性控制头颈代偿扭转调解功能受累，传入神经冲动的中枢整合功能发生障碍。
痉挛性斜颈-临床表现
痉挛性斜颈
1．痉挛性斜颈的程度可分轻、中、重三度。轻型者肌痉挛的范围较小，仅有单侧发作，无肌痛；中型者双侧发作，有轻度肌痛；重型者不仅双侧颈肌受到连累，并有向邻近肌群，如肩部、颜面、胸肌及背部长肌群蔓延的趋势，且有严重肌痛。
2．痉挛性斜颈的临床表现可以分成四种型别。
（1）旋转型：头绕身体纵轴向一侧做痉挛性或阵挛性旋转。根据头与纵轴有无倾斜，可以分为三种亚型：水平旋转、后仰旋转和前屈旋转。旋转型是本病最常见的一种型别，其中以后仰型略为多见，水平型次之，前屈型较少。此外根据肌肉收缩的情况，又可分为痉挛和阵挛两种。前者患者头部持久强直地旋向一侧；后者则呈频频来回旋动。
（2）后仰型：患者头部痉挛性或阵挛性后仰，面部朝天。
（3）前屈型：患者头部向胸前做痉挛性或阵挛性前屈。
（4）侧挛型：患者头部偏离纵轴向左或右侧转，重症患者的耳、颞部可与肩膀逼近或贴紧，并常伴同侧肩膀上抬现象。
痉挛性斜颈-疾病鉴别
痉挛性斜颈
根据病人发作情况较易确诊，但应与以下疾病鉴别。
1．癔病性斜颈有致病的精神因素，发作突然，头部及颈部活动变化多端，无一定规律，经暗示后，症状可随情绪稳定而缓解。
2．继发性神经性斜颈颈椎肿瘤、损伤、骨关节炎、颈椎结核等可导致本病。颈椎间盘突出、枕大神经炎等，因颈部神经及肌肉受刺激，导致强直性斜颈。一侧半规管受刺激引起的迷路性斜颈、先天性眼肌平衡障碍引起的眼性斜颈、先天性颈椎畸形引起的骨性斜颈、先天性胸锁乳突肌挛缩及小脑第四脑室肿瘤早期所引起的斜颈等，均无阵挛作为鉴别，需进一步检查发病原因。
痉挛性斜颈-疾病治疗
痉挛性斜颈--治疗
1、药物治疗包括多巴胺类药、多巴胺受体促效剂、多巴胺受体阻滞剂、短时多巴胺排除剂、抗胆碱能制剂、GABA能药等。用腊肠菌毒素注射痉挛受累肌肉，有一定疗效，当不能根治。
2、手术治疗
（1）颈神经前根、副神经根切断术：又称Foester-Dandy手术。在显微镜下切断上侧颈1-3神经前根，并在椎动脉平面切断副神经根。术后效果不满意者，可进一步在颈部切除病侧副神经支。据报告，70%左右的患者术后有改善，但1/3患者丧失头的自主旋转能力；1/3的患者有咽下困难。
（2）立体定向手术：肌痉挛范围超过颈段，或应用其他疗法效果不显著者，可使用此手术破坏丘脑腹外侧核的内侧。Hassler等对水平旋转型做中断ForelH丘脑束手术；对旋转或倾斜型则破坏其丘脑腹前核（VA）及其苍白球和黑质-丘脑传入纤维，疗效可达36%-73%。但手术可导致偏瘫、失语、共济失调等并发症，目前已较少应用。
（3）选择型颈肌及神经切断术：(1981年)提出，不同类型痉挛性斜颈的头部姿势是各相关肌肉收缩构成的，而不是颈部全部肌肉参与的结果。手术治疗只需针对这些主要肌肉，没有必要切断双侧颈神经根和副神经根，以避免不必要的并发症。并提出，对旋转型斜颈可仅切除同侧的头夹肌和对侧的副神经；对后仰型斜颈，用手术切除左右部分斜方肌、头夹肌、头及颈半棘肌；对前屈型斜颈，可切断双侧副神经；对侧弯型斜颈，则做头弯向侧的头夹肌、肩胛提肌，个别病人如有同侧胸锁乳突肌的痉挛，也可加做副神经切断术。
痉挛性斜颈
（4）选择型周围神经切断术：此法主要切断颈神经根后支，切断的范围依据痉挛肌群多寡选择。其理由是所有颈后肌群全由颈1-7的神经后支支配。如果病情需要，可以一直切到颈7。该手术方法对旋转型斜颈有一定疗效。
（5）副神经根显微血管减压术：打开枕大孔及上颈段椎管。在手术显微镜下观察双侧副神经根周围有无血管对其压迫，通常压迫神经的血管是椎动脉、小脑后下动脉或脊髓后动脉，确认后切断该处齿状韧带，在神经与压迫血管之间垫入Tefleon绵，使之隔开。手术近期有一定效果，长期疗效尚待观察。
目前，根据患者临床表现及电生理检查来确定痉挛形式及受累肌群，个性化制定手术方案，在受到小儿脑瘫手术启发后，通过改良FD手术方式，取得明显效果，通过22例手术治疗，显效率为86％。
3、电针
(一)取穴
主穴：天容、容后、天窗、臂臑。
配穴：阳白、合谷。
容后穴位置：下颌角后方，耳垂后凹陷直下1.5寸处。
(二)治法
每次取颈肌痉挛较突出之同侧颈部主穴一个和双侧臂臑穴，另酌取配穴一个(同侧)。颈部主穴和配穴，针刺入得气后，略作提插捻转，接通电针仪。其中，颈部穴接负极，配穴接正极。具体要求如下：天容穴，直刺5～8分，电针时头向针刺侧转动并有同侧耸肩运动；容后：直刺0.5-1寸，电针时头向针侧转动；天窗：直刺5分或向上斜刺1寸，电针时针侧有仰头及耸肩动作。臂臑穴，向内下方斜刺1.5寸，待有酸胀等得气感后，作捻转结合小提插运针1分钟，留针，不接电针。通电或留针时间为20-30分钟。每日或隔日1次。15次为一疗程，未愈者停针3-5天后继续下一疗程。
(三)疗效评价
以上法共治8例，结果均获痊愈。其中4例，经7-9年随访，都未复发。
穴位电疗
穴位电疗
(一)取穴
主穴：风池、肩井、扶突。
配穴：百会、合谷、安眠。
(二)治法
主要采用共鸣火花和感应电进行穴位刺激。主穴据痉挛性斜颈的不同症型而选取：水平旋转取全部3个穴；后屈型取扶突，前屈型取风池和肩井。先以感应电刺激。系采用普通电疗机的感应部分，输出为0-18V交流电。其中1挡为3V，2挡5V，3挡9V，4挡15V，5挡18V；频率为60-80赫兹，为不规则针形波。感应电治疗时，将两个手柄同时置于两个穴位上，用断续电进行治疗。刺激方法如下：水平旋转型痉挛性斜颈患者，先置于双风池穴，断续通电3分钟；向下滑至肩井穴，断续通电3分钟；然后，再放置于双扶突穴，断续通电1-2分钟，并指导患者作头部运动，再在该穴通电2分钟。后屈型患者，将两手柄同时置于扶突穴，断续通电5分钟，指导患者作头部运动，然后再按上法重复1次。前屈型患者，先将两手柄置于双风池穴，断续通电3分钟，向下滑动至双肩井穴，通电3分钟。断电后，指导病人作头部运动，之后再按上法重复1次。感应电穴位刺激，开始时先调到3V，然后逐渐加大，直至肌肉出现明显收缩而患者又能耐受为止。
然后用共鸣火花进行治疗。以叉状电极或小圆电极接触穴位上。主要的刺激穴位为风池穴和配穴。其剂量为成年人中等量，老人或儿童弱刺激。每穴刺激3分钟。上述穴位除风池选用双穴外，安眠、合谷均用单穴(对侧或同侧)，如患者失眠，则改双安眠穴。
感应电和共鸣火花穴位刺激，每日1次，15-20次为一疗程。疗程间隔3-5日。
(三)疗效评价
疗效判别标准：痊愈：头颈部异常运动消失，颈部可做任何方向自主运动，局部肌肉硬化恢复正常；显效：头颈部异常运动消失或基本消失，在过度疲劳或紧张时偶发；有效：头颈部异常运动数减少，幅度减小。以上法治疗42例，按上述标准评定：痊愈40例(95.2％)，显效1例(2.4％)，有效1例(2.4％)，总有效率达100％[3]。
痉挛性斜颈-疾病预防
阿米替林
本病由于病因不明，故无有效的预防措施。临床上最主要的是积极地进行治疗。
理疗和按摩有时能暂时缓解痉挛，例如在头旋转的同时对同侧下颌施加可感觉到的轻度压力（感觉的生物反馈技术）。
虽然药物对抑制张力障碍性运动有效，有效率为25%-33%，但其缓解疼痛方面作用更佳。抗胆碱能药物（如苯海索，苄托品）及苯并氮窧类有效。肌肉松弛剂（如氯苯氨丁酸）及环类抗抑郁药（如阿米替林）较少使用。上述药物应从小剂量开始,逐渐增加到有效，安全的水平，要注意其副作用，老年人尤其应小心。
2009年3月9日星期一
抽动秽语综合征
抽动秽语综合征（TouretteSyndrome，TS）是指以不自主的突然的多发性抽动以及在抽动的同时伴有暴发性发声和秽语为主要表现的抽动障碍。男性多见，男女之比为3:1，90%以上于2~12岁之间起病。抽动秽语综合症是在儿童期起病的一种神经精神障碍，其发病原因目前尚不十分明了，患者往往存在多种共病情况，如注意多动缺陷障碍(ADHD)、强迫障碍（OCD）、行为问题等。儿童自我意识是与人交往过程中逐步形成的对自身的认识和调节能力，包括认识、情绪、意志三种具体表现形式。
抽动秽语综合征-临床表现
抽动秽语综合征
主要表现:抽动秽语综合征的特征是不自主的、突发的、快速重复的肌肉抽动，在抽动的同时常伴有暴发性的、不自主的发声和秽语。抽动症状先从面、颈部开始，逐渐向下蔓延。抽动的部位和形式多种多样，比如眨眼、斜视、撅嘴、摇头、耸肩、缩颈、伸臂、甩臂、挺胸、弯腰、旋转躯体等。发声性抽动则表现为喉鸣音、吼叫声，可逐渐转变为刻板式咒骂、陈述污秽词语等。有些患儿在不自主抽动后逐渐产生语言运动障碍，部分病儿还可产生模仿语言、模仿动作、模仿表情等行为。患儿不自主喉鸣出现较晚,仅20%在早期出现，60%在起病后的6~7年出现。患儿的病情常有波动性，时轻时重，有时可自行缓解一段时间。抽动部位、频度及强度均可发生变化，患儿在紧张、焦虑、疲劳、睡眠不足时可加重,精神放松时减轻,睡眠后可消失。患儿智力一般正常,部分小儿可伴有注意力不集中、学习困难、情绪障碍等心理问题。
1、起病于21岁之前，大多数在2-15岁之间。
2、主要表现为多种抽动动作和一种或多种不自主发声，两者出现于病程某些时候，但不一定同时存在。
3、抽动症状一天反复出现多次，几乎天天如此，但在数周或数月内症状程度有变化，并能受意志克制数分钟至数小时，病程至少持续1年，且在1年之中症状缓解不超过2个月以上。
4、不自主抽动或发声，不能用其他症状来解释。
由面肌、眼肌、颈肌或上肢肌迅速的、反复不规则的抽动起病。其后症状加重，出现肢体或躯干短暂的、暴发性的不自主运动。常于肌内抽搐开始后2～4年内，发出各种怪声，如喉鸣声，咳嗽声，发哼声，猫，狗怒吼声或吹口哨声等。症状呈波动性，抽搐的形式亦时时变动。60％患者有秽亵言语。亦有模仿言语、模仿行为、重复言语或秽亵行为。抽动于注意分散时减轻，入睡时消失，精神紧张时加重。无意识障碍，亦不发生癫痫样痉挛。
抽动秽语综合征-发病机制
引发该病的相关基因图
可能是常染色体显性遗传伴外显率表现度变异的疾病；Cornings等认为是多基因遗传病患者有50%的机会将遗传因子传递给他(她)的后代遗传素质在子代中不一定完全表现抽动秽语综合征病症患者可只表露轻微抽动及强迫行为(obsessivecompulsivebehavior，OCB)，也可能只将基因遗传给子代而不显示临床症状
抽动秽语综合征的发病机制尚不清楚，基因缺陷可导致神经解剖异常及神经生化功能紊乱多数学者推测本病与基底核前额叶、边缘系统等部位神经元功能紊乱有关，其发病可能是遗传因素、神经生化代谢及环境因素在发育过程中相互作用的结果。
1、遗传因素很多研究认为遗传因素在该病发生中起重要作用。本病有明显的家族倾向65%～90%的抽动秽语综合征病例是家族性的，单卵孪生抽动秽语综合征的发病率(53%～56%)明显高于双卵孪生(8%)。
对抽动秽语综合征的遗传方式存在着很大争议现多认为是一种常染色体显性遗传伴不完全外显率的疾患，且外显率存在性别差异男性外显率高(0.5～0.9)，女性外显率低(0.2～0.8)。抽动秽语综合征患者出现强迫性症状或行为障碍较为常见其家族中精神病病史也较多见遗传学研究认为抽动秽语综合征与强迫症在遗传学上存在相关可能为同一基因异常的不同表现。抽动秽语综合征患者存有基因缺陷但到目前为止对抽动秽语综合征患者基因的定位研究，尚未得出肯定的结论1998年Simonic对一个南非Afrikaner人群中的抽动秽语综合征患者和非抽动秽语综合征患者的对照研究发现，生于南非的欧洲人的抽动秽语综合征连锁基因，可能位于2p11、8q22及11q23～24
2、中枢神经系统的器质性损伤抽动秽语综合征患者大脑的影像学改变主要在基底核。难产、窒息早产抽搐及头部外伤等造成的儿童器质性脑损伤，可能是导致抽动秽语综合征发病的危险因素约50%的抽动秽语综合征患者有肌张力改变或精细运动缺损等轻微的神经系统体征脑电图可见非特异性的异常改变，这些均支持本病可能为器质性疾病。
抽动秽语综合征
3、中枢神经递质系统异常
(1)多巴胺活动过度或多巴胺受体超敏：因多数抽动秽语综合征患者的运动和发声抽动，对选择性中枢多巴胺D2受体拮抗药氟哌啶醇等治疗有较好的疗效，因而多数学者认为抽动秽语综合征的发生机制与大脑基底核及边缘系统的皮质多巴胺活动过度或是突触后多巴胺能受体超敏以及多巴胺更新率降低而致功能过盛有关
(2)性激素及兴奋性氨基酸的作用：最近的研究认为基底神经节和边缘系统等具有基本生殖功能的脑区发育异常，可能与抽动秽语综合征有关。这些特殊脑区的发育异常均在性激素的控制之下抽动秽语综合征患者的抽动如触摸摩擦吸吮嗅、骨盆挺伸与秽亵行为，可能是生殖行为的不恰当表现而秽语及爆发性喉音如犬声喘气声这些含性内容的声音，则可能也是生殖行为的不恰当表现
(3)去甲肾上腺素(NE)功能失调假说：小剂量可乐定可使抽动秽语综合征患者的症状减轻故认为本症的病理机制与NE能系统受累有关，小剂量可乐定具有刺激突触前α2受体作用，从而反馈抑制中枢蓝斑区NE的合成释放，使抽动症状减轻。
4、精神因素本病可能与社会心理因素有关精神创伤、生活事件(如不良的家庭环境、不正确的教育方法、亲子不融洽)、精神过度紧张、应激或情绪波动可诱发或加重抽动症状抽动可能是愿望被压抑和反抗心理的表现
5、感染及免疫因素昏睡性脑炎伴动眼危象和疱疹脑炎的患者可有抽动秽语综合征的临床表现，这些患者的病理解剖和影像学检查发现颞叶、基底核丘脑中脑盖部及中脑水管周围有病变，提示基底核或边缘系统的病毒感染可能与抽动秽语综合征的发生有关。链球菌感染后自体免疫过程可能与儿童抽动及强迫症状有关；研究也发现(Muller等，2001)，成人抽动秽语综合征患者链球菌M12、M19抗体滴度升高。
主要病理变化：有关抽动秽语综合征患者的神经病理报道甚少Balthasar(1957)在1例抽动秽语综合征的尸检中发现纹状体富含多巴胺的细胞群中有一种异常类型的细胞这种改变可能是抽动秽语综合征的病理学基础。
Haber对1例抽动秽语综合征患者尸检脑标本的免疫组织化学研究发现苍白球外侧段背部和苍白球腹侧dynorphin阳性绒毛纤维完全缺乏或明显减少，提示从纹状体纤维投射至苍白球中的神经纤维存在异常。
抽动秽语综合征-症状诊断
抽动秽语综合征
临床表现：1、本病有家族遗传倾向，发病年龄2～18岁多在4～12岁起病至青春期后逐渐减少。症状呈波动性，数周或数月内可有变化病程较长为慢性病程，至少持续1年多发性抽动是早期主要症状，一般首发于面部，逐渐向上肢躯干或下肢发展表现眼肌、面肌、颈肌或上肢肌反复迅速的不规则抽动(运动痉挛)如眨眼、撅嘴、皱眉抽动鼻子、扮鬼脸、甩头点头、颈部伸展和耸肩等症状加重出现肢体及躯干暴发性不自主运动，如上肢投掷运动转圈、踢腿顿足、躯干弯曲和扭转动作等，抽动频繁每天可达10余次甚至数百次，情绪激动精神紧张时加重精神松弛时减轻睡眠时消失。
2、发声痉挛是本病另一特征，30%～40%的患儿因喉部肌肉抽搐发出重复暴发性无意义的单调异常喉音，如犬吠声、吼叫声嘿嘿声咂舌声及喉鸣声等，以及“喀哒”、“吱”“嘎”等声响有的患儿无意识刻板地发出咒骂，说粗俗淫秽语言(秽语症)，模仿他人语言和动作(模仿语言、模仿动作)和经常重复词或短语(重复语言)。
3、约85%的患儿出现轻中度行为紊乱，轻者表现不安、躁动、易激惹约半数患儿伴注意力缺乏多动症(attentiondeficithyperactivitydisorder)，注意力不集中、学习差多动心烦意乱和坐立不安。有的患者有反复洗手和检查门锁等强迫行为，以及指甲严重咬伤拽头发、挖鼻孔咬嘴唇或舌等自残行为，可发生感觉性痉挛，如压力感痒感热感和冷感，秽亵行为，过度挑衅和暴力行为等
4、患儿智力一般不受影响有时学习能力下降阅读书写及作文困难，甚至不能完成正常学业，学习与ADHD有关。患者有一定的控制力可遏制不自主抽动数分钟或更长时间。检查通常不能发现其他异常体征病程有缓解复发并发症：常见的伴随症状有：情绪障碍、强迫症注意缺陷、多动学习困难违纪行为猥秽和攻击行为、社会适应困难等。有的患者有行为紊乱、怪异如强迫性行为或思维表现出难以自控的触摸物体或他人，无目的的用手划圈、咬舌、咬手指、毁容撞墙摔臂等自伤行为等
抽动秽语综合征
诊断：抽动秽语综合征为一种复杂的神经精神障碍，诊断主要根据病史和临床症状。
1、《国际疾病和分类》第10版(ICD-10)标准诊断要点如下：
(1)起病多在21岁以前以2~15岁最多见。
(2)病程中存在着多种运动抽动与一种或多种发声抽动，但未必同时存在(3)抽动具有突然快速、短暂重复不自主无目的、复发等特点，影响多组肌肉
(4)抽动可受意志控制短时间(数分钟至数小时)，在应激下加剧，睡眠时消失。
(5)抽动症状一天发作多次，几乎天天如此，或间歇发作病程超过1年在同一年之中症状缓解不超过2个月
(6)排除风湿性舞蹈病、Huntington舞蹈症肝豆状核变性肌阵挛手足徐动症及其他锥体外系统疾病等
2、修订的中国精神疾病分类方案及诊断标准(CCMD-2-R)1994年中国泉州会议通过，内容如下：
(1)病于21岁以前大多数在2～15岁
(2)主要表现为多种抽动动作和一种或多种不自主发声两者出现于病程某些时候但不一定同时存在
(3)抽动症状一天反复出现多次，几乎天天如此，但在数周或数月内症状的强度有变化，并能受意志克制数分钟至数小时病程至少持续1年且在同一年之间症状缓解不超过2个月以上。
(4)不自主抽动和发声，不能用其他疾病来解释
鉴别诊断：注意与儿童期可能出现运动障碍和抽动的疾病鉴别①习惯性痉挛：见于5～10岁男孩为不良习惯、精神因素或模仿他人行为，多动较局限和时间短，可自行消失无言语障碍及智力减退；②小舞蹈病：近期若无风湿热、关节炎病史，以及心脏受累证据较难鉴别，小舞蹈病一般无发声痉挛，为自限性疾病常在3～6个月消失抗风湿治疗有效；③Wilson病：根据肝脏受累、角膜K-F环、血清铜和铜蓝蛋白异常等；④摆动头综合征(bobble-headsyndrome)：进行性脑积水患儿出现快速节律性头部摆动。
抽动秽语综合征尚需与Huntington舞蹈病、手足徐动症肌阵挛等疾病鉴别。
抽动秽语综合征-检查治疗
抽动秽语综合征
实验室检查：
|1、血脑脊液常规化验多正常。
2、血生化检查一般正常，有时发现5-HT水平降低。
其它辅助检查：1.50%～60%的患者可有轻度脑电图异常，但无特异性主要为慢波或棘波增加动态脑电图(AEEG)异常率可达50%。
3、心电图多正常。
4、颅脑CT多正常头颅MRI检查可能发现两侧基底核体积不对称，双侧尾状核、豆状核的平均体积较正常对照组小伴有注意缺损的抽动秽语综合征患者左苍白球明显小于右侧
5、头颅SPECT检查可见颞叶额叶及基底核局限性血流灌注减低区。Grunwald等的研究发现抽动发作期间病灶部位局部血流灌注减少，发作期则增多此与癫痫患者的SPECT图像特点相似是否与癫痫有相同的病理基础，有待进一步研究
治疗：一般症状较轻的患者可无须治疗对已经确诊者则应早期采用药物疗法治疗原则为；开始治疗可以用小剂量缓慢增加药量减轻副作用尤其在应用神经阻滞药或可乐定时更重要治疗要有一定疗程适宜的剂量，不宜过早更换药物。当使用单一药物仅部分症状改善或抽动秽语综合征有复杂的伴随症状时可考虑联合用药。然而，多种用药并不是最佳手段应持慎重态度。关于维持治疗问题由于药物治疗是对症性的故应进行一定时期的维持治疗维持治疗时间要根据每个患者的具体情况而定，对于较轻的患者维持治疗需6～12个月对于重症患者应维持治疗1～2年或更长时间。维持治疗量一般为治疗量的1/2～2/3
抽动秽语综合征
1、药物治疗
(1)氟哌啶醇(haloperidol)：为选择性中枢多巴胺受体阻滞药1961年Seignot报道用氟哌啶醇治疗抽动获得成功，其后有不少报道证实此药确有疗效现已广泛用于抽动秽语综合征，为首选药物疗效可达60%～90%主要对运动和发声抽动有效，可使许多抽动秽语综合征患者恢复常态，但对抽动秽语综合征的一些伴随症状效果不明显。开始时，氟哌啶醇每次口服0.25～0.5mg2～3次/d，或0.5mg/d睡前一次服用，逐渐加量一般每隔3～5天增加1次，有效量往往达5～30mg/d，一般2～10mg/d通常剂量儿童为1.5～14mg/d[0.25～0.5mg/(kg·d)，成人16mg/d[0.5mg/(kg·d)，可1次或分次口服。症状控制后剂量应逐渐减少至每天维持量在10mg以下
约半数患者不能耐受其不良反应，如情绪恶劣、嗜睡、锥体外系症状、认知迟钝而影响学习心脏传导阻滞等动作徐缓及静坐不能是氟哌啶醇治疗最主要的不良反应。应同时并用苯海索以减少锥体外系反应。部分患者在开始用药或加药过程中会出现动眼危象即双眼强直性上视，用东莨菪碱(海俄辛)肌注可缓解氟哌啶醇最低有效浓度为2.0ng/ml血药水平超过6.0ng/ml可出现不良反应。
(2)匹莫齐特(哌咪清)：疗效与氟哌啶醇相似，但无镇静作用，易被患者接受现作为二线药物已得到广泛的应用。药物作用时间长单次口服时间为24h，故日服1次即可。开始量为0.5～1mg/d最好晨服；以后每周可小量增加直至抽动症状被控制。一般儿童2～6mg/d，最大用量0.2mg/(kg·d)，成人4～12mg/d，维持量为3～6mg哌咪清引起心脏传导阻滞较氟哌啶醇更常见，可引起T波倒置u波出现、Q-T间期延长、心率过缓等故用药前和治疗过程中每隔1～2个月应进行心电图检查一旦出现T波倒置、u波出现等应停药；Q-T间期延长不很明显时可继续用药但不能再量。长期使用可出现焦虑情绪。
(3)硫必利(泰必利)：本品疗效不如氟哌啶醇优点为不良反应轻。对氟哌啶醇不耐受者可改用此药Eggers等的研究表明硫必利(泰必利)对抽动秽语综合征有明确疗效。开始剂量为50～100mg/d分2～3次口服以后根据病情逐渐加量常用剂量为200～300mg/d，儿童一般不超过600mg/d大多数病例的疗效出现于用药1～2周后不良反应有嗜睡头昏、无力大剂量可出现恶心呕吐。
(4)舒必利：本品对控制抽动症状也有较好效果抗抽动剂量为200～400mg/d主要不良反应有困倦抑郁、焦虑、轻度震颤和性欲降低等
(5)五氟利多：有人报道经氟哌啶醇和匹莫齐特(哌迷清)治疗本症未见效的病例服用五氟利多获得疗效而且不良反应，尤其嗜睡较其他药物轻(Shapim等1983)。
(6)α2-肾上腺素能受体阻滞药盐酸可乐定(Clonidine)：本品治疗抽动秽语综合征的药理作用可能是抑制蓝斑区突触去甲肾上腺素的释放从而使抽动症状减轻。可乐定是一种安全有效的抗抽动症药物，有效率为22%～70%起效时间较氟哌啶醇慢需3周或更长时间才有效另外对伴有注意缺陷和多动的治疗可首选可乐定。
抽动秽语综合征
可乐定(可乐宁)有片剂和皮肤贴片两种口服开始剂量为0.025～0.075mg/d分2～3次口服，缓慢加药，一般每天总量不超过0.5mg，或按3μg(kg·d)计算用量。对于一些不愿服药的儿童可用贴片，贴片(每片含2mg)可贴于两侧耳后每次可贴0.5～1片，每周更换1次可乐定(可乐宁)的不良反应有嗜睡口干、头痛头昏易激惹心率增快及血压下降等。治疗过程中应监测血压和脉搏情况，定期行心电图检查一旦出现不良反应，应调整剂量和减慢加药速度在治疗过程中不可骤停药物否则可出现急性停药反应
(7)氯米帕明(氯丙咪嗪)：本品可增加脑内5-HT的水平对抽动秽语综合征伴发的强迫症状有效，儿童每天3mg/kg，成人起始剂量为25mg/d，此后根据病情缓慢加药成人最大剂量为250mg/d。不良反应有口干、镇静震颤、便秘排尿困难和性功能障碍等。
(8)氟西汀：为新一代抗忧郁剂开始剂量为20mg/d此后逐渐加至60～80mg/d。儿童对此药的激活作用较敏感，其开始剂量为隔天10～20mg/d与氯米帕明(氯丙咪嗪)比较氟西汀的不良反应较轻、较少氟西汀可引起消化不良恶心、皮疹或出现轻躁狂表现研究表明，儿童服用少量氟西汀很安全
(9)奥氮平：是一种非典型的具有包括DA-2、5-HT2A和2C拮抗作用的多种受体活性的精神抑制剂Budman等的研究表明此药能明显减轻抽动症状但对伴随症状无效。最终剂量为2.5mg/d平均10.9mg/d常见不良反应有嗜睡、体重增加、食欲增加、口干、短暂性无症状性低血糖等作者认为奥氮平可作为治疗运动抽动及抽动秽语综合征的常规精神抑制剂
(10)控制注意缺陷和多动的药物：首选可乐定(可乐宁)，Cohen(1992)报道，可乐定(可乐宁)对抽动秽语综合征伴发注意缺陷和多动有较好效果
(11)肌苷：有人认为肌苷治疗可能有效。认为肌苷是嘌呤类代谢中间产物可通过血-脑脊液屏障，快速进入中枢神经组织，并具有镇静抗惊厥作用能增加多巴胺释放，认为不能排除肌苷作用于多巴胺能神经轴突末梢部位，起类似氟哌啶醇的多巴胺受体拮抗药的作用中国国内赵春玉等报道肌苷与氟哌啶醇联合治疗效果更好且可减少氟哌啶醇的用量减少不良反应
(12)其他：哌甲酯(利他林)对治疗注意缺陷和多动有争议因中枢兴奋剂可加重患者的抽动症状。此外三氟拉嗪、氟桂利嗪(盐酸氟桂嗪)、纳曲酮(纳屈酮)地西泮(安定)维生素E维生素B6等药物可用于抽动秽语综合征的治疗。
关于联合用药，多在下列情况下应用：一是患者的症状用氟哌啶醇单一治疗不能控制或不良反应太大不能继续治疗；二是患者用可乐定后，运动和发声症状仍存在。常用氟哌啶醇和可乐定合用，优点在于二者均为很小剂量即可达到满意的效果，而不良反应较少。也可联用氟哌啶醇和硫必利(泰必利)
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2、心理治疗
本病对人格的不良影响十分常见因而患者会受到高度精神病理学的影响有的在抽动控制后仍不能适应社会。所以应强调对因对症治疗的同时注意精神心理的治疗
(1)支持性心理治疗：对于抽动秽语综合征患者来说，心理治疗的目的不是直接消除抽动症状，主要是支持和帮助患者消除心理困扰减少焦虑抑郁情绪适应现实环境在药物治疗的同时，应重视患者学习和生活环境及时解决环境中的应激，并给予心理治疗和心理教育。
(2)行为疗法通常包括以下方法：
①消极练习法：是根据多次重复一个动作后可引起积累性抑制的理论可令患者在指定的时间里(15～30min)有意识地重复做某一抽动动作，随着时间进展，患者逐渐感到疲劳，抽动频率减少，症状减轻。
②自我监督法：即鼓励患者通过自我监督以达到减少或控制抽动令患者每天在指定的时间内将自己的不自主运动详细记录下来，如抽动的次数、频率与环境有无关系等通过一段时间的记录，可增强患者对抽动的意识并努力去克服此法适用于成人或较大儿童。
③松弛训练：让患者学会放松和呼吸调节，把紧张的肌肉松弛下来可使抽动减轻，对改善焦虑情绪也有作用
④行为反向训练：行为反向训练是应用一种与抽动相反的或不一致的对抗反应来控制抽动对抗反应可通过拉紧与抽动相对应的肌肉以阻止运动抽动发生采用紧闭嘴通过鼻腔进行慢节奏深呼吸可抑制发声抽动。用慢节奏经口腔深呼吸可抑制鼻发声抽动。
抽动秽语综合征
3、外科治疗
对于难治性抽动秽语综合征可用手术治疗多采用立体定向进行未定带、丘脑腹外侧核或丘脑中间板毁损术对减少难治性抽动秽语综合征抽动的严重程度有显著的远期疗效
药物治疗首选氟哌啶醇，起始0.5～1mg，2次/d尔后逐渐加量，每日治疗量2～8mg，用药1～2周后症状改善。为防止锥体外系副反应，可加用安坦2mg/日。其次泰必利也可用于本症的治疗，从小剂量开始，以后逐渐加量，治疗量为0.13次/d。
有研究者曾用蛋白质粉,深海鲑鱼油胶囊,天然B族维生素片，钙镁片，小麦胚芽油胶囊等治疗。且分别在半年，1年，2年后随访过，至今未有1例复发。同时也都作过头颅CT和TCD检查过未见异常，效果良好。分析证明上述疗法不仅为激素合成提供优质原料，保证下丘脑与垂体促性腺激素的分泌量，促进肌体成熟和大脑、小脑的发育。还为大小脑补充必需的氨基酸、矿物质和微量元素。使脑中5羟色胺合成减少,色胺酸、5羟色胺的增加减低注意力，诱导睡眠，产生催眠和安定，促使大小脑发育和修复。
抽动秽语综合征-预防措施
抽动秽语综合征
预后：本病呈慢性病程病情波动，时好时坏，有周期性缓解与复发，须较长时期服药治疗。预后良好，大部分患者于青春期后症状缓解。近期发现本病也可自然缓解(7%～19%)。本症的抽动症状大多预后良好随访研究表明有50%的患者完全恢复，约40%的患者部分改善，仅约5%患者持续到成年，罕见进展为精神分裂症者。男性患者预后较女性患者好。伴品行障碍的患者容易导致刑事犯罪，预后可能较差本病不影响患者的寿命
预防：有遗传背景，预防措施包括避免近亲结婚推行遗传咨询携带者基因检测及产前诊断和选择性人工流产等健，防止患儿出生。
利培酮治疗抽动秽语综合征（Tourettesyndrome，TS）的临床疗效。对TS患者应用利培酮治疗，在治疗前及治疗4wk后进行耶鲁综合抽动严重程度量表（YGTSS）评分，用减分率来评估治疗效果.结果治疗后YGTSS的总的运动抽动分数，总的发声抽动分数，全部损伤率及总的严重程度分数均小于治疗前，经检验有统计学意义，将资料进行相关回归分析发现减分率同总的运动抽动分数及总的严重程度分数的变化相关更大，标准回归系数分别为0.539，0.513（P0.05）.结论利培酮治疗TS症状明显改善，疗效肯定，副作用轻微。
抽动秽语综合征（Tourettesyndrome，TS）的发生逐年上升。由于发病机制尚不清楚，多采用对症处理.氟哌啶醇治疗TS疗效肯定，但易发生锥体外系副作用，故不应成为儿童用药的首选药。非典型抗精神病药利培酮治疗TS有效.我们应用YGTSS的评分对各项症状加以量化，用减分率（治疗前评分减去治疗后评分差值与治疗前分数比值）来评估利培酮的治疗效果。
方法利培酮po于2wk内达治疗量，即0.5～3.0mg，分早晚两次给药.采用耶鲁综合抽动严重程度量表（YGTSS）在治疗前及治疗4wk后各对抽动严重程度评定1次，由精神科高年资医师评定，YGTSS评分为10%为有效。经过比较减分率同各项分数差值的相关回归分析发现抽动分数对治疗更加敏感，且有统计学意义。利培酮治疗TS小剂（0.5～3.0mg・d-1），即可有效控制抽动，副作用轻微且极少出现。
抽动秽语综合症患者认知功能与自我意识之间的关系。采用韦氏儿童智力量表（中国修订本）和PiersHarris儿童自我意识量表为评定工具进行调查，并与30名正常健康儿童进行对比。发现他们的组言语智商、操作智商及全量表智商均显著低于正常儿童（P<0.01），分量表分中除知识和数字广度因子外亦均低于正常儿童（P<0.01）；研究组PiersHarris儿童自我意识量表各分量表分与总分均显著低于对照组（P<0.01）；抽动秽语综合症的认知功能和环境因素有一定关系，儿童自我意识和认知功能可能有相互影响。
抽动秽语综合征-影响因素
抽动秽语综合征
TS患儿常伴有学习困难和社会功能损害，是家庭和社会都非常关注的一个问题。一般认为影响儿童学习成绩的因素并非单一因素，智力水平是其中一个重要因素且与学习成绩呈正相关，除此之外，还与家庭环境、学习兴趣、情绪状态等有一定关系。以往不少文献报道TS患者的智力水平多在正常范围或者边缘状态。TS患儿的智力水平虽然在正常范围之内，但和正常儿童比较状态较差。说明TS儿童的学习困难有智力方面的因素。从TS的发病机制来看，TS的脑损害主要涉及前额叶和纹状体区域，前额叶是和学习、记忆等认知功能密切相关的区域，加上TS患者存在多巴胺（DA）功能的紊乱，DA的失调也可以影响注意、执行功能等认知能力。
自我意识也称自我概念，是个体对于自身心身状况和价值的认识和评价。儿童的自我意识的发展受环境等方面的影响，而学业成绩对于儿童在学校和家庭里取得社会认可、建立自尊和发展正常自我意识有着重要影响。CorrineE等认为TS儿童在自我概念、自我知觉和自我有效感方面有明显的消极倾向。TS儿童的PHCSS各量表分和总分均明显低于正常儿童组,说明TS儿童的自我意识水平明显低于正常儿童。这些儿童往往把自己各个方面看得较差，缺乏自信，不但容易出现较多的行为问题、情绪障碍，而且其自我意识水平和认知功能可能也存在相互影响，儿童对自我智力和学校情况的评价、幸福满足感和其VIQ、PIQ、FIQ均呈正相关，PHCSS中焦虑因子分和理解、算术、VIQ、FIQ呈负相关，表明TS儿童的认知功能也是影响儿童自我意识的重要因素，同样自我意识的发展对认知功能可能也有潜在影响。不难理解一个自我意识水平低的儿童学习上的不出众和不优异的原因。
对于TS儿童的治疗和干预，应在综合治疗的基础上具体分析其影响原因，重视智力开发和学习能力的培养，根据其智力结构特点制订相应的干预对策，同时还应多支持鼓励,宽容理解，加强积极的自我意识的培养，使得他们建立健康的自我概念，有一个良好的身心发展。
抽动秽语综合征-临床表现
抽动秽语综合征
主要表现:抽动秽语综合征的特征是不自主的、突发的、快速重复的肌肉抽动，在抽动的同时常伴有暴发性的、不自主的发声和秽语。抽动症状先从面、颈部开始，逐渐向下蔓延。抽动的部位和形式多种多样，比如眨眼、斜视、撅嘴、摇头、耸肩、缩颈、伸臂、甩臂、挺胸、弯腰、旋转躯体等。发声性抽动则表现为喉鸣音、吼叫声，可逐渐转变为刻板式咒骂、陈述污秽词语等。有些患儿在不自主抽动后逐渐产生语言运动障碍，部分病儿还可产生模仿语言、模仿动作、模仿表情等行为。患儿不自主喉鸣出现较晚,仅20%在早期出现，60%在起病后的6~7年出现。患儿的病情常有波动性，时轻时重，有时可自行缓解一段时间。抽动部位、频度及强度均可发生变化，患儿在紧张、焦虑、疲劳、睡眠不足时可加重,精神放松时减轻,睡眠后可消失。患儿智力一般正常,部分小儿可伴有注意力不集中、学习困难、情绪障碍等心理问题。
1、起病于21岁之前，大多数在2-15岁之间。
2、主要表现为多种抽动动作和一种或多种不自主发声，两者出现于病程某些时候，但不一定同时存在。
3、抽动症状一天反复出现多次，几乎天天如此，但在数周或数月内症状程度有变化，并能受意志克制数分钟至数小时，病程至少持续1年，且在1年之中症状缓解不超过2个月以上。
4、不自主抽动或发声，不能用其他症状来解释。
由面肌、眼肌、颈肌或上肢肌迅速的、反复不规则的抽动起病。其后症状加重，出现肢体或躯干短暂的、暴发性的不自主运动。常于肌内抽搐开始后2～4年内，发出各种怪声，如喉鸣声，咳嗽声，发哼声，猫，狗怒吼声或吹口哨声等。症状呈波动性，抽搐的形式亦时时变动。60％患者有秽亵言语。亦有模仿言语、模仿行为、重复言语或秽亵行为。抽动于注意分散时减轻，入睡时消失，精神紧张时加重。无意识障碍，亦不发生癫痫样痉挛。
抽动秽语综合征-发病机制
引发该病的相关基因图
可能是常染色体显性遗传伴外显率表现度变异的疾病；Cornings等认为是多基因遗传病患者有50%的机会将遗传因子传递给他(她)的后代遗传素质在子代中不一定完全表现抽动秽语综合征病症患者可只表露轻微抽动及强迫行为(obsessivecompulsivebehavior，OCB)，也可能只将基因遗传给子代而不显示临床症状
抽动秽语综合征的发病机制尚不清楚，基因缺陷可导致神经解剖异常及神经生化功能紊乱多数学者推测本病与基底核前额叶、边缘系统等部位神经元功能紊乱有关，其发病可能是遗传因素、神经生化代谢及环境因素在发育过程中相互作用的结果。
1、遗传因素很多研究认为遗传因素在该病发生中起重要作用。本病有明显的家族倾向65%～90%的抽动秽语综合征病例是家族性的，单卵孪生抽动秽语综合征的发病率(53%～56%)明显高于双卵孪生(8%)。
对抽动秽语综合征的遗传方式存在着很大争议现多认为是一种常染色体显性遗传伴不完全外显率的疾患，且外显率存在性别差异男性外显率高(0.5～0.9)，女性外显率低(0.2～0.8)。抽动秽语综合征患者出现强迫性症状或行为障碍较为常见其家族中精神病病史也较多见遗传学研究认为抽动秽语综合征与强迫症在遗传学上存在相关可能为同一基因异常的不同表现。抽动秽语综合征患者存有基因缺陷但到目前为止对抽动秽语综合征患者基因的定位研究，尚未得出肯定的结论1998年Simonic对一个南非Afrikaner人群中的抽动秽语综合征患者和非抽动秽语综合征患者的对照研究发现，生于南非的欧洲人的抽动秽语综合征连锁基因，可能位于2p11、8q22及11q23～24
2、中枢神经系统的器质性损伤抽动秽语综合征患者大脑的影像学改变主要在基底核。难产、窒息早产抽搐及头部外伤等造成的儿童器质性脑损伤，可能是导致抽动秽语综合征发病的危险因素约50%的抽动秽语综合征患者有肌张力改变或精细运动缺损等轻微的神经系统体征脑电图可见非特异性的异常改变，这些均支持本病可能为器质性疾病。
抽动秽语综合征
3、中枢神经递质系统异常
(1)多巴胺活动过度或多巴胺受体超敏：因多数抽动秽语综合征患者的运动和发声抽动，对选择性中枢多巴胺D2受体拮抗药氟哌啶醇等治疗有较好的疗效，因而多数学者认为抽动秽语综合征的发生机制与大脑基底核及边缘系统的皮质多巴胺活动过度或是突触后多巴胺能受体超敏以及多巴胺更新率降低而致功能过盛有关
(2)性激素及兴奋性氨基酸的作用：最近的研究认为基底神经节和边缘系统等具有基本生殖功能的脑区发育异常，可能与抽动秽语综合征有关。这些特殊脑区的发育异常均在性激素的控制之下抽动秽语综合征患者的抽动如触摸摩擦吸吮嗅、骨盆挺伸与秽亵行为，可能是生殖行为的不恰当表现而秽语及爆发性喉音如犬声喘气声这些含性内容的声音，则可能也是生殖行为的不恰当表现
(3)去甲肾上腺素(NE)功能失调假说：小剂量可乐定可使抽动秽语综合征患者的症状减轻故认为本症的病理机制与NE能系统受累有关，小剂量可乐定具有刺激突触前α2受体作用，从而反馈抑制中枢蓝斑区NE的合成释放，使抽动症状减轻。
4、精神因素本病可能与社会心理因素有关精神创伤、生活事件(如不良的家庭环境、不正确的教育方法、亲子不融洽)、精神过度紧张、应激或情绪波动可诱发或加重抽动症状抽动可能是愿望被压抑和反抗心理的表现
5、感染及免疫因素昏睡性脑炎伴动眼危象和疱疹脑炎的患者可有抽动秽语综合征的临床表现，这些患者的病理解剖和影像学检查发现颞叶、基底核丘脑中脑盖部及中脑水管周围有病变，提示基底核或边缘系统的病毒感染可能与抽动秽语综合征的发生有关。链球菌感染后自体免疫过程可能与儿童抽动及强迫症状有关；研究也发现(Muller等，2001)，成人抽动秽语综合征患者链球菌M12、M19抗体滴度升高。
主要病理变化：有关抽动秽语综合征患者的神经病理报道甚少Balthasar(1957)在1例抽动秽语综合征的尸检中发现纹状体富含多巴胺的细胞群中有一种异常类型的细胞这种改变可能是抽动秽语综合征的病理学基础。
Haber对1例抽动秽语综合征患者尸检脑标本的免疫组织化学研究发现苍白球外侧段背部和苍白球腹侧dynorphin阳性绒毛纤维完全缺乏或明显减少，提示从纹状体纤维投射至苍白球中的神经纤维存在异常。
抽动秽语综合征-症状诊断
抽动秽语综合征
临床表现：1、本病有家族遗传倾向，发病年龄2～18岁多在4～12岁起病至青春期后逐渐减少。症状呈波动性，数周或数月内可有变化病程较长为慢性病程，至少持续1年多发性抽动是早期主要症状，一般首发于面部，逐渐向上肢躯干或下肢发展表现眼肌、面肌、颈肌或上肢肌反复迅速的不规则抽动(运动痉挛)如眨眼、撅嘴、皱眉抽动鼻子、扮鬼脸、甩头点头、颈部伸展和耸肩等症状加重出现肢体及躯干暴发性不自主运动，如上肢投掷运动转圈、踢腿顿足、躯干弯曲和扭转动作等，抽动频繁每天可达10余次甚至数百次，情绪激动精神紧张时加重精神松弛时减轻睡眠时消失。
2、发声痉挛是本病另一特征，30%～40%的患儿因喉部肌肉抽搐发出重复暴发性无意义的单调异常喉音，如犬吠声、吼叫声嘿嘿声咂舌声及喉鸣声等，以及“喀哒”、“吱”“嘎”等声响有的患儿无意识刻板地发出咒骂，说粗俗淫秽语言(秽语症)，模仿他人语言和动作(模仿语言、模仿动作)和经常重复词或短语(重复语言)。
3、约85%的患儿出现轻中度行为紊乱，轻者表现不安、躁动、易激惹约半数患儿伴注意力缺乏多动症(attentiondeficithyperactivitydisorder)，注意力不集中、学习差多动心烦意乱和坐立不安。有的患者有反复洗手和检查门锁等强迫行为，以及指甲严重咬伤拽头发、挖鼻孔咬嘴唇或舌等自残行为，可发生感觉性痉挛，如压力感痒感热感和冷感，秽亵行为，过度挑衅和暴力行为等
4、患儿智力一般不受影响有时学习能力下降阅读书写及作文困难，甚至不能完成正常学业，学习与ADHD有关。患者有一定的控制力可遏制不自主抽动数分钟或更长时间。检查通常不能发现其他异常体征病程有缓解复发并发症：常见的伴随症状有：情绪障碍、强迫症注意缺陷、多动学习困难违纪行为猥秽和攻击行为、社会适应困难等。有的患者有行为紊乱、怪异如强迫性行为或思维表现出难以自控的触摸物体或他人，无目的的用手划圈、咬舌、咬手指、毁容撞墙摔臂等自伤行为等
抽动秽语综合征
诊断：抽动秽语综合征为一种复杂的神经精神障碍，诊断主要根据病史和临床症状。
1、《国际疾病和分类》第10版(ICD-10)标准诊断要点如下：
(1)起病多在21岁以前以2~15岁最多见。
(2)病程中存在着多种运动抽动与一种或多种发声抽动，但未必同时存在(3)抽动具有突然快速、短暂重复不自主无目的、复发等特点，影响多组肌肉
(4)抽动可受意志控制短时间(数分钟至数小时)，在应激下加剧，睡眠时消失。
(5)抽动症状一天发作多次，几乎天天如此，或间歇发作病程超过1年在同一年之中症状缓解不超过2个月
(6)排除风湿性舞蹈病、Huntington舞蹈症肝豆状核变性肌阵挛手足徐动症及其他锥体外系统疾病等
2、修订的中国精神疾病分类方案及诊断标准(CCMD-2-R)1994年中国泉州会议通过，内容如下：
(1)病于21岁以前大多数在2～15岁
(2)主要表现为多种抽动动作和一种或多种不自主发声两者出现于病程某些时候但不一定同时存在
(3)抽动症状一天反复出现多次，几乎天天如此，但在数周或数月内症状的强度有变化，并能受意志克制数分钟至数小时病程至少持续1年且在同一年之间症状缓解不超过2个月以上。
(4)不自主抽动和发声，不能用其他疾病来解释
鉴别诊断：注意与儿童期可能出现运动障碍和抽动的疾病鉴别①习惯性痉挛：见于5～10岁男孩为不良习惯、精神因素或模仿他人行为，多动较局限和时间短，可自行消失无言语障碍及智力减退；②小舞蹈病：近期若无风湿热、关节炎病史，以及心脏受累证据较难鉴别，小舞蹈病一般无发声痉挛，为自限性疾病常在3～6个月消失抗风湿治疗有效；③Wilson病：根据肝脏受累、角膜K-F环、血清铜和铜蓝蛋白异常等；④摆动头综合征(bobble-headsyndrome)：进行性脑积水患儿出现快速节律性头部摆动。
抽动秽语综合征尚需与Huntington舞蹈病、手足徐动症肌阵挛等疾病鉴别。
抽动秽语综合征-检查治疗
抽动秽语综合征
实验室检查：
|1、血脑脊液常规化验多正常。
2、血生化检查一般正常，有时发现5-HT水平降低。
其它辅助检查：1.50%～60%的患者可有轻度脑电图异常，但无特异性主要为慢波或棘波增加动态脑电图(AEEG)异常率可达50%。
3、心电图多正常。
4、颅脑CT多正常头颅MRI检查可能发现两侧基底核体积不对称，双侧尾状核、豆状核的平均体积较正常对照组小伴有注意缺损的抽动秽语综合征患者左苍白球明显小于右侧
5、头颅SPECT检查可见颞叶额叶及基底核局限性血流灌注减低区。Grunwald等的研究发现抽动发作期间病灶部位局部血流灌注减少，发作期则增多此与癫痫患者的SPECT图像特点相似是否与癫痫有相同的病理基础，有待进一步研究
治疗：一般症状较轻的患者可无须治疗对已经确诊者则应早期采用药物疗法治疗原则为；开始治疗可以用小剂量缓慢增加药量减轻副作用尤其在应用神经阻滞药或可乐定时更重要治疗要有一定疗程适宜的剂量，不宜过早更换药物。当使用单一药物仅部分症状改善或抽动秽语综合征有复杂的伴随症状时可考虑联合用药。然而，多种用药并不是最佳手段应持慎重态度。关于维持治疗问题由于药物治疗是对症性的故应进行一定时期的维持治疗维持治疗时间要根据每个患者的具体情况而定，对于较轻的患者维持治疗需6～12个月对于重症患者应维持治疗1～2年或更长时间。维持治疗量一般为治疗量的1/2～2/3
抽动秽语综合征
1、药物治疗
(1)氟哌啶醇(haloperidol)：为选择性中枢多巴胺受体阻滞药1961年Seignot报道用氟哌啶醇治疗抽动获得成功，其后有不少报道证实此药确有疗效现已广泛用于抽动秽语综合征，为首选药物疗效可达60%～90%主要对运动和发声抽动有效，可使许多抽动秽语综合征患者恢复常态，但对抽动秽语综合征的一些伴随症状效果不明显。开始时，氟哌啶醇每次口服0.25～0.5mg2～3次/d，或0.5mg/d睡前一次服用，逐渐加量一般每隔3～5天增加1次，有效量往往达5～30mg/d，一般2～10mg/d通常剂量儿童为1.5～14mg/d[0.25～0.5mg/(kg·d)，成人16mg/d[0.5mg/(kg·d)，可1次或分次口服。症状控制后剂量应逐渐减少至每天维持量在10mg以下
约半数患者不能耐受其不良反应，如情绪恶劣、嗜睡、锥体外系症状、认知迟钝而影响学习心脏传导阻滞等动作徐缓及静坐不能是氟哌啶醇治疗最主要的不良反应。应同时并用苯海索以减少锥体外系反应。部分患者在开始用药或加药过程中会出现动眼危象即双眼强直性上视，用东莨菪碱(海俄辛)肌注可缓解氟哌啶醇最低有效浓度为2.0ng/ml血药水平超过6.0ng/ml可出现不良反应。
(2)匹莫齐特(哌咪清)：疗效与氟哌啶醇相似，但无镇静作用，易被患者接受现作为二线药物已得到广泛的应用。药物作用时间长单次口服时间为24h，故日服1次即可。开始量为0.5～1mg/d最好晨服；以后每周可小量增加直至抽动症状被控制。一般儿童2～6mg/d，最大用量0.2mg/(kg·d)，成人4～12mg/d，维持量为3～6mg哌咪清引起心脏传导阻滞较氟哌啶醇更常见，可引起T波倒置u波出现、Q-T间期延长、心率过缓等故用药前和治疗过程中每隔1～2个月应进行心电图检查一旦出现T波倒置、u波出现等应停药；Q-T间期延长不很明显时可继续用药但不能再量。长期使用可出现焦虑情绪。
(3)硫必利(泰必利)：本品疗效不如氟哌啶醇优点为不良反应轻。对氟哌啶醇不耐受者可改用此药Eggers等的研究表明硫必利(泰必利)对抽动秽语综合征有明确疗效。开始剂量为50～100mg/d分2～3次口服以后根据病情逐渐加量常用剂量为200～300mg/d，儿童一般不超过600mg/d大多数病例的疗效出现于用药1～2周后不良反应有嗜睡头昏、无力大剂量可出现恶心呕吐。
(4)舒必利：本品对控制抽动症状也有较好效果抗抽动剂量为200～400mg/d主要不良反应有困倦抑郁、焦虑、轻度震颤和性欲降低等
(5)五氟利多：有人报道经氟哌啶醇和匹莫齐特(哌迷清)治疗本症未见效的病例服用五氟利多获得疗效而且不良反应，尤其嗜睡较其他药物轻(Shapim等1983)。
(6)α2-肾上腺素能受体阻滞药盐酸可乐定(Clonidine)：本品治疗抽动秽语综合征的药理作用可能是抑制蓝斑区突触去甲肾上腺素的释放从而使抽动症状减轻。可乐定是一种安全有效的抗抽动症药物，有效率为22%～70%起效时间较氟哌啶醇慢需3周或更长时间才有效另外对伴有注意缺陷和多动的治疗可首选可乐定。
抽动秽语综合征
可乐定(可乐宁)有片剂和皮肤贴片两种口服开始剂量为0.025～0.075mg/d分2～3次口服，缓慢加药，一般每天总量不超过0.5mg，或按3μg(kg·d)计算用量。对于一些不愿服药的儿童可用贴片，贴片(每片含2mg)可贴于两侧耳后每次可贴0.5～1片，每周更换1次可乐定(可乐宁)的不良反应有嗜睡口干、头痛头昏易激惹心率增快及血压下降等。治疗过程中应监测血压和脉搏情况，定期行心电图检查一旦出现不良反应，应调整剂量和减慢加药速度在治疗过程中不可骤停药物否则可出现急性停药反应
(7)氯米帕明(氯丙咪嗪)：本品可增加脑内5-HT的水平对抽动秽语综合征伴发的强迫症状有效，儿童每天3mg/kg，成人起始剂量为25mg/d，此后根据病情缓慢加药成人最大剂量为250mg/d。不良反应有口干、镇静震颤、便秘排尿困难和性功能障碍等。
(8)氟西汀：为新一代抗忧郁剂开始剂量为20mg/d此后逐渐加至60～80mg/d。儿童对此药的激活作用较敏感，其开始剂量为隔天10～20mg/d与氯米帕明(氯丙咪嗪)比较氟西汀的不良反应较轻、较少氟西汀可引起消化不良恶心、皮疹或出现轻躁狂表现研究表明，儿童服用少量氟西汀很安全
(9)奥氮平：是一种非典型的具有包括DA-2、5-HT2A和2C拮抗作用的多种受体活性的精神抑制剂Budman等的研究表明此药能明显减轻抽动症状但对伴随症状无效。最终剂量为2.5mg/d平均10.9mg/d常见不良反应有嗜睡、体重增加、食欲增加、口干、短暂性无症状性低血糖等作者认为奥氮平可作为治疗运动抽动及抽动秽语综合征的常规精神抑制剂
(10)控制注意缺陷和多动的药物：首选可乐定(可乐宁)，Cohen(1992)报道，可乐定(可乐宁)对抽动秽语综合征伴发注意缺陷和多动有较好效果
(11)肌苷：有人认为肌苷治疗可能有效。认为肌苷是嘌呤类代谢中间产物可通过血-脑脊液屏障，快速进入中枢神经组织，并具有镇静抗惊厥作用能增加多巴胺释放，认为不能排除肌苷作用于多巴胺能神经轴突末梢部位，起类似氟哌啶醇的多巴胺受体拮抗药的作用中国国内赵春玉等报道肌苷与氟哌啶醇联合治疗效果更好且可减少氟哌啶醇的用量减少不良反应
(12)其他：哌甲酯(利他林)对治疗注意缺陷和多动有争议因中枢兴奋剂可加重患者的抽动症状。此外三氟拉嗪、氟桂利嗪(盐酸氟桂嗪)、纳曲酮(纳屈酮)地西泮(安定)维生素E维生素B6等药物可用于抽动秽语综合征的治疗。
关于联合用药，多在下列情况下应用：一是患者的症状用氟哌啶醇单一治疗不能控制或不良反应太大不能继续治疗；二是患者用可乐定后，运动和发声症状仍存在。常用氟哌啶醇和可乐定合用，优点在于二者均为很小剂量即可达到满意的效果，而不良反应较少。也可联用氟哌啶醇和硫必利(泰必利)
抽动秽语综合征
2、心理治疗
本病对人格的不良影响十分常见因而患者会受到高度精神病理学的影响有的在抽动控制后仍不能适应社会。所以应强调对因对症治疗的同时注意精神心理的治疗
(1)支持性心理治疗：对于抽动秽语综合征患者来说，心理治疗的目的不是直接消除抽动症状，主要是支持和帮助患者消除心理困扰减少焦虑抑郁情绪适应现实环境在药物治疗的同时，应重视患者学习和生活环境及时解决环境中的应激，并给予心理治疗和心理教育。
(2)行为疗法通常包括以下方法：
①消极练习法：是根据多次重复一个动作后可引起积累性抑制的理论可令患者在指定的时间里(15～30min)有意识地重复做某一抽动动作，随着时间进展，患者逐渐感到疲劳，抽动频率减少，症状减轻。
②自我监督法：即鼓励患者通过自我监督以达到减少或控制抽动令患者每天在指定的时间内将自己的不自主运动详细记录下来，如抽动的次数、频率与环境有无关系等通过一段时间的记录，可增强患者对抽动的意识并努力去克服此法适用于成人或较大儿童。
③松弛训练：让患者学会放松和呼吸调节，把紧张的肌肉松弛下来可使抽动减轻，对改善焦虑情绪也有作用
④行为反向训练：行为反向训练是应用一种与抽动相反的或不一致的对抗反应来控制抽动对抗反应可通过拉紧与抽动相对应的肌肉以阻止运动抽动发生采用紧闭嘴通过鼻腔进行慢节奏深呼吸可抑制发声抽动。用慢节奏经口腔深呼吸可抑制鼻发声抽动。
抽动秽语综合征
3、外科治疗
对于难治性抽动秽语综合征可用手术治疗多采用立体定向进行未定带、丘脑腹外侧核或丘脑中间板毁损术对减少难治性抽动秽语综合征抽动的严重程度有显著的远期疗效
药物治疗首选氟哌啶醇，起始0.5～1mg，2次/d尔后逐渐加量，每日治疗量2～8mg，用药1～2周后症状改善。为防止锥体外系副反应，可加用安坦2mg/日。其次泰必利也可用于本症的治疗，从小剂量开始，以后逐渐加量，治疗量为0.13次/d。
有研究者曾用蛋白质粉,深海鲑鱼油胶囊,天然B族维生素片，钙镁片，小麦胚芽油胶囊等治疗。且分别在半年，1年，2年后随访过，至今未有1例复发。同时也都作过头颅CT和TCD检查过未见异常，效果良好。分析证明上述疗法不仅为激素合成提供优质原料，保证下丘脑与垂体促性腺激素的分泌量，促进肌体成熟和大脑、小脑的发育。还为大小脑补充必需的氨基酸、矿物质和微量元素。使脑中5羟色胺合成减少,色胺酸、5羟色胺的增加减低注意力，诱导睡眠，产生催眠和安定，促使大小脑发育和修复。
抽动秽语综合征-预防措施
抽动秽语综合征
预后：本病呈慢性病程病情波动，时好时坏，有周期性缓解与复发，须较长时期服药治疗。预后良好，大部分患者于青春期后症状缓解。近期发现本病也可自然缓解(7%～19%)。本症的抽动症状大多预后良好随访研究表明有50%的患者完全恢复，约40%的患者部分改善，仅约5%患者持续到成年，罕见进展为精神分裂症者。男性患者预后较女性患者好。伴品行障碍的患者容易导致刑事犯罪，预后可能较差本病不影响患者的寿命
预防：有遗传背景，预防措施包括避免近亲结婚推行遗传咨询携带者基因检测及产前诊断和选择性人工流产等健，防止患儿出生。
利培酮治疗抽动秽语综合征（Tourettesyndrome，TS）的临床疗效。对TS患者应用利培酮治疗，在治疗前及治疗4wk后进行耶鲁综合抽动严重程度量表（YGTSS）评分，用减分率来评估治疗效果.结果治疗后YGTSS的总的运动抽动分数，总的发声抽动分数，全部损伤率及总的严重程度分数均小于治疗前，经检验有统计学意义，将资料进行相关回归分析发现减分率同总的运动抽动分数及总的严重程度分数的变化相关更大，标准回归系数分别为0.539，0.513（P0.05）.结论利培酮治疗TS症状明显改善，疗效肯定，副作用轻微。
抽动秽语综合征（Tourettesyndrome，TS）的发生逐年上升。由于发病机制尚不清楚，多采用对症处理.氟哌啶醇治疗TS疗效肯定，但易发生锥体外系副作用，故不应成为儿童用药的首选药。非典型抗精神病药利培酮治疗TS有效.我们应用YGTSS的评分对各项症状加以量化，用减分率（治疗前评分减去治疗后评分差值与治疗前分数比值）来评估利培酮的治疗效果。
方法利培酮po于2wk内达治疗量，即0.5～3.0mg，分早晚两次给药.采用耶鲁综合抽动严重程度量表（YGTSS）在治疗前及治疗4wk后各对抽动严重程度评定1次，由精神科高年资医师评定，YGTSS评分为10%为有效。经过比较减分率同各项分数差值的相关回归分析发现抽动分数对治疗更加敏感，且有统计学意义。利培酮治疗TS小剂（0.5～3.0mg・d-1），即可有效控制抽动，副作用轻微且极少出现。
抽动秽语综合症患者认知功能与自我意识之间的关系。采用韦氏儿童智力量表（中国修订本）和PiersHarris儿童自我意识量表为评定工具进行调查，并与30名正常健康儿童进行对比。发现他们的组言语智商、操作智商及全量表智商均显著低于正常儿童（P<0.01），分量表分中除知识和数字广度因子外亦均低于正常儿童（P<0.01）；研究组PiersHarris儿童自我意识量表各分量表分与总分均显著低于对照组（P<0.01）；抽动秽语综合症的认知功能和环境因素有一定关系，儿童自我意识和认知功能可能有相互影响。
抽动秽语综合征-影响因素
抽动秽语综合征
TS患儿常伴有学习困难和社会功能损害，是家庭和社会都非常关注的一个问题。一般认为影响儿童学习成绩的因素并非单一因素，智力水平是其中一个重要因素且与学习成绩呈正相关，除此之外，还与家庭环境、学习兴趣、情绪状态等有一定关系。以往不少文献报道TS患者的智力水平多在正常范围或者边缘状态。TS患儿的智力水平虽然在正常范围之内，但和正常儿童比较状态较差。说明TS儿童的学习困难有智力方面的因素。从TS的发病机制来看，TS的脑损害主要涉及前额叶和纹状体区域，前额叶是和学习、记忆等认知功能密切相关的区域，加上TS患者存在多巴胺（DA）功能的紊乱，DA的失调也可以影响注意、执行功能等认知能力。
自我意识也称自我概念，是个体对于自身心身状况和价值的认识和评价。儿童的自我意识的发展受环境等方面的影响，而学业成绩对于儿童在学校和家庭里取得社会认可、建立自尊和发展正常自我意识有着重要影响。CorrineE等认为TS儿童在自我概念、自我知觉和自我有效感方面有明显的消极倾向。TS儿童的PHCSS各量表分和总分均明显低于正常儿童组,说明TS儿童的自我意识水平明显低于正常儿童。这些儿童往往把自己各个方面看得较差，缺乏自信，不但容易出现较多的行为问题、情绪障碍，而且其自我意识水平和认知功能可能也存在相互影响，儿童对自我智力和学校情况的评价、幸福满足感和其VIQ、PIQ、FIQ均呈正相关，PHCSS中焦虑因子分和理解、算术、VIQ、FIQ呈负相关，表明TS儿童的认知功能也是影响儿童自我意识的重要因素，同样自我意识的发展对认知功能可能也有潜在影响。不难理解一个自我意识水平低的儿童学习上的不出众和不优异的原因。
对于TS儿童的治疗和干预，应在综合治疗的基础上具体分析其影响原因，重视智力开发和学习能力的培养，根据其智力结构特点制订相应的干预对策，同时还应多支持鼓励,宽容理解，加强积极的自我意识的培养，使得他们建立健康的自我概念，有一个良好的身心发展。
2009年3月7日星期六
Fahr病概述
Fahr病又称特发性家族性脑血管亚铁钙沉着症，是一种少见的病，1930年由Fahr首次报道。后来由Moskowitz等拟定了诊断标准:（1）影像上有对称性双侧基底节钙化;（2）无假性甲状旁腺功能减退现象;（3）血清钙、磷均正常;（4）肾小管对甲状旁腺激素反应功能正常;（5）无感染、中毒代谢等原因。5例均符合上述诊断。本病可发生于任何年龄，无明显的性别差异，病因尚不明确，多为散发，但有家族性发病的报告。
Fahr病的病理特征为双侧基底节、丘脑、小脑齿状核及大脑皮质下中枢对称性钙质沉着。病理研究结果表明，在组织学上没有发现病灶周围的毛细血管内有非动脉硬化性的铁质、钙质沉着，说明钙化的原因与血清中的钙无重要联系。有人认为病灶区小血管外层和中层以及血管周围的组织中，含有粘多糖蛋白、脂类的混合物，这些物质可能与细胞的钙、磷代谢紊乱有关。临床症状是由于基底节、丘脑、齿状核、大脑半球髓质的钙化而引起神经元的损害的程度有关。主要表现有进行性精神障碍、智力低下、痴呆、语言障碍、癫痫样发作，其它表现有头痛、头晕、手足抽搐等。
许多疾病均可引起脑内广泛性对称性钙化，除Fahr病外，还有假性甲状旁腺功能减退等，这些病有明确的病史或血清钙、磷异常改变，有助于与本病的鉴别诊断。还要注意与结节性硬化的鉴别，此病临床上多有面部皮脂腺瘤，且CT上主要表现为室管膜下多发的胶质结节或结节钙化，钙化斑的特征为沿侧脑室外侧壁分布，多突向侧脑室内。此外还应与碱性磷酸酶活性紊乱的疾病、外伤后血肿后遗症及生理性钙化鉴别。
CT表现尾状核头呈倒“八”字或片状钙化，苍白球呈“八”字形钙化，在大脑半卵圆中心皮质、髓质交界处为点状、小片状钙化;丘脑多呈对称性小点、小条状钙化;小脑齿状核呈括弧形或不对称性小片状钙化。
CT是目前诊断Fahr病的重要手段，尤其对本病钙化的诊断有其明显的优势，其准确性超过MRI。后颅窝颅骨产生的伪影可用增大管电流（mA）来降低噪声指数，消除伪影的干扰，以提高图像的质量。
Fahr病的病理特征为双侧基底节、丘脑、小脑齿状核及大脑皮质下中枢对称性钙质沉着。病理研究结果表明，在组织学上没有发现病灶周围的毛细血管内有非动脉硬化性的铁质、钙质沉着，说明钙化的原因与血清中的钙无重要联系。有人认为病灶区小血管外层和中层以及血管周围的组织中，含有粘多糖蛋白、脂类的混合物，这些物质可能与细胞的钙、磷代谢紊乱有关。临床症状是由于基底节、丘脑、齿状核、大脑半球髓质的钙化而引起神经元的损害的程度有关。主要表现有进行性精神障碍、智力低下、痴呆、语言障碍、癫痫样发作，其它表现有头痛、头晕、手足抽搐等。
许多疾病均可引起脑内广泛性对称性钙化，除Fahr病外，还有假性甲状旁腺功能减退等，这些病有明确的病史或血清钙、磷异常改变，有助于与本病的鉴别诊断。还要注意与结节性硬化的鉴别，此病临床上多有面部皮脂腺瘤，且CT上主要表现为室管膜下多发的胶质结节或结节钙化，钙化斑的特征为沿侧脑室外侧壁分布，多突向侧脑室内。此外还应与碱性磷酸酶活性紊乱的疾病、外伤后血肿后遗症及生理性钙化鉴别。
CT表现尾状核头呈倒“八”字或片状钙化，苍白球呈“八”字形钙化，在大脑半卵圆中心皮质、髓质交界处为点状、小片状钙化;丘脑多呈对称性小点、小条状钙化;小脑齿状核呈括弧形或不对称性小片状钙化。
CT是目前诊断Fahr病的重要手段，尤其对本病钙化的诊断有其明显的优势，其准确性超过MRI。后颅窝颅骨产生的伪影可用增大管电流（mA）来降低噪声指数，消除伪影的干扰，以提高图像的质量。
2009年3月4日星期三
stroke的血压管理
【1】脑卒中伴有高血压的患者，要经过四次分层才能给药，第一次分层，先看病人的发病时间， （1）缺血性卒中病人发病在一周内指南上推荐，原则上急性期不用降压药，除去三种情况：1.病人平均动脉压>130mmHg，2.病人做溶栓治疗血压需要控制在180/105mmHg以下，3.合并其他重要疾病，合并急性心梗合并肾动脉衰竭，合并主动脉夹层合并高血压脑病，其他时候一周内不使用降压药。（2）如果病人发作超过一周，进行第二次分层，是否有动脉粥样硬化的证据，如果没有就是心源性推荐使用ARB, 如果ARB无效加用CCB。如果有动脉粥样硬化的证据再作第三次分层，看病人的狭窄是否严重，如果是轻中度狭窄，直接治疗就可以， 首选CCB，如果CCB无效用ARB或者ACEI。如果是严重狭窄，就做第四次分层，看是否为低灌注事件，如果是低灌注事件就不能用降压药，如果是非低灌注性事件，就试验性用CCB，给一次观察一至两天如果病人是安全的，按照常规量给药，如果CCB无效加用ACEI或ARB
【2】急性期卒中患者血压调控
急性期卒中患者80%合并高血压，出血性卒中比缺血性卒中血压增高更明显，持续时间较长。关于卒中急性期的降血压治疗，AHA和美国卒中学会（ASA）在2007年联合发布的《成人缺血性卒中早期治疗指南》中指出：
①很多卒中患者在24小时内有血压自发性下降的趋势，在有确凿证据前应谨慎控制血压；对有其他适应证的高血压患者，应严格控制血压（对于高血压脑病、接受溶栓治疗、全身性疾病患者可以用降压药控制血压，降压的幅度应＜20%）；对血压急剧升高者应积极治疗，24小时内血压降15%；一般认为当收缩压>220mmHg或平均血压>120mmHg时，应给予降压治疗。
②临床研究显示，卒中发生后24小时内开始降压治疗相对安全，对于无禁忌证、既往患有高血压且神经系统症状稳定的患者可在卒中后24小时开始降压治疗。
③降压治疗中对药物的选择尚无相关证据。
关于急性脑梗死降压药物的选择，ACCESS研究观察在缺血性卒中的36～72小时内应用坎地沙坦降低血压对心脑血管事件的影响，发现坎地沙坦组的死亡及心血管事件的相关风险较安慰剂组降低47.5%，致死和非致死性卒中的危险性降低24%和28%。该研究证明，急性缺血性卒中早期采用ARB类降压药控制血压可获益。
另外，ACCOST研究在卒中后应用坎地沙坦控制血压的安全性，发现应用坎地沙坦12周后收缩压降低10mmHg，舒张压降低3.7mmHg，结果提示卒中后急性期（72小时）应用坎地沙坦控制血压是安全的，而且可以较快地达到目标血压。
【3】1周后做TCD和颈部血管彩超，了解双侧颈动脉狭窄程度，个体化控制血压，参考rose的帖子：
单侧颈动脉狭窄大于70%，收缩压控制在130-150mmHg之间；如果双侧颈动脉狭窄都大于70%，收缩压应该保持在150mmHg以上；如果是其他情况，血压低于140mmHg是安全的
【2】急性期卒中患者血压调控
急性期卒中患者80%合并高血压，出血性卒中比缺血性卒中血压增高更明显，持续时间较长。关于卒中急性期的降血压治疗，AHA和美国卒中学会（ASA）在2007年联合发布的《成人缺血性卒中早期治疗指南》中指出：
①很多卒中患者在24小时内有血压自发性下降的趋势，在有确凿证据前应谨慎控制血压；对有其他适应证的高血压患者，应严格控制血压（对于高血压脑病、接受溶栓治疗、全身性疾病患者可以用降压药控制血压，降压的幅度应＜20%）；对血压急剧升高者应积极治疗，24小时内血压降15%；一般认为当收缩压>220mmHg或平均血压>120mmHg时，应给予降压治疗。
②临床研究显示，卒中发生后24小时内开始降压治疗相对安全，对于无禁忌证、既往患有高血压且神经系统症状稳定的患者可在卒中后24小时开始降压治疗。
③降压治疗中对药物的选择尚无相关证据。
关于急性脑梗死降压药物的选择，ACCESS研究观察在缺血性卒中的36～72小时内应用坎地沙坦降低血压对心脑血管事件的影响，发现坎地沙坦组的死亡及心血管事件的相关风险较安慰剂组降低47.5%，致死和非致死性卒中的危险性降低24%和28%。该研究证明，急性缺血性卒中早期采用ARB类降压药控制血压可获益。
另外，ACCOST研究在卒中后应用坎地沙坦控制血压的安全性，发现应用坎地沙坦12周后收缩压降低10mmHg，舒张压降低3.7mmHg，结果提示卒中后急性期（72小时）应用坎地沙坦控制血压是安全的，而且可以较快地达到目标血压。
【3】1周后做TCD和颈部血管彩超，了解双侧颈动脉狭窄程度，个体化控制血压，参考rose的帖子：
单侧颈动脉狭窄大于70%，收缩压控制在130-150mmHg之间；如果双侧颈动脉狭窄都大于70%，收缩压应该保持在150mmHg以上；如果是其他情况，血压低于140mmHg是安全的
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