stroke的血压管理

【1】脑卒中伴有高血压的患者，要经过四次分层才能给药，第一次分层，先看病人的发病时间， （1）缺血性卒中病人发病在一周内指南上推荐，原则上急性期不用降压药，除去三种情况：1.病人平均动脉压>130mmHg，2.病人做溶栓治疗血压需要控制在180/105mmHg以下，3.合并其他重要疾病，合并急性心梗合并肾动脉衰竭，合并主动脉夹层合并高血压脑病，其他时候一周内不使用降压药。（2）如果病人发作超过一周，进行第二次分层，是否有动脉粥样硬化的证据，如果没有就是心源性推荐使用ARB, 如果ARB无效加用CCB。如果有动脉粥样硬化的证据再作第三次分层，看病人的狭窄是否严重，如果是轻中度狭窄，直接治疗就可以， 首选CCB，如果CCB无效用ARB或者ACEI。如果是严重狭窄，就做第四次分层，看是否为低灌注事件，如果是低灌注事件就不能用降压药，如果是非低灌注性事件，就试验性用CCB，给一次观察一至两天如果病人是安全的，按照常规量给药，如果CCB无效加用ACEI或ARB

【2】急性期卒中患者血压调控
急性期卒中患者80%合并高血压，出血性卒中比缺血性卒中血压增高更明显，持续时间较长。关于卒中急性期的降血压治疗，AHA和美国卒中学会（ASA）在2007年联合发布的《成人缺血性卒中早期治疗指南》中指出：
①很多卒中患者在24小时内有血压自发性下降的趋势，在有确凿证据前应谨慎控制血压；对有其他适应证的高血压患者，应严格控制血压（对于高血压脑病、接受溶栓治疗、全身性疾病患者可以用降压药控制血压，降压的幅度应＜20%）；对血压急剧升高者应积极治疗，24小时内血压降15%；一般认为当收缩压>220mmHg或平均血压>120mmHg时，应给予降压治疗。
②临床研究显示，卒中发生后24小时内开始降压治疗相对安全，对于无禁忌证、既往患有高血压且神经系统症状稳定的患者可在卒中后24小时开始降压治疗。
③降压治疗中对药物的选择尚无相关证据。
关于急性脑梗死降压药物的选择，ACCESS研究观察在缺血性卒中的36～72小时内应用坎地沙坦降低血压对心脑血管事件的影响，发现坎地沙坦组的死亡及心血管事件的相关风险较安慰剂组降低47.5%，致死和非致死性卒中的危险性降低24%和28%。该研究证明，急性缺血性卒中早期采用ARB类降压药控制血压可获益。
另外，ACCOST研究在卒中后应用坎地沙坦控制血压的安全性，发现应用坎地沙坦12周后收缩压降低10mmHg，舒张压降低3.7mmHg，结果提示卒中后急性期（72小时）应用坎地沙坦控制血压是安全的，而且可以较快地达到目标血压。
【3】1周后做TCD和颈部血管彩超，了解双侧颈动脉狭窄程度，个体化控制血压，参考rose的帖子：
单侧颈动脉狭窄大于70%，收缩压控制在130-150mmHg之间；如果双侧颈动脉狭窄都大于70%，收缩压应该保持在150mmHg以上；如果是其他情况，血压低于140mmHg是安全的