晕厥诊断与治疗共识

中国晕厥诊断与治疗专家共识草案

中国晕厥诊断与治疗专家共识草案  北京大学人民医院 作者：刘文玲　 2006-9-15  目录： 一、晕厥的概念 二、晕厥的分类 三、晕厥的预后及危险分层 （一）晕厥的死亡率与危险分层 （二）晕厥的复发率 四、晕厥的诊断 （一）晕厥的诊断流程 （二）晕厥的初步评估 （三） 晕厥的进一步评估 1、心电图检测 2、心电生理检查 3、ATP试验 4、超声心动图检查 5、倾斜试验 6、颈动脉窦按摩 7、运动试验 8、神经系统和精神学评估 五、晕厥的治疗 （一）一般原则 （二）神经介导性晕厥 （三）体位性低血压 （四）心律失常性晕厥 （五）器质性心脏病和心肺疾病 （六）窃血综合症 六、晕厥患者的特殊问题 （一）住院标准 （二）老年晕厥 （三）儿童晕厥 （四）晕厥与驾驶 （五）名次解释     前言     晕厥是临床上常见的症状，导致晕厥的病因很多，机制复杂，涉及多个学科。由于我国未曾出台过晕厥指南或其他指导性文件，临床上晕厥的诊断与治疗缺乏相应的依据。临床医生在处理具体病人时往往面临一些难题。晕厥的评估策略在我国医生和医院之间有很大差别，需要对晕厥的评估进行规范。中国医师协会循证医学专业委员会和中国生物医学工程学会心律学分会参照2004年欧洲心脏病学会（ESC）修订的晕厥诊断和治疗指南、2006年美国AHA/ACCF晕厥评估的声明、ACC/AHA/NASPE 2002年发布的心脏起搏器和抗心律失常器械应用指南和2003ACC/AHA/ESC  颁布的室上性心律失常处理指南等相关指南或专家共识，以及近年来发表的有关晕厥的重要临床试验结果，根据我国临床晕厥的诊断治疗现状起草了我国晕厥诊断与治疗专家共识，提交国内同行讨论，希望制定一个适合我国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件。帮助医生确立晕厥诊断,为权衡治疗方法的得益和风险提供相关证据,制定恰当的临床处理决策。    本共识将集中解决下列问题：    1) 各种原因晕厥的诊断标准    2) 晕厥的诊断流程    3) 晕厥患者的预后及危险分层    4) 预防晕厥复发的有效治疗方法     一.晕厥的概念     晕厥是一种症状，为短暂的、自限性的意识丧失，常常导致晕倒。晕厥的发生机制是短暂脑缺血,发生较快，随即自动完全恢复。有些晕厥有先兆症状，但更多的是意识丧失突然发生，无先兆症状。通常随着晕厥的恢复，行为和定向力也立即恢复。有时可出现逆行性遗忘，多见于老年患者。有时晕厥恢复后可有明显乏力。典型的晕厥发作是短暂的，血管迷走神经性晕厥的意识完全丧失的时间一般不超过20秒。个别晕厥发作时间较长可达数分钟，应与其他原因造成的意识丧失相鉴别。     二.分类     1．神经介导性晕厥      1）血管迷走神经性晕厥       典型       非典型      2）颈动脉窦性晕厥      3）情境性晕厥       急性出血       咳嗽、打喷嚏       胃肠道刺激（吞咽、排便、腹痛）       排尿（排尿后）       运动后       餐后       其他（如铜管乐器吹奏、举重）      4）舌咽神经痛     2 直立性低血压晕厥      1）自主神经调节失常       原发性自主神经调节失常综合征（如单纯自主神经调节失常、多系统萎缩、伴有植物神经功能障碍的Parkinson’s病）。       继发性自主神经调节失常综合征（如糖尿病性神经病变、淀粉样变性神经病变）。      2）药物（和酒精）诱发的直立性晕厥      3）血容量不足       出血、腹泻、Addison’s病     3．心律失常性晕厥      1）窦房结功能障碍（包括慢快综合征）      2）房室传导系统疾患      3）阵发性室上性和室性心动过速      4）遗传性心律失常（如长QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺依赖性室速、致心律失常性右室心肌病等）      5）植入抗心律失常器械（起搏器、ICD）功能障碍      6）药物诱发的心律失常     4．器质性心脏病或心肺疾患所致的晕厥      1）梗阻性心脏瓣膜病      2）急性心肌梗死/缺血      3）肥厚型梗阻性心肌病      4）心房粘液瘤      5）主动脉夹层      6）心包疾病/心脏压塞      7）肺栓塞/肺动脉高压      8）其他     5．脑血管性晕厥      血管窃血综合征     三．预后与危险分层    （一）死亡率与危险分层     佛明翰研究显示各种晕厥患者比非晕厥人群死亡危险性增加1.31倍，非致命性心肌梗死或冠心病危险增加1.27倍,致命性或非致命性卒中危险性增加1.06倍。1980s研究显示心源性晕厥1年的死亡率为18-33%，而非心源性晕厥为0-12%，不明原因的晕厥为6%。1年的猝死发生率在心源性晕厥中占24%，其他2组为3-4%。但是，近年来的研究以非晕厥人群作为对照组直接比较2组人群，发现尽管心源性晕厥死亡率高于非心源性和不明原因的晕厥，但并不高于其他同等程度的心脏病。这些研究显示器质性心脏病是预测死亡危险的最重要的指标。严重心力衰竭射血分数为20%的晕厥患者1年猝死的危险性为45%,而无心衰的患者为12%。器质性心脏病是晕厥患者猝死和总死亡率的主要危险因素。主动脉瓣狭窄的晕厥患者如果不进行瓣膜置换，平均生存期为2年。同样，肥厚型心肌病如果为年轻患者、伴有晕厥和严重的呼吸困难、有猝死家族史则猝死的危险性很大。致心律失常性右室心肌病的晕厥患者和有症状的室性心动过速(VT)患者预后较差。伴有器质性心脏病的快速VT的死亡率和猝死率很高；心功能严重受损的患者预后较差。有些心源性晕厥死亡率并不高，包括大多数室上性心动过速和病窦综合征。     心律失常性晕厥的预后与4种因素有关包括年龄≥45岁、充血性心力衰竭病史、室性心律失常病史和异常ECG（非特异性ST段改变除外）。无危险因素的患者1年内心律失常或死亡的发生率为4%~7%，有3个或更多危险因素的患者则逐步增加到58%~80%。     预后较好的晕厥包括：     1) 心电图（ECG）正常、无心脏病、平素健康的年轻晕厥患者。目前尚未发现无心脏病、ECG正常的年轻患者（<45岁）死亡危险性增高的证据。这些患者大多为神经介导性晕厥和不明原因的晕厥。     2) 神经介导性晕厥。大多数应用倾斜试验诊断的晕厥研究显示，随访中神经介导性晕厥的死亡率几乎为0%。这些患者心脏大都正常，无猝死报道。佛明翰研究显示血管迷走神经性晕厥（其中包括直立性低血压和药物引起的晕厥），平均随访17年，心血管病发病率和死亡率的危险性未见增加。     3) 直立性低血压晕厥。这些患者的死亡率取决于原发病。有些原因（如血容量不足、药物的作用）是暂时的，无远期影响。原发性和继发性自主神经功能障碍影响长期预后，死亡率是否增加取决于相关疾病的严重程度。老年直立性低血压患者的预后与伴发病有密切关系。     不明原因晕厥的预后不一，危险性为中度。这些患者第1年的死亡率约5%。死亡率在很大程度上取决于原发疾病。包括良性原因引起的晕厥和漏诊的心源性晕厥。因此，危险性处于神经介导性晕厥和心源性晕厥之间。由于晕厥的原因不明，这些患者长期处于身体可能受伤的危险中，职业和生活方式受到限制。    （二）复发率     Kapoor等研究发现，随访3年，晕厥的复发率约35%；82%发生在头2年。晕厥复发的预测因素包括是否曾经复发和有无心理障碍。一项研究显示，发作超过5次的患者今后再发的几率为50%。另一项研究显示，在控制了其他危险因素后，年龄≥45岁是晕厥复发的高危因素。倾斜试验阳性的患者2年晕厥的复发率>50%。     复发率与死亡率和猝死率无关，但是，与其他慢性病一样复发患者的功能状态较差。     四 晕厥的诊断    （一） 晕厥诊断流程     图1为晕厥诊断流程图。                     图1 晕厥诊断流程图。         流程图说明：诊断的第一步是要鉴别是否为真正的晕厥，因为这影响到下一步的诊断计划。本文初步评估部分，推荐并列出了诊断晕厥病因所需要的临床表现以及哪些情况下无需作进一步检查。在表1和表2中列出了提示心源性和神经介导性晕厥的临床特点。在心脏检查中，超声心动图、持续心电图监测、负荷试验、电生理检查和植入式心电事件记录仪意义最大。在神经介导相关检查中，倾斜试验、颈动脉窦按摩和植入式心电事件记录仪意义最大。如果心脏检查不能明确病因，通常需进行神经介导方面的检查。经过晕厥的诊断流程评估后未能确定晕厥的原因应进行重新评估。    （二） 晕厥的初步评估     普通人群中最常见的晕厥是神经介导性晕厥，其次是原发性心律失常。晕厥的原因和年龄密切相关。儿童和青年人发生晕厥多为神经介导性晕厥和心理性假性晕厥，以及原发性心律失常如长QT综合征或预激综合征。神经介导性晕厥也是中年人发生晕厥的主要病因，老年人和中年人发生情境性晕厥及直立性低血压性晕厥多于年轻人。老年人发生因主动脉瓣狭窄、肺栓塞或器质性心脏病基础上的心律失常导致的晕厥较多。     晕厥患者的初步评估包括：仔细询问病史，体格检查（包括直立位血压测量）和标准ECG。      初步评估中需要强调三个重要问题：(1)是否是晕厥造成的意识丧失；(2)是否存在心脏病；(3)病史中有无重要的有助于诊断的临床特征。 鉴别真正的晕厥与类似晕厥的“非晕厥性”疾病是诊断晕厥的首要问题，并影响随后的诊断策略。短暂意识丧失（TLOC）除晕厥外尚可见于代谢性疾病（包括低血糖、低氧血症、伴有低碳酸血症的过度通气）、癫痫、中毒、短暂脑缺血发作和心理性假性晕厥等。但2006年AHA/ACCF晕厥评估的声明中不同于欧洲晕厥诊断与治疗的指南，将上述疾病也归为晕厥的范畴。     有些患者仅仅根据病史就能诊断出晕厥的原因并制定出检查方案。围绕意识丧失应仔细询问病史，鉴别晕厥与癫痫。体征有助于晕厥病因的诊断包括心血管和神经系统体征。表1列出了提示晕厥病因的临床特征。     晕厥患者ECG检查多正常。如果发现异常则高度提示心律失常性晕厥。ECG异常是预测心源性晕厥和死亡危险性的独立因素，应该进一步检查引起晕厥的心脏原因。ECG      正常对于诊断同样重要，提示心源性晕厥的可能性小。引起晕厥的心律失常见表2。     表1 提示晕厥病因的临床特征       神经介导性晕厥：       ·无心脏疾病       ·晕厥病史       ·不愉快的视觉、听觉、气味刺激或疼痛之后       ·长时间站立、或处于拥挤、闷热环境中       ·伴有恶心，呕吐       ·在进餐过程中或进餐后       ·发生于头部旋转，颈动脉窦压迫（如肿瘤、剃须，衣领过紧）       ·劳力后       直立性低血压所致的晕厥：       ·体位变换为直立时       ·与有低血压作用药物的使用和剂量改变有密切关系       ·长时间站立，尤其在拥挤、高温环境下       ·存在植物神经病变或震颤性麻痹（Parkinsonism）       ·劳力后       心脏性晕厥：       ·存在明确的器质性心脏病       ·劳力中或仰卧时       ·之前有心悸或伴有胸痛       ·心脏猝死家族史       窃血综合征：       ·在上肢锻炼时出现       ·双上肢的血压和脉搏不同     表2 提示心律失常性晕厥的ECG表现       双束支阻滞（左束支或右束支阻滞伴左前分支或左后分支阻滞）       其他室内传导异常（QRS时限≥0.12 s）       II度I型房室阻滞       未使用负性变时药物时无症状的窦性心动过缓（﹤50次/分），≥ 3秒的窦房阻滞或窦性停搏       预激波       QT间期延长       伴V1~V3导联ST段抬高的右束支阻滞（Brugada 综合征）       右胸导联T波倒置、epsilon 波和心室晚电位提示致心律失常性右室心肌病       病理性Q 波     通过初步评估将得到三种结果：病因诊断明确或病因诊断基本明确或者原因不明。诊断明确者即可以进行治疗或制定出治疗计划。但更常见的是初步评估后仅能作出倾向性诊断，具备表1和表2一条或更多临床表现时即可作出倾向性诊断，此时需要进一步检查证实。如果证实了诊断，则开始治疗。如果不能被证实则考虑为不明原因的晕厥，根据发作频率和严重程度决定下一步检查计划。不明原因的晕厥神经介导性晕厥的可能性大。如果不能明确是否为晕厥推荐称其为短暂意识丧失，进行再评估。     推荐意见  基于初步评估的诊断：      1) 典型血管迷走神经性晕厥：有促发事件如恐惧、剧烈疼痛、悲痛、吹奏乐器或长时间站立导致典型的前驱症状。      2) 情境性晕厥：在排尿、排便、咳嗽或吞咽期间或紧跟其后发生的晕厥。      3) 直立性低血压晕厥：证实直立性低血压与晕厥或先兆晕厥有关。      4) 心肌缺血：无论发生机制如何，晕厥伴有急性缺血的ECG证据，则诊断为心肌缺血相关性晕厥。      5) 当存在下列情况时，根据ECG可以诊断心律失常相关性晕厥：        · ＜40次/分的窦性心动过缓或反复出现的窦房阻滞或＞3秒的窦性停搏。        · II度II型或III度房室阻滞。        · 交替性的左右束支阻滞        · 快速阵发性室上性心动过速或室性心动过速        · 起搏器出现故障时发生心脏停搏     （三） 晕厥的进一步评估     初步评估后倾向性诊断需要进一步检查证实。进一步检查包括心脏评估检查如超声心动图，心脏负荷试验，心电监测（Holter，必要时埋藏植入式心电事件记录仪）和电生理检查；神经介导方面的检查包括倾斜试验和颈动脉按摩。 初步评估后诊断不明（称不明原因的晕厥）的患者，根据晕厥发作的严重程度及发作频度需要进行不同的检查。这些患者大都可能为神经介导性晕厥，应进行神经介导性晕厥的检查包括倾斜试验和颈动脉窦按摩。偶尔发作的这类患者通常不需要做进一步检查。 经过进一步评估后晕厥原因仍未明确的患者应进行重新评估。重新评估包括详细询问病史、重新体格检查及重温所有病历资料。如果怀疑心源性或神经介导性晕厥，应进行相应的检查。对于伴有躯体多处不适的频繁发作、有紧张、焦虑和其他心理疾病的患者应该进行精神疾病评估，并请有关专科医生会诊。     推荐意见  初步评估正常的晕厥患者的特殊检查适应证：      1)  实验室检查仅适于可能由循环血容量丢失或代谢原因引起的晕厥。      2)  怀疑为心脏病的患者应首先做超声心动图、心电监测，如果仍未做出诊断可以进行有创心电生理检查。      3)  对于伴有心悸的患者推荐首先做超声心动图检查。      4)  对于胸痛的患者提示意识丧失前后有心肌缺血，应首先检查运动试验、超声心动图和心电监测。      5)  反复晕厥的年轻患者若不考虑心脏病或神经系统疾病，应首先做倾斜试验；老年患者应首先进行颈动脉窦按摩。      6)  对于在转头时诱发晕厥的患者推荐首先进行颈动脉窦按摩。      7)  劳力中或劳力后发生晕厥的患者应首先行超声心动图和运动试验。      8)  有自主神经功能障碍和神经系统表现的患者应作出相应诊断。      9)  晕厥频繁反复发作伴有躯体其它部位不适的患者，通过初步评估发现患者有紧张、焦虑和其他精神疾病，应该进行精神疾病评估。      10) 所有检查后晕厥原因仍不明确的患者，如果ECG或临床表现提示为表1、表2所列出的心律失常性晕厥；或者反复晕厥发作引起摔伤，考虑埋藏植入式心电事件记录仪。     1 心电监测     选择心电监测类型和时间取决于晕厥的发作频度。Holter适用于晕厥发作频繁的患者。植入式心电事件记录仪用于发作不频繁的患者。 植入式心电事件记录仪(ILR)：是一种比较新的诊断晕厥的检查方法。最适于发作不频繁的心律失常性晕厥的检查。数个研究结果奠定了其在晕厥诊断中的地位。这种方法较传统Holter和电生理检查更能发现晕厥的原因，效价比较高。不明原因的晕厥患者，发现植入ILR一年，90%以上的患者能够获得有助于诊断的信息。     推荐意见     适应证      1) 如果患者有严重器质性心脏病并且具有高度威胁生命的心律失常的危险，应住院监测（床旁或遥测）以明确诊断。      2) 如果ECG或临床表现提示为心律失常性晕厥；或者频繁发作的晕厥或晕厥先兆，行Holter监测。      3) 当充分评估后晕厥原因仍不明确，如果ECG或临床表现提示为心律失常性晕厥；或者反复晕厥发作引起摔伤，推荐埋藏植入式心电事件记录仪。     相对适应证      1) 如果ECG或临床表现提示为心律失常性晕厥，Holter监测可能有助于指导下一步的检查（如心电生理检查）。      2) 植入式心电事件记录仪的适应证：       ·ECG或临床表现提示为心律失常性晕厥的患者，如果心功能正常，可以尽早埋藏植入式心电事件记录仪，不必等到传统检查完成之后。       ·晕厥原因基本明确或确诊为神经介导性晕厥、频繁发作，或晕厥引起外伤，这些患者植入起搏器之前通过植入式心电事件记录仪评价缓慢心律失常对晕厥所起的作用。     诊断价值      1) ECG监测发现晕厥与心电异常（缓慢或快速心律失常）相关，即可做出诊断。      2) ECG监测发现晕厥时为正常窦性心律可以排除心律失常性晕厥。      3) 晕厥发作时未发现心电改变推荐进行其他检查，但已有以下情况除外：        -清醒状态下心室停搏>3秒       -清醒状态下发现莫氏II型或III度房室阻滞       -快速阵发性室性心动过速      4）先兆晕厥不能准确诊断晕厥，因此，不能依据先兆晕厥进行治疗     2. 电生理检查     电生理检查包括无创电生理检查和有创电生理检查，能够评估窦房结功能、房室传导功能和发现室上性和VT。初步评估正常的患者电生理检查仅有3%有阳性发现。在发现缓慢心律失常方面敏感性很低。     推荐意见：     诊断晕厥的电生理检查方法      1) 应用比基础窦性心率快10~20bpm的频率行心房起搏30~60s*测定窦房结恢复时间（SNRT）和校正的窦房结恢复时间（CSNRT）。      2) 测定基础和心房递增刺激下的HV间期，评估希氏束蒲肯野氏纤维系统的传导功能。如果基础评估不能得出结论，可以进行药物诱发试验。      3) 在右心室两个部位（心尖部和流出道）进行心室程序刺激诱发室性心律失常，以两个基础周期（100 ~120 bpm 和140~150  bpm）增至两个额外的期前刺激**。      4) 应用心房刺激程序诱发室上性心动过速。      注释：*怀疑窦房结功能异常时可阻断自主神经后重复测定。**可以增加三个额外期前刺激，增加敏感性但降低特异性。心室期前刺激联律间期小于200ms也降低特异性。SNRT和CSNRT正常亦不能排除窦房结功能异常。     电生理检查适应证      1) 有创电生理检查适用于初步评估考虑为心律失常性晕厥的患者（ECG 异常和/或器质性心脏病或晕厥时伴有心悸或有猝死家族史）。      2) 为明确诊断，冠心病伴晕厥的患者，如果LVEF<0.35，应进行电生理检查。     电生理检查相对适应证      1) 已明确为心律失常性晕厥，评估心律失常的性质。      2) 高危职业必须除外心源性晕厥的患者。      3) 反复发作伴有潜在损伤和严重晕厥的患者。     电生理检查禁忌证     ECG 正常、无心脏病、无心悸的患者不作为常规检查。     电生理检查的诊断价值      1）．ECG正常不能完全排除心律失常性晕厥；当怀疑心律失常性晕厥时推荐进一步检查。      2）．仅依靠临床表现和异常ECG不能确诊晕厥的病因。      3）．下列情况，电生理检查具有诊断意义，无须进行其他检查：      （1）窦性心动过缓和CSNRT显著延长。      （2）双束支阻滞伴有：         · 基础HV间期≥100ms或         · 心房频率递增刺激时出现II度和III度希氏束-蒲肯野氏纤维阻滞或         · 如果基础电生理检查不能明确诊断，可以进行药物试验。      （3）诱发持续性单形性室性心动过速。      （4）诱发出导致低血压和自发性晕厥的快速室上性心律失常。     4）．HV间期>70 ms但<100 ms应怀疑缓慢心律失常性晕厥。     5）．Brugada综合征、致心律失常性右室心肌病和心脏骤停幸存者诱发出多形性室性心动过速或室颤可以考虑诊断。     6）．缺血性或扩张型心肌病患者诱发出多形性室性心动过速或心室颤动的预测价值低。     3.ATP试验     倾斜试验引起晕厥的触发因素可能是内源性腺苷的释放。静脉注射腺苷和三磷酸腺苷（ATP）可用于不明原因晕厥的检查。对怀疑不明原因晕厥的患者，通过强烈抑制房室结传导起到纯受体刺激作用，引起房室阻滞导致心室停搏，这可能是自发性晕厥的原因。ATP通过对腺苷快速分解和腺苷对嘌呤受体的继发作用发挥作用。ATP和腺苷在人类作用相似。     由于ATP可能引起气管痉挛，哮喘患者禁用；可能引起冠状动脉窃血，严重冠心病患者亦禁用。     4. 心室平均信号心电图和微伏级T波交替（TWA）     信号平均ECG有助于发现VT性晕厥（敏感性70%~82%，特异性55%~91%）。TWA可能是VT的重要预测指标。因此，信号平均ECG和TWA可以作为某些需要做电生理检查的晕厥患者的一种筛查方法。但是，无论检查结果如何，高危患者仍然需要进行电生理检查，因此，信号平均ECG和T波交替的诊断意义不大。     5 超声心动图     当病史、体格检查和心电图检查不能发现晕厥的原因时，超声心动图检查是发现包括瓣膜病在内的器质性心脏病的有效方法。通过该检查还能发现肺动脉高压和右心室扩大等提示肺栓塞的表现。体格检查正常的晕厥或先兆晕厥患者超声心动图检查最常见的发现是二尖瓣脱垂（4.6%~18.5%）。其他心脏异常包括瓣膜病（最常见的是主动脉瓣狭窄）、心肌病，节段性室壁运动异常提示的心肌梗死、冠状动脉畸形、浸润性心脏病如淀粉样变性、心脏肿瘤、动脉瘤、左房血栓等。超声心动图检查为判断晕厥的类型、严重程度及危险分层提供重要的信息。如果发现中重度器质性心脏病应考虑心源性晕厥。另一方面，如果超声心动图仅发现轻微心脏结构病变，则心源性晕厥的可能性较小，应进行非心源性晕厥方面的检查,      引起心源性晕厥的心脏病见表3。     表3  引起心源性晕厥的心脏病       1)  有明显心力衰竭表现的心肌病       2)  收缩功能异常（射血分数<40%）       3)  急性心肌梗死后缺血性心肌病       4)  右室心肌病       5)  肥厚型心肌病       6)  先天性心脏病       7)  心脏肿瘤       8)  流出道梗阻       9)  肺栓塞       10) 主动脉夹层