中枢性疼痛

中枢性疼痛
中枢性疼痛(centralpain)作为一个专业术语在20世纪中期业已提出，70年代才开始对此有所研究和认识。有关的文献报道逐渐增多，60年代的10年中MEDLINE在此条目不仅收录了3篇文献，而从1990年至今收录的相关文献达264篇。随着研究的深入，相关的治疗方法也陆续见于报道，并在近期出版的疼痛学和疼痛治疗学专著中列为专项内容。
1．中枢性疼痛的概念
　　目前对中枢性疼痛尚无统一的定义，概念也众说不一，较为混杂。在Braddom主编的《物理医学与康复》和Delisa主编的《康复医学理论与实践》第三版中，只是在脊髓损伤、脑卒中和慢性疼痛中简要提到中枢性疼痛，而无确切的定义和详细的论述。一般认为，中枢性疼痛是指原发于中枢神经系统的疾病所引起的疼痛，累及的主要部位是脊髓一丘脑通路或后索内侧丘系，其发作常延迟于诱发因素之后。以疼痛学分类，可将其归于神经病性疼痛或神经源性疼痛(neuropathic pain or nerogenic pain，与伤害性疼痛相对而言)，或全身性疼痛，表现形式多为慢痛。在康复医学中一般将其归于慢性疼痛(chronicpain)，相应等同的术语称为中枢性疼痛综合征(central pain syndrome，CPS)。
　　中枢性疼痛多见于中枢神经系统的血管性疾病、损伤和脱髓鞘性疾病。由血管性疾病引起的最典型的中枢性疼痛是丘脑性疼痛(thalamic pain)或称丘脑综合征，因多发生在脑卒中后，又统称中枢性脑卒中后疼痛综合征(central poststroke pain syndrome)，通常继发于丘脑纹状体动脉或丘脑膝状体动脉供血区(丘脑腹后核)的脑梗死。脑卒中后中枢性疼痛的发生率<5％，其中50％为丘脑卒中，其余50％为其他部位的脑卒中。脑内其他器质性病变，如脑肿瘤、脑脓肿、脑外伤等，如果只是由于颅内压增高或脑膜、血管等结构受牵涉而引起的疼痛不应视为中枢性疼痛。当上述病变引起定位不准的、非寻常的疼痛(如肩臂痛或类似坐骨神经痛)时，可认为是中枢性疼痛，发生率较低。发生在顶叶的癫痫，患者可有发作性异常感觉、腹痛或肢体烧灼样疼痛，也应视为中枢性疼痛。脊髓动脉血栓形成、多发性硬化、脊髓损伤、脊髓痨等病变累及脊髓或脑干内的感觉神经结构时，也可出现性质和丘脑性疼痛相似的中枢性疼痛。脊髓损伤后，尤其是脊髓完全横断性损伤后出现的幻体(phantom body pain)是最早见诸文献报道的中枢性疼痛之一，发生率为脊髓损伤的13％。而截肢后或臂丛神经根部撕脱性损伤后出现的幻肢痛(phantomlimbpain)尽管有明确的中枢机制，仍不能视为中枢性疼痛。另外，也有将由于神经症、精神分裂等疾病引起的精神(心理)疼痛归属于中枢性疼痛，因这类疼痛与中枢器质性病变引起的疼痛有很大区别，本文不予讨论。
　　康复医疗中常遇到的中枢性疼痛主要由脑卒中和脊髓损伤引起，相关的病理机制、临床表现特点以及处理是本文讨论的重点。
2．病理机制
　　中枢性疼痛的机制与外周伤害性疼痛的机制明显不同。一般外周组织病变和损伤所造成的伤害性刺激经上行传导束到感觉皮层，都会产生即时的定位准确的疼痛感，因果关系较为明确。例如遇到手部刀割伤，几乎所有人(特殊情况除外)都会感到性质相同的十分明确的疼痛，只是个体的耐受性有差别而已。与此不同的是，在中枢神经系统内沿脊髓、脑干、丘脑到皮层的传导通路上几乎任何部位的病理损害都有产生中枢性疼痛的可能，但是即使是上述相同结构的相同病理损害，却只有部分患者出现中枢性疼痛，即因果关系不十分明确。因此，不能用伤害性冲动传入模式及疼痛的闸门机制解释中枢性疼痛。临床观察到中枢性疼痛存在着明显的个体差异，心理和社会因素起着重要作用。
目前中枢性疼痛的机制尚不明确，推测产生中枢性疼痛的机制可能为以下几方面：
2．1大脑是接受、整合和处理信息的主体，大脑所储存的信息被不断传入的冲动所调整。即使在无正常信息传入时，大脑也在不断地、主动地调整和整合已有的传入信息，并形成较持久的印迹。同样，大脑也对传入的疼痛信息进行整合和记忆。有理由推测，这一活动不是在初级感觉投射皮质区内进行，而是在与之相邻的区域及皮层下结构中共同形成。临床证据表明在中枢神经传导路径完全阻断(如脊髓断裂)的情况下，大脑仍能感到类似来自远端肢体伤害性刺激所引起的疼痛，这种疼痛感觉往往延迟于损伤之后，并持久存在。
2．2丘脑是将来自脊髓和脑干的各种感觉信息向大脑皮质传递的中继站。丘脑在向大脑皮质传递伤害性刺激的同时，还有一定的识别疼痛的能力，并对疼痛信息进行初步整理、记忆和储存。当丘脑的感觉神经核因缺血、缺氧而发生正常生理活动改变时，这些储存在丘脑的疼痛信息就会失控地不断提供给大脑而产生疼痛感。疼痛具有“经验”属性，每个患者在脑卒中前受伤害性刺激的经历不同，对疼痛的“体验”不同，因此推测脑卒中(特别是丘脑卒中)后产生中枢性疼痛的巨大个体差异与此有关。丘脑具有与外周解剖相对应区域，当神经核自发地或异常地产生“伤害性”冲动时，则疼痛发生在该神经核内的与外周组织器官定位区相对应的部位，常见于对侧肢体。
　　另外，据研究报道，丘脑髓板内核群接受旧脊髓丘脑束的慢痛信息，板内核群向大脑皮质发出弥散的投射。板内核群的中央中核在疼痛信息的整合中可能起重要作用。中央中核被兴奋后，上传至大脑皮质，再下行至尾状核，后者再至丘脑束旁核，经过这样的回路形成中央中核与束旁核综合体，此综合体与痛觉有密切关系。
2．3脊髓后角胶状质(板层II、Ⅲ)是痛觉信息处理的主要初级部位，新脊髓丘脑束系统传递快痛，而旧脊髓丘脑束系统传递慢痛，后者与脊髓损伤后出现的中枢性疼痛关系更为密切，因其既传递慢痛信息，又传递非痛信息(机械刺激和温热刺激二者均属于非伤害性刺激)，痛觉能被非伤害信息所易化或抑制。当脊髓损伤后，后角对痛觉信息的调控功能发生改变，再没有伤害性刺激传入的情况下，非伤害性刺激(机械压迫或温热刺激)也可产生明显的痛觉体验，即非痛信息对痛信息的易化作用。有学者推测，当脊髓完全离断时，因缺乏远端传入信息，而使正常的疼痛抑制控制机制被消除，主要体感投射通路上的神经元会产生异常的高频发放，从而产生痛感。
2．4边缘系统参与疼痛的情绪反应。疼痛可以引起明显不愉快的情绪反应。痛信息经由脑干网状结构、中脑中央灰质、下丘脑，再至边缘前脑结构，包括额叶皮质在内，形成复杂的往返联系大回路。这些回路在痛情感、痛经验及痛行为方面起重要作用。电刺激动物海马、杏仁核或其它边缘前脑结构，可使动物出现逃避刺激行为。此外，有学者指出，边缘系统与慢痛传导系统关系最密切。心理因素和情感反应在中枢性疼痛中所起的作用远远超出在其他伤害性疼痛中所起的作用，这一现象已得到广泛认识，并得到临床治疗的证实。
　　新近的研究表明，在中枢神经系统内(特别是在脊髓内)N一甲基一D一天冬氨酸(***A)受体对疼痛调制机制起重要作用。***A受体是一种兴奋性氨基酸受体，不仅在脊髓伤害性刺激的传导中具有重要作用，而且是介导病理性脊髓损伤的关键受体。实验表明，NO和***A共同参与温热刺激的过敏反应。
3．临床表现特点
　　中枢性疼痛的患者常有明显的原发性中枢神经系统病变的临床表现，如深浅感觉障碍、运动功能障碍、反射异常等，而患者的疼痛症状较为突出，在病程中的某个阶段往往成为主诉，并成为制约患者功能的重要问题，严重降低患者的生存质量。
中枢性疼痛不论产生于脑水平的损害，还是脊髓水平的损害，都有以下共同特点：疼痛常延迟于原发性损害(诱发因素)之后出现，如丘脑卒中1周或数周后疼痛症状开始出现，有的甚至“潜伏”数月。疼痛的区域常与躯体感觉障碍或消失的区域部分或全部相一致，即临床检查时发现有感觉减退或感觉丧失的肢体而为患者主诉疼痛的肢体。疼痛的性质与外周神经损害所致的非传入性疼痛相类似，患者描述的常为持续性钝痛、麻刺样痛、烧灼样痛或束带紧箍感。疼痛性质较为固定，有时可有短暂性刀割样或电山样急性疼痛发作。程度上多为中度至重度，甚至难以忍受。在分布上也可有改变。伴随疼痛的情感色彩较重，以致常被误认为是纯粹的心理问题。随着情绪的波动，疼痛程度明显起伏。
　　发生在脑水平的中枢痛，以丘脑痛为例，临床表现为对侧身体弥散性、难以忍受的持续性烧灼样或麻刺样疼痛， 身体受涉部位存在感觉减退的同时常伴有痛觉过敏 (hyperpathia)，非伤害性刺激亦可引起异常不适或剧痛，如触摸可引起机械性刺激疼痛(mechanoallodynia)；接触温水可引起温热性痛觉过敏(thermal hyperalgesia)等。部分患者受涉部位可无明显感觉减退。
　　发生在脊髓水平的中枢痛，以脊髓损伤为例，不论是完全断离性损伤还是部分损伤都可出现中枢性疼痛，临床表现有所不同。完全性损伤时，在损伤平面以下，感觉完全消失的同时可有幻肢痛(或幻体痛)，患者常描述为持续性烧灼样、束带紧箍样或挤压样疼痛，疼痛程度在昼夜当中有波动，多于傍晚或夜间加重。对其远端肢体给予机械或温热刺激，疼痛不加重。此外，患者常有损伤平面以下内脏胀痛或异常不适感。不完全损伤时，受累肢体在感觉减退的同时，常伴有痛觉过敏，患者拒绝触摸甚至拒绝盖被子。自发性疼痛常为烧灼样疼痛，刀割样或放电样剧痛。部分患者在疼痛时喜欢接受肢体按摩等粗大刺激。
4．疼痛的评估
　　因疼痛是患者个人的主观感受，难以用客观指标来衡量。因此，迄今尚无一种行之有效的客观疼痛评定方法。目前常用的疼痛评估法多采取患者描述或问卷量表的形式，同样适用于中枢性疼痛的评估。临床上多采用较为简便实用的方法，如视觉模拟评分法(visual anologuescale，VAS)、简式McGill疼痛问卷(McGill pain questionnaire，MPQ)评定法、六点行为评分法(the 6-point behavioral rating scale)以及疼痛整合评分法(pain integrated score)等，本文不加详述。
5．治疗
　　部分中枢性疼痛具有可逆性，有些脑卒中后或脊髓炎所致的中枢痛不经特别治疗或经一般对症治疗后可缓解。一般病程较长，多达3个月至半年以上。大部分中枢性疼痛的治疗十分困难，在治疗中所作的努力更多的在于减轻或缓解疼痛而难以达到消除疼痛[刮。
由于中枢性疼痛的一个重要概念是，此种疼痛的引发并非简单的因果关系，它可由各种不同的输入信息所引发、调节和控制，因此，治疗应采取综合的方法，治疗方案应包括心理支持疗法、物理疗法和药物治疗等。原则上，在采取综合性治疗措施的前提下，从最简便最易见效的方法开始，治疗要留有余地，较复杂的或毁损性的治疗放在最后。具体可采取以下措施：
5．1原发病治疗 中枢性缺血性疾病往往经扩管降黏改善脑供血治疗后，一些患者的中枢性疼痛症状会有所缓解。多发性硬化或急性脊髓炎经系统性内科治疗后，疼痛症状也会明显缓解甚至消除。
5．2心理治疗 心理因素在中枢性疼痛中所具有的重要作用已受到广泛重视。应综合考虑患者的社会、家庭背景、文化程度及心理因素，给予患者心理及精神上的支持治疗，必要时配合放松疗法、生理反馈疗法、催眠疗法以及药物(主要为抗抑郁药，见下文)治疗，可有效地改善患者精神状态，减轻疼痛症状。
5．3物理治疗 对于主要表现为单个肢体疼痛或疼痛区域较为局限的中枢性疼痛患者，可在疼痛部位采用可产生舒适震颤感的经皮电刺激神经(TENS)疗法或调制中频电疗法，有一定的镇痛作用。将此法与放松疗法、心理暗示结合起来，可提高痛阈，减轻疼痛反应。物理因子对中枢性疼痛的作用机理可能是：①减少或消除能引起疼痛的感觉系统内细胞的自发性激动；②干扰已受到伤害性刺激影响的感觉系统的信息传入；③增加正常的抑制性机制的活动；④影响大脑皮质对感觉信息的分析，或以较强的可接受的感觉刺激来抑制异常感觉“兴奋灶”。因物理因子没有药物常见的毒副作用和成瘾性，应作为首选治疗手段。
5．4针刺治疗 针刺时可产生“酸”、“麻”、“胀”等针感，这些针感信息经脊髓上行传入，在脑的各级水平上激活了与内源性痛觉调制系统有关的结构和中枢神经递质系统，从而产生镇痛效应，这一作用得到我国学者广泛研究工作的证实。临床上除可采用针刺穴位镇痛外，还可用He—Ne激光进行穴位照射镇痛，或用强度较大的激光进行交感神经节照射治疗，可有一定的镇痛作用。
5．5药物治疗 目前镇痛仍以药物治疗最为普遍，但某些药物因其易产生耐药性和成瘾性而受到使用限制。治疗中枢性疼痛的药物主要有三类：镇痛药、抗抑郁药和抗惊厥药。因抗抑郁药和抗惊厥药对中枢性疼痛的镇痛作用更为明显而受到推崇。
5．5．1镇痛药 ①应首选中枢性非阿片类镇痛药。目前常用药物有：曲马多、右旋美沙芬、可乐定等。曲马多为中枢神经系统抑制剂中的非成瘾类镇痛药，结构与阿片类衍生物有相似之处，治疗剂量不具有阿片类药物的副作用。目前认为有前景的中枢性镇痛药是***A受体拮抗剂和中枢性a2-肾上腺素受体(a2-AR)激动剂。右旋美沙芬为***A受体拮抗剂，临床上用于镇痛，已见到明显疗效。可乐定为Q 2-AR激动剂，最早用于治疗高血压病，近10余年有关可乐定在镇痛方面的研究日益增多，临床上与其他镇痛药合用，可减少后者的用量。新一代的a2-AR激动剂，如Dexmedelomidine也在临床试用中。②对于严重的顽固性中枢痛，在其他类镇痛药治疗无效的情况下，可选用阿片类剂量，常用的有吗啡控释片，如美施康定、路泰等。③非甾体类抗炎镇痛药的药理作用为抑制前列腺素 (PG)的合成，从而减弱伤害性刺激的传入而达到镇痛作用，以往认为此类药对中枢性疼痛无效，近来有报道使用此类药物后，有些患者的中枢性疼痛得到一定的缓解，推测可能
对脊髓内PG的合成有一定的抑制作用。因此，也可在临床上试用。
5．5．2抗抑郁药 临床资料显示，服用抗抑郁药物有助于缓解某些中枢性疼痛，特别是对情感反应较明显、抑郁问卷评分较高的患者给予抗抑郁药物治疗有时会得到明显效果。常用的此类药物有阿米替林、盐酸氯丙咪嗪、赛乐特等。
5．5．3抗惊厥药 此类药物主要通过抑制皮层下异常突触传导及病理性多神经元反射而引起镇痛作用。在临床上对中枢性疼痛的治疗取得了一定的疗效。常用的药物有卡马西平、苯妥英钠，剂量均可从100mg／次，3次／d开始，如镇痛作用不明显可每次再加50mg，但应注意观察其副作用。
此外，应用一定剂量的镇静药(如安定等)或中枢性肌松剂(如巴氯芬等)，也有辅助镇痛作用。
5．6手术治疗 当上述各种方法实施后，仍不能达到有效镇痛，且疼痛成为患者难以忍受的主要症状并严重影响患者生活质量时，作为最后一个治疗手段，可考虑进行外科手术治疗。将电极植于丘脑腹后核进行刺激治疗，或以其他方式对丘脑腹后核进行毁损性治疗，以破坏痛觉通路或异常自发性激动源。