周围神经病的临床解剖分类与诊断

摘要：临床工作中，周围神经病的诊断思路及评判方法不尽相同，本文强调诊断之初就应依据病史及神经系统体格检查将患者的周围神经损害归到21种临床解剖类型中，然后以电生理及其它一些辅助检查验证其的正确性。通过上述方法使诊断范围逐渐缩小，直到剩下最可能的一个诊断或仍诊断不明。
关键词：周围神经病 诊断 鉴别诊断

在周围神经病的诊断中不同的医生使用的方法不尽相同，有的过分依赖于实验室的检查，将周围神经病作为一个整体而没有具体的区分或分类就申请一堆检查以期发现有诊断价值的生化或其它异常。这种方法之所以被采纳因其不需要太多的评判，只需知道是周围神经病就行了，诊断的确立依赖于某一特定检查的异常发现。关于周围神经病鉴别诊断方面的综述文献已有较多报道，但论述诊断程序或步骤的文章却很少。
在本文中，强调依据病史及神经系统体格检查将患者周围神经损害归到21种临床解剖类型中，然后以电生理及其它一些检查验证其正确性，最后经一系列的纳入或排除法使诊断范围逐渐缩小，直到剩下最可能的一个诊断或仍诊断不明，以期获得效益/花费比高的诊断思路及评判方法。
诊断的具体步骤如下：
一、确定损害的临床解剖类型
通过病史采集及神经系统体格检查，确定患者是否患有周围神经系统疾病，如存在周围神经损害将其归入到表.1.中的某一类，目的是明确损害的部位（根、段、节、丛、干），受累神经纤维的类型以及受累神经元的损伤部位（细胞体、轴突的远段或近段）。
从开始就对患者的损害进行正确的临床解剖归类，有助于提高诊断效率，因为这样可以集中精力于已经压缩的疾病表中，以集中检查并提高正确诊断的机率。
表.1.周围神经病的临床解剖分类
1、 单颅神经病 (Cranial Mononeuropathy)
2、 多个单颅神经病 (Multiple Cranial Mononeuropathy)
3、 多发性颅神经病 (Cranial Polyneuropathy )
4、 单神经根病 (Mononeuropathy)
5、 多个单神经根病 (Multiple Mononeuropathy)
6、 多发性神经根病 （Polyradiculopathy）
7、 单神经节病 （Monoganglionopathy）
8、 多发性神经节病 （Polyganglionopathy）
9、 臂丛神经病 （Branchial plexus neuropathy）
10、腰骶丛神经病 （Lumbosacral plexus neuropathy）
11、单神经病 （Mononeuropathy）
12、多个单神经病 （Multiple mononeuropathy）
13、运动神经元变性 （Motor neuron degeneration）
14、运动、感觉神经元变性 （Motor and sensory neuron degeneration）
15、运动神经病 （Motor neuropathy）
16、感觉神经病 （Sensory neuropathy）
17、植物神经病 （Autonomic neuropathy）
18、多发性神经根神经病 （Polyradiculoneuropathy）
19、多发性神经病 （Polyneuropathy）
20、多发性感觉运动神经病 （Sensorimotor polyneuropathy）
21、其它 （Other）
二、通过检查进一步明确上述的临床解剖类型
根据需要，可以使用的检查手段有肌电图（EMG）、感觉定量试验、植物神经定量试验、放射学及影象学检查、脑脊液（CSF）检查及腓肠神经活检等。
电诊断学在下列情况的鉴别中尤为重要[1]：1）解剖类型如根、丛、干、末梢或混合型；2）受累神经元或纤维的种类如运动神经元或大的感觉神经元；3）受累神经元或纤维的部位如胞体或轴突远端；4）神经纤维的病理改变如轴突变性、节段性脱髓鞘或神经传导阻滞；5）运动神经元病与神经肌肉接头障碍及肌病；6）神经再生。
感觉定量试验可以用于发现或肯定感觉消失及感觉障碍种类的鉴别和受损纤维的类型[1,2]。它可以在临床上发现前就检测出感觉异常，并且有助于识别异常的刺激-反应的特性，如痛觉过敏或异常性疼痛。感觉神经动作电位的振幅或腓肠神经活检的形态学检查，可以为感觉的异常及感觉纤维粗细的分类提供有力的证据。
植物神经试验可用于发现各种植物神经功能异常并对其分类，以及鉴别中枢性还是周围性的。有时临床检查及其它一些方法还不能发现的植物神经损害，温度调节出汗分布试验却可发现病变已经很明显了。
在解剖定位中，影像学学检查也较有用，如MRI用于根、节、干病变的鉴别或评估病灶的范围。
以下是说明临床解剖分类价值的几个例子
病例1和病例2：
假设有一个患者出现缓慢进展的上肢及手部的无力36个月，无感觉及植物神经症状，神经系统体格检查发现正中神经支配的上肢远端及手部的肌肉无力，未见反射、感觉、植物神经功能的异常。根据以上的结果，可考虑以下几类疾患（见表1）：9、12、13、14、15、18、19。下一步的工作是在上面几种解剖病理类型中进一步检查以明确其属于具体的哪一类。
在此病例中，假设双手的感觉定量试验发现感觉神经动作电位（SNAP）的振幅及传导速度均正常。这样可以排除第9、12、14、18、19类的诊断。进一步假设两前臂的正中神经有传导阻滞且针式EMG检查也发现病变局限在前臂，那么可能的解剖-病理类型应是第15类即运动神经病。如排除神经卡压等情况诊断应考虑为伴有持续性传导阻滞的多灶性运动神经病（见表2）。对于该患者，以上分类不仅可以明确临床-解剖类型，还可能找到特异性的诊断。
表.2. 多个单神经病需考虑的诊断
1、 坏死性血管炎
2、 糖尿病*
3、 HIV感染*
4、 伴有持续性传导阻滞的多个运动性单神经病
5、 具有遗传倾向的压迫性麻痹
6、 结节病
7、 神经卡压或机械性损伤
8、 神经肿瘤（多发性神经纤维瘤）
9、 莱姆病
10、麻风
11、缺血性单肢神经病
12、神经周围瘤（局部增生性神经病）
13、炎症性脱髓鞘性神经病*
14、神经纤维营养血管的栓塞
15、其它
*非常见的病因
假设本患者电生理学异常局限于双上肢正中神经及尺神经所支配的肌肉。正中神经及尺神经的运动神经传导速度（MNCN）位于正常范围的低限，且复合肌肉动作电位（CMAP）的振幅减小。SNAP的振幅也减小但并不弥散。针式EMG发现异常改变局限于前臂正中神经及尺神经支配的肌肉且呈慢性神经源性损害改变。F波的潜伏期轻度延长但还不超过前臂的神经传导速度所预期的异常范围。食指末节指骨的“振动探测阈值”（VDP）异常（≥90%），手掌背面的“冷觉探测阈值”（CTD）及热痛觉反应在正常范围内。以上检查结果提示病变局限在双上肢，运动及感觉神经纤维均受累，涉及多根神经，病理改变以轴突变性为主。因此需要考虑的病理-解剖类型：第19类（多发性神经病-双上肢）及第14类（运动及感觉神经元变性伴轴突远端变性）。需要考虑的疾病有迟发性Tangier病（丹吉尔病即高密度脂蛋白缺乏病）及Hanmel型遗传性运动感觉神经元病等。
病例3：41岁、男性，就诊前4个月发现双小腿及足趾、双手掌及手指的烧灼感，体检未见异常。电生理学检查发现双侧腓神经传导轻度异常。患者症状的性质与部位及发汗试验的结果证实为细感觉及植物神经纤维病变。腓肠神经活检发现血管周围炎性细胞浸润（见第九步），而诊断为免疫介导的以感觉及植物神经损伤为主的多发性神经病。
病例4：67岁、男性，53岁起出现右拇指的麻刺感，后来同样的症状扩散到整个右手，接着到右脚，最后是双脚。其在60岁就诊时，诉双手、双脚、双上肢、腹部、耳廓、前额部的斑块样麻刺、麻木感。体检未见无力及反射异常。感觉消失区的皮疹及发汗试验的异常提示多部位的皮肤感觉及植物神经的异常，需考虑第16、17类疾病。鼻腔溃疡处的活检发现巨噬细胞内抗酸杆菌，诊断为麻风。
当遇到的周围神经病的类型为多个单神经病时应当考虑的诊断见表2。但在一些情况下，比如糖尿病患者更可能患有多发性神经病而不是多个单神经病[3]。
三、判定神经纤维的病理变化过程
为了明确诊断有必要了解神经纤维的病理变化如轴突变性、萎缩，节段性脱髓鞘，脱髓鞘及髓鞘再生，纤维再生等。以上病理改变可以从临床症状的类型、神经病变的范围及类型、神经传导及EMG异常的类型和分布、感觉定量试验及植物神经功能试验、神经活检等检查予以推断。
知道了神经病变的解剖部位、受累神经纤维的种类、神经元病变的水平（纵向定位）以及神经纤维的可能病理改变，就可以得出一个可能较为准确的诊断。
四、分析起病方式及病程
明确发病时间及随后的病情演变可以为诊断提供一定的线索。发热伴全身症状后出现的急性瘫痪综合征提示格林-巴利综合征；相反，病前无明显感染史，逐渐进行性加
重的四肢远端对称性运动或感觉障碍提示慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经炎。
单相病程是下列疾病的典型表现：格林-巴利综合征、糖尿病性远端神经病、糖尿病性躯干神经病、一些炎症性多神经节病、单次的毒性物质接触、带状疱疹病毒感染等。波动性病程见于神经的间断性受压（如腕管综合征及具有遗传倾向的压迫性麻痹），免疫介导性神经病如慢性多发性炎症性脱髓鞘性神经病，一些先天性代谢异常性疾病发生恶化如急性阵发性卟啉病及毒性物质的反复接触（如铅、砷、铊、汞）等情况。
病例5：假设某一个患者出现亚急性进展性的行走困难4月余，行走时双膝部弯曲，从椅子里起立时需要上肢的帮助，手指及脚趾的持续性麻木和刺痛。神经系统体检发现上、下肢广泛性对称性肌力减退，反射消失，四肢远端的手套-袜套样触觉、振动觉及关节运动觉消失。根据以上情况即使没有进一步检查也可明确为多发性神经根神经病（表1第18类）。依据其起病方式及随后的病情演变过程提示慢性多发性炎症性脱髓鞘性神经根神经病。
五、判断病因是遗传性的还是获得性的
持续性的刺痛感及麻木感常常是获得性神经病的特征性表现[4]。缺乏上述症状提示感觉神经元或纤维未受累，或者疾病呈隐袭性进展。因此，无麻刺感提示遗传性神经病。尽管一些慢性获得性神经病也可无麻刺感，如慢性多发性炎症性脱髓鞘性神经病（CIDP）、淀粉样变神经病、副蛋白相关性神经病等的某些病例。
持续数年隐袭性进展的疾病提示遗传性疾病[5]。由于疾病的隐袭性进展使患者或家属未能较早地或根本就没有发现明显缺陷是遗传性神经病的主要特征。一些典型的临床表现（如腓骨肌萎缩、脊髓小脑变性、先天性感觉-植物神经病）也提示遗传性疾病的可能。一些骨骼及皮肤的异常也可能提示某些特定的遗传性疾病如马蹄内翻足、先天性髋关节错位、器官的血管角化瘤、舌尖部的结节（见于多发性内分泌瘤2b[MEN2b]）。非对称性病变提示获得性疾病[5,6]。
六、寻找现存或已愈的伴发性疾病
有很多全身性疾患可引起神经病。最常见于内分泌疾病中如Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病、甲减、肢端肥大症、肾上腺脑白质营养不良、MEN2b等。营养不良（如饥饿和酗酒）和特定的维生素缺乏（B1、B6、B12）或过量（B6）可引起全身症状及周围神经病。某些感染如麻风、单纯疱疹或带状疱疹、莱姆病、梅毒及HIV等也常引起周围神经的损害。患病前有上呼吸道感染或近期免疫接种史提示急性感染性炎性脱髓鞘性神经病或其它一些免疫性神经病。成骨性骨髓瘤大多伴有周围神经病，而癌及肉瘤却很少伴发。此外小细胞肺癌可伴发感觉神经病，一些血液系统疾病（如原发性真性红细胞增多症，原发性血小板增多症、白血病等），肾脏疾病（尿毒症），肝脏疾病及胃肠道疾病（如吸收不良）也常伴发周围神经病[7]。
因此，应尽可能广大范围寻求潜在性疾患的可能如肿瘤、代谢性疾病、营养缺乏、感染及中毒等[8]。尤其对于某些周围神经病更需要仔细寻找其伴随的疾患。比如，对于POEMS（多发性神经病、内脏肿大、内分泌障碍、单克隆蛋白及皮肤色素沉着）患者应该考虑其伴有成骨性骨髓瘤的可能；对于皮肤色素增加的周围神经病患者应该想到肾上腺功能不全（如肾上腺脑白质营养不良），Castleman病及其它内分泌疾病。
但对于有多发性感觉运动神经病及如恶液质或体重减轻等全身症状的患者究竟在多大范围内寻求潜在肿瘤，尚无定论。
七、血液学、生化学及影像学等辅助检查
应该申请哪些检查项目以及其适应症等并不是简单问题。我们申请检查的依据有解剖-病理分类、患者年龄、性别等。因此，对于某些患者可能仅需申请少数几个检查，而另外一些可能需要大量的检查项目。因为大多数的检查主要是为了排除某些疾病，因而不要期望有太多的阳性结果。而且建议对于可有效治疗的疾病的排除上医生要花更大的精力，如感染性、免疫性疾病，营养不良及特定维生素的缺乏，中毒，代谢性疾病及全身性疾病。其它一些情况下，为满足患者的心理需求、评估预后、防止不必要的手术或昂贵治疗等也可能需要必要的检查（诊断性评估）。
病例6：60岁、女性，症状为缓慢进展的双手及颜面部的肌肉无力，头颈部皮肤痛温觉消失，双上肢SNAP消失。进一步检查发现高密度脂蛋白重度减少而明确诊断为迟发性Tangier病（高密度脂蛋白缺乏病）。
病理7：对于一个有广泛性感觉症状包括麻刺感、烧灼感的患者，应该考虑是否是脊髓传导束、神经根、神经节或神经干型疾病。第一步应先明确是否有痛温觉与粗纤维感觉的分离，该现象是脊髓内病变的典型特征，也见于细纤维神经病的某些病例中。假设有粗纤维受累，SNAP的振幅变化可判定病变与脊神经节的距离。如怀疑其患有多发性炎症性神经节病，应申请诸如血沉（ESR）、类风湿因子（RhF）、抗核抗体（ANA）、可提取性核抗原（ENA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗中性粒细胞核抗体（ANNA）等项目，也可用Schirmer试验或孟加拉玫瑰红试验检查流泪程度。口唇粘膜的活检可用于评估唾液腺炎症的程度。
八、家系调查
该步骤是第五步的扩展，当周围神经病的特异性诊断不能明确时，有可能从详细的家族史或对家属的详细检查中找到答案。对未能明确诊断的周围神经病患者的所有家属成员都进行全面的检查不现实的。但可以有选择的进行。首先，应绘出一个直系家属（祖父母、父母、姑姑叔叔、兄弟姐妹、子女、孙子）的家系图谱，内容包括姓名、性别、年龄（或死亡年龄）、死因、所患疾病、神经肌肉状况（弓形足、下肢萎缩、脚底溃疡等）。其次，检查具有可疑症状或表型的家属，很多情况下，患者就诊时都有家属陪同，对于这些人可以很快的予以检查。大多数情况下都可以通过电话对其家属进行简短的询问，在进行电话随访时可以让其做以下动作如脚趾行走、脚跟行走、跪位起立等动作以进行简单的评价。最后，应用神经生理及特殊检查对该家系进行正规的评估。
九、皮神经及皮肤活检
该检查在整个诊断步骤中应该放在最后。不能因为单纯的诊断不明而进行该项检查，而只能在一小部分周围神经病患者中进行该检查。临床医生经常在轴突病变及脱髓鞘病变二者的鉴别时使用该检查，一般情况下，根据症状、神经系统体格检查的异常发现、电生理学检查如神经传导和EMG、感觉定量试验、植物神经定量试验就可以推断神经病变的范围及病理类型，尤其电生理学检查往往可以很明确的鉴别。
皮神经活检术主要用于判定间质性病理改变的存在及其类型以及其它一些情况下如判断脱髓鞘改变是否仍在继续及无髓鞘纤维病变的判定时。值得一提的是，有些以神经近端损害为主的“原发性”脱髓鞘性神经病如CIDP，可以表现为腓肠神经轴突变性或缺失。此外，神经活检术在下述情况的鉴别时尤为有用：炎症（炎症性脱髓鞘、坏死性血管炎肉芽肿、神经节炎），浸润性病变（淀粉样变，淋巴瘤及其它一些肿瘤），感染（麻风）及特异性组织反应（腊肠样变、糖原过度沉积等）。行该手术时为避免引起肌肉无力通常选取感觉神经。
皮肤活检通过免疫染色可以分辨神经纤维，这为分析终止于表皮的细小伤害性感受器提供了一个新的途径，并可分析其他皮肤神经纤维。皮肤活检可以在多个部位取材，并可在一段时间之后重复进行，而有助评估神经纤维在一些疾病中逐渐丢失的情况及经治疗后神经再生及再支配的情况[1,6]。
此外，对于疑诊为多发性炎症性脱髓鞘性神经病的患者，可以进行诊断性血浆置换或免疫球蛋白治疗。如果病情明确改善，则可进一步证明诊断的正确性以及治疗的有效性。需要指出的是，诊断性治疗之前一定要做一个基本的评估并制定一个详细的治疗计划，并且6-8周后要重新进行一次与前次的评估基本相似的再评估。所有的评估均应回避以前的结果且使用标准客观的试验。
总之，为能有效的使用上述诊断方法，必须在下列方面具有一定的基础知识，如解剖学、生理学、病理学、分子遗传学及临床神经病学等。另外，在鉴别诊断中不应盲目遵循上述步骤。在评估过程中，应时刻考虑能否得出特异性的诊断或将某一诊断排除，如果有疑问，要重新采集病史，重新进行体格检查，重新评价起初的推论和设想