SAH处理指南

美国心脏病学会/美国卒中学会于2009年发布了动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南。新指南体现了

近几年的最新进展。本文编译了指南中的建议部分。文中所采用的建议分类和证据水平分级，见

附录1和2。

动脉瘤性蛛网膜下腔出血的发病率和患病率

动脉瘤性蛛网膜下腔出血的危险因素

蛛网膜下腔出血的预防

小结和建议

1.高血压与动脉瘤性蛛网膜下腔出血之间的关系尚不确定。 然而，建议使用降压药物治疗高血压

以预防缺血性脑卒中、脑出血和心、肾以及其他终末器官损害（Ⅰ类，A 级）。

2.为减少蛛网膜下腔出血风险，应当戒烟，尽管这种联系的证据是间接的（Ⅱa 类，B 级）。

3.在某些高危人群中筛查未破裂动脉瘤的价值尚不确定（Ⅱb 类，B 级）；新的无创性成像可用于

筛查，但当临床上必须明确是否有动脉瘤存在时，导管血管造影仍是金标准。

动脉瘤性蛛网膜下腔出血的自然史和结局

小结和建议

1. 最初出血的严重程度要迅速明确，因为那是动脉瘤性蛛网膜下腔出血后最有用的结局预后指

标，严重依赖这一因素的分级量表有助于与家庭和其他医生一起规划未来的治疗（Ⅰ类，B 级）。

2. 病例回顾和前瞻性队列研究已经显示，未处理的破裂动脉瘤中，最初24 小时内至少有3%-4%

的再出血风险——这一风险有可能更高——有很高的比例在初次发病后立即发生（2-12 小时内）。

此后再出血风险第一个月是每日1%-2%，3 个月后的长期风险是每年3%。因此，在怀疑蛛网膜下

腔出血时，建议给予紧急评估和治疗（Ⅰ类，B 级）。

3. 将患者分诊去做动脉瘤修复时，在确定再出血风险时，要考虑以下因素：最初出血的严重程度、

入院时间、血压、性别、动脉瘤的特点、脑积水、早期血管造影术、脑室引流的存在（Ⅱb 类，B

级）。

动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床表现和诊断

小结和建议

1. 蛛网膜下腔出血是一种急症，经常被误诊。患者有急性发病的严重头痛时，要高度怀疑蛛网膜

下腔出血（Ⅰ类，B 级）。

2. CT scanning for suspected 怀疑蛛网膜下腔出血时，应当进行CT 扫描（Ⅰ类，B 级），如果

CT 扫描结果阴性，强烈建议腰穿查脑脊液（Ⅰ类，B 级）。

3.在有蛛网膜下腔出血的患者中，应当进行选择性脑血管造影，以明确动脉瘤的存在和解剖特点

（Ⅰ类，B 级）。

4.当传统的血管造影不能及时进行时，可以考虑MRA 和CTA（Ⅱb 类，B 级）。

急诊评估和手术前治疗

小结和建议

1.用认可的蛛网膜下腔出血分级系统确定神经缺损的程度，有助于判断预后和分诊（Ⅱa 类，B

级）。

2. 用于评估有头痛及其他潜在蛛网膜下腔出血症状的病人的标准化急诊管理规程尚未出现，应该

制定（Ⅱa 类，C 级）。

蛛网膜下腔出血后预防再出血的内科措施

小结和建议

1.应当管理和控制血压以平衡卒中风险、高血压相关的再出血风险和维持脑灌注压（Ⅰ类，B 级）。

2.单纯卧床不足以预防蛛网膜下腔出血后再出血。可将其视为更广泛的治疗策略的一部分。还有

更为明确的措施（Ⅱb 类，B 级）。

3.尽管较早的研究证实，抗纤溶剂的总效应是阴性的，但新近的证据提示，短程应用抗纤溶剂进

行早期治疗，结合早期治疗动脉瘤，随后停用抗纤溶剂，预防低血容量和血管痉挛，可能是恰当

的（Ⅱb 类，B 级）, 但需要进一步研究。此外，在某些临床情况下也可以考虑用抗纤溶剂预防再

出血，如，患者的血管痉挛的风险低和/或推迟手术能产生有利影响时（Ⅱb 类，B 级）

破裂脑动脉瘤的外科和血管内治疗方法

小结和建议

1.应当进行手术夹闭或血管内弹簧圈栓塞，以降低动脉瘤性蛛网膜下腔出血后再出血的发生率（Ⅰ

类，B 级）。

2.包裹治疗的动脉瘤，以及不完全夹闭或弹簧圈栓塞治疗的动脉瘤，与完全闭塞的动脉瘤相比，

出血风险增高，因此需要长期随访血管造影。无论何时，只要可能，建议完全闭塞动脉瘤（Ⅰ类，

B 级）。

3.有破裂动脉瘤的患者，由经验丰富的脑血管外科和血管内治疗专家团队判定，技术上神经外科

夹闭或血管内弹簧圈栓塞都可行的话，血管内弹簧圈栓塞更有益（Ⅰ类，B 级）。 然而，应当考

虑患者和动脉瘤的个性特点，以决定动脉瘤修复的最佳手段，可能还需要在能提供这两种技术的

中心内管理患者。（Ⅱa 类，B 级）。

4.尽管以前的研究显示，蛛网膜下腔出血后早期手术与晚期手术相比，总的结局并无差异，但早

期治疗减少蛛网膜下腔出血后再出血的风险, 新方法有可能增加早期动脉瘤治疗的有效性。动脉

瘤的早期治疗是合理的，而且很可能适用于大多数情况（Ⅱa 类，B 级）。

医院条件和治疗体系

小结和建议

1. 早期转运到有经验丰富的脑血管外科和血管内治疗专家的高手术量中心是恰当的（Ⅱa 类，B

级）。

手术和血管内治疗中的麻醉管理

小结和建议

1.可能需要尽量减少动脉瘤手术中低血压的程度和持续时间（Ⅱa 类，B 级）。

2. 药物策略和临时血管闭塞时诱导高血压尚无充足资料，无法做出具体建议，但有些情况下其使

用可被视为合理（Ⅱb 类，C 级）。

3. 在动脉瘤手术中，某些情况下诱导低体温可能是一种合理的选择，但不常规推荐（Ⅲ类，B 级）。

蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的处理

小结和建议

1. 口服尼莫地平能减少动脉瘤性蛛网膜下腔出血引起的结局不良（Ⅰ类，A 级）。其他钙拮抗剂，

无论口服或是静脉给药，其价值仍不确定。

2. 脑血管痉挛的治疗随破裂动脉瘤的早期管理开始，在多数情况下，需要维持正常循环血容量和

避免低血容量（Ⅱa 类，B 级）。

3. 症状性脑血管痉挛的一种可行的治疗方法是容量扩张、诱导高血压和血液稀释（3H 治疗） （Ⅱ

a 类，B 级）。

4. 另一种方法是，脑血管成形术和/或选择性动脉内血管扩张器治疗，与3H 治疗同时或在其之

后或替代3H 治疗，视临床情境而定（Ⅱb 类，B 级）。

蛛网膜下腔出血引起的脑积水的治疗

小结和建议

1.建议在蛛网膜下腔出血后慢性脑积水的有症状患者中，进行临时或持续脑脊液分流（Ⅰ类，B

级）。

2. 脑室造瘘术对急性蛛网膜下腔出血后脑室扩大和意识障碍的患者是有益的（Ⅱa 类，B 级）。

蛛网膜下腔出血引起的癫痫的治疗

小结和建议

1. 可以考虑在出血后即时给予预防性抗惊厥药（Ⅱb 类，B 级）。

2. 不建议常规长期使用抗惊厥药（Ⅲ类，B 级），但在有危险因素的患者中，如有癫痫发作史、

实质血肿、梗塞或大脑中动脉动脉瘤的，可以考虑使用（Ⅱb 类，B 级）。

低钠血症和容量收缩的治疗

小结和建议

1. 蛛网膜下腔出血后，一般应避免给予大容量低张液体和静脉给予容量收缩（Ⅰ类，B 级）。

2. 在某些新近蛛网膜下腔出血的患者中，组合应用中心静脉压、肺动脉楔压、液体平衡和体重以

监测容量状态是合理的。用等张液治疗容量收缩也是合理的（Ⅱa 类，B 级）。

3. 醋酸氟氢可的松和高张盐水用于纠低钠血症是合理的（Ⅱa 类，B 级）。

4. 在某些情况下，为了维持正常容量状态，可能需要减少补液（Ⅱb 类，B 级）。

既往蛛网膜下腔出血指南的依从性

总结和结论

公开披露

表1. AHA 建议中采用的建议分类和证据水平的定义

建议分类

Ⅰ类 有证据表明和/或普遍认同支持该措施或治疗有用、有效

Ⅱ类 关于该措施或治疗的有用性/有效性存在着证据冲突和/或意见分歧

Ⅱa 类 大多数证据或意见支持该措施或治疗

Ⅱb 类 有用性/有效性未能得到证据或意见的充分证实

Ⅲ类 有证据表明和/或普遍认同该措施或治疗无用/无效，而且某些情况下甚至可能有害

治疗建议的证据水平

A 级 资料来自于多个随机临床试验

B 级 资料来自于单个随机试验或非随机研究

C 级 专家共识

诊断/预后建议的证据水平

A 级 资料来自于多个采用参考标准进行盲法评价的前瞻性队列研究

B 级

资料来自于一个单独的A 级研究或者一个或多个病例－对照研究或者采用参考标准

未进行盲法评价的的研究

C 级 专家共识

表2.证据水平和建议分类的应用