TIA处理指南

短暂性脑缺血发作处理指南
缺血性脑卒中(Ischemic Stroke)是美国和许多工业化国家致死和致残的主要原因之一，美国每年约有50万人初发或再发脑卒中，其中约15万人致死。现在美国大约有300万脑卒中幸存者，每年因此而造成的经济损失超过180亿美元。每年有5万美国人罹患短暂性脑缺血发作(Transient Ischemic Attacks,TIA),其中1／3发展为脑卒中。发生TIA表明患者具有脑卒中的危险，从而提醒内科医师在患者脑卒中发生之前进行干预。
　 目前，在脑血管疾病患者的评价和处理方面已积累了大量的资料，根据这些资料，美国心脏病学会脑卒中委员会作出了下述的TIA处理指南，同时亦作出了“急性缺血性脑卒中处理指南”以及“蛛网膜下腔出血处理指南”。在准备这些指南时，委员会成员们采用了其他类似小组所作的特定治疗的数据水平原则(表1)。基于资料的强度对推荐的处理原则进行了分级。由于在随机试验中极少有评价诊断步骤的资料，故这些原则未被应用于诊断步骤的建议中。　　TIA是指由血管疾病引起的、症状持续时间不超过24
h的、暂时性的局灶性脑和视网膜功能缺失(24 h的界限是根据70年代初的前瞻性研究而人为制定的)。多数的TIA持续时间极短，大多数在1
h内完全消退。在TIA的协作研究中，TIA持续时间的中位数在颈动脉系TIA为14 min、在椎基底动脉系TIA为8 min。若症状持续时间超过1
h,则仅有14%的TIA可在24 h内解除症状。对于症状持续时间超过24 h的病人的处理意见参见“急性缺血性脑卒中处理指南”。

表1　用于评估临床研究的数据水平及分级建议
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数据水平
水平Ⅰ：低假阳性(α)和低假阴性(β)误差的随机试验数据
水平Ⅱ：高假阳性(α)和高假阴性(β)误差的随机试验数据
水平Ⅲ：非随机试验的大规模协作研究数据
水平Ⅳ：应用历史对照的非随机试验大规模研究数据
水平Ⅴ：未经发表的病例系列数据
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建　议
分级A：由水平Ⅰ的资料所支持
分级B：由水平Ⅱ的资料所支持
分级C：由水平Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ的资料所支持
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TIA是由不同原因引起的综合征，正确的诊断对于选择适当的疗法来减少脑卒中的发生是具有决定性作用的。偶尔，非血管性原因所致的短暂性神经功能缺失亦可与TIA相似(如局灶性癫痫、复杂性偏头痛、肿瘤以及硬膜下血肿)。代谢异常，尤其是低血糖和高血糖，有时也可引起局灶性神经功能缺失。脑出血的病人有时亦可见短暂性神经功能异常。在那些后来有动脉瘤性蛛网膜下腔出血的病人中，这些先兆性的小发作可由小的、所谓“守卫”的动脉瘤的扩张而对邻近神经和脑组织产生的压迫或是动脉瘤内血栓导致的动脉内栓塞而引起。对于脑出血的病人，短暂性的小发作可由小血肿或同时存在的小动脉或大动脉的阻塞而引起。
　　对于老年病人及有脑血管危险因素的病人，TIA的最常见原因是供应大脑动脉的动脉粥样硬化。TIA的发生可预兆各种类型的脑卒中，但其频率依其病因不同而不同(表2)。TIA在大动脉血栓性疾病的病人中最常见。新近的脑卒中系列研究表明，脑卒中发生前的TIA发生率在动脉血栓性梗死为25%～50%、心脏栓塞性脑卒中为11%～30%、腔隙性梗死为11%～14%。较少见的TIA原因有高凝状态、动脉夹层、动脉炎及某些药物的应用。TIA发作时间长短对诊断的意义仍有争议。一些研究的结果表明，发作时间较长的TIA提示其不是颈动脉狭窄引起的，而是栓子引起的，但另一些研究的结果却不支持这一论点。因此，虽然TIA的发生可以提示脑卒中的某些病因，但它不是某种特殊类型脑卒中的诊断。准确而快速地确定TIA的原因是十分必要的。

表2　不同研究系列中各种类型脑卒中前发生TIA的百分比
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研究系列 动脉血栓 栓子 腔隙性 血肿性 蛛网膜
(%) (%) (%) (%) 下腔出血
Harvard卒中登记(1978) 50 23 11 8 7
Michael Reese卒中登记(1983) 41.5 11 — — —
卒中数据库(1988) 20 13 13 3 1
Lausanne卒中登记(1988) 29 30 14 6 —
圣地亚哥加州大学卒中登 23 12 12 — —　
(1993)
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TIA的症状
　　完整而详细的病史对于TIA的正确处理是具有决定性作用的，因为当病人到医生那里检查时，常常已经似乎是正常的了。即使已取得完整的病史，TIA的诊断有时仍然是困难的，即使是有经验的医师亦常常会有不同的意见。TIA的症状依其受累血管的不同而多种多样。
　　当颈动脉受累时，症状反映为同侧眼和脑的缺血，表现为视觉上的一过性黑目　蒙、视物模糊，有时可感觉视线中有黑影在下降。半球性缺血通常导致对侧面部和肢体的无力及麻木，还可引起语言、认知和行为方面的变化。
　　椎基底动脉系TIA常有前庭和小脑症状(共济失调、头晕、眩晕、构音障碍)、眼球运动异常(复视)以及单侧或双侧的运动和感觉症状。偏盲和双侧视力丧失也常会发生。TIA极少引起孤立性的眩晕、头晕或恶心。椎基底动脉系缺血的病人可有一过性的眩晕，但通常在其它时间还有其它症状。TIA偶尔会引起的其它一些孤立性症状有晕厥、头昏眼花、大小便失禁、意识模糊、记忆力丧失或癫痫发作。
　　症状持续的时间也很重要。TIA发作通常少于1 h，起病常常亦很突然，若症状持续进展(身体各部位依次受影响)则常提示偏头痛或癫痫发作等其它病因。
预　后
　　有过TIA发作的病人，脑卒中的危险性远高于普通人群。总体来说，TIA后5年内发生脑卒中的危险性为24%～29%，其第一个月内的危险性为4%～8%，第一年内的危险性为12%～13%。TIA病人发生脑卒中的危险在第一年内增加了13～16倍，在以后5年内约为7倍。然而，这些一般数据还未能揭示不同类型TIA预后的重要差异。超过70%的半球缺血性TIA和颈动脉狭窄的病人预后不良，2年内脑卒中的发生率大于40%，但仅有一侧视觉症状的TIA病人预后就好得多，年轻的TIA病人通常发生脑卒中的危险性也低得多。对TIA病人的评价应尽量在明确病因的基础上来决定其预后和治疗。

TIA病人的检查
　　对TIA病人并无常规的、标准的检查方法，因为不同病人的TIA病史和特征影响着诊断性检查的最佳顺序和范围。例如，对于一个原有高血压病并多次发生一侧一过性黑目　蒙的老年男性病人，应迅速把检查的注意力集中在同侧的颈动脉；相反，对于一个有自然流产、静脉血栓及多病灶TIA发作的年轻女病人，则应先检查抗磷脂抗体。本文推荐一种鉴别有关症状和疾病的分段检查方法(表3)。诊断性检查的目的是，对于需要特异性疗法的TIA病人明确其病因、评估其危险因素、判断其预后、特殊诊断性检查的选择应综合考虑检查的价值(阳性的可能性)、阳性(或阴性)结果的意义、检查的花费以及检查对病人的危险性。最低限度的检查通常是必要的，以便排除某些可影响到处理方法的诊断，但这也取决于个体化病人的不同。
　　对TIA病人考虑最佳的检查方法时，检查的费用是个有争议的问题。例如，800例脑缺血病人中大约有1例存在左房粘液瘤，这可用安全、无痛但昂贵的经胸超声心动图准确地诊断出来，那么是否要对所有的TIA病人都因此而作这项检查呢?对于一个存在严重颈动脉狭窄的65岁男性病人，是否也要作此检查来排除可能伴有的粘液瘤呢?诊断性检查的收益依赖于对病人的选择应用，即使是那些可能影响到处理方法的安全的诊断性检查，也一定程度上受到各种因素的限制；其中费用是最重要的一个因素。对一个病人来说，如果某项诊断性检查的结果可能影响到处理方法的百分率估计低于1%的话，那就不是必需的。然而，当诊断性检查进行时，如果结果为阴性，则常常需要对其收益重新估计，并对诊断性检查的指征重新评估，这是我们推荐的分段检查法的关键(表3)。
　　TIA应恰当地进行评价，因为诊断的延误将增加原可避免的脑卒中发生的危险性。TIA后短期内发生脑卒中的危险性最高，第一个月内大约为5%。早期危险性在某些类型的TIA中可能更高，包括那些近期发作次数增多(进行性)的病人以及有心室内血栓的病人。
　　入院是否有助于TIA的诊断性检查及治疗?这方面尚无前瞻性研究的资料。TIA的类型、诊断性检查的有效性以及进一步症状发生时病人恢复的能力等，都将影响这一结果。一周内发生TIA的病人，其诊断性检查应在1周甚至更短的时间内完成。入院常常有助于加快诊断性检查并减少脑卒中发生的可能性。有些病人可能发生脑卒中的危险性在增加，需要密切地观察，而医生也可能决定静脉用药进行治疗，这种情况则需入院。对TIA病人是否入院治疗应依病人个体化的情况而定。
表3　TIA病人的分段诊断性检查方法
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初步检查内容：
1.全血细胞计数及血小板计数
2.化验检查(包括空腹胆固醇水平及葡萄糖耐量)
3.凝血酶原时间、激活的部分凝血活酶时间
4.血沉、梅毒血清学检查
5.心电图
6.头颅CT(特别是在半球性TIA时)
7.无创性的动脉影像学检查(超声、磁共振血管造影)
第二步检查内容(解决诊断尚不明确的残存问题)：
1.经胸超声心动图
2.经食道超声心动图
3.经颅多普勒超声
4.磁共振血管造影
5.脑血管造影
6.抗磷脂抗体
其它选择：
1.动态心电图
2.凝血酶原状态的进一步检查(如：C蛋白、S蛋白、抗凝血酶Ⅲ、凝血酶时间、血红蛋白电泳、血浆蛋白电泳)
3.脑脊液检查
4.无症状心肌缺血的检查(心电图运动试验和/或放射性核素铊心肌灌注扫描)
注：本方案仅适用于初步检查得不到明确诊断的50岁以上的TIA病人，检查必须依病人的情况作个体化的选择(详见正文)。
　　1.电子计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)：
　　CT对于有一过性神经系统症状的病人来说是极有用的，它可用来排除某些症状类似TIA的脑损害。大约1%有类似TIA发作的神经系统症状的病人，CT显示为非血管性损害(肿瘤、硬膜下出血)。对于脑干和眼的TIA病人，相关的非血管性损害的获益率极低。CT还可用于鉴别如动脉瘤或动静脉畸形等血管病变而类似TIA发作的病人。在半球性TIA发作后，约20%病人CT显示脑梗死的低密度灶(若用MRI则比例更高些)。对无症状脑卒中病人的处理是否有意义尚不清楚。TIA病人CT发现的隐性脑梗死可用于预测其预后，而这些损害的数量、部位及血管分布等资料，可提供TIA来源的额外信息。目前还没有对TIA病人常规进行MRI检查的指征。
　　2.脑动脉的影像学检查：
　　无创性的超声检查对TIA病人可提供极其重要的信息，超声可对颅外颈动脉及椎动脉作无创检查。对颈动脉系症状的病人常常作颈动脉的影像学检查，以排除颈动脉的高度狭窄，因为对这类病变的大多数TIA病人来说，颈动脉内膜剥离术是最佳的治疗方法。颈动脉超声在这方面广泛应用，其准确性有赖于操作者的技术水平、仪器设备的好坏、实验室的质量控制以及病人的解剖学特点。文献报道颈动脉双功超声的准确性可在90%～95%，但也有一些限制，如超声检查对轻至中度狭窄的准确性较差，而且不易区分完全闭塞和高度狭窄。因此，超声检查只是TIA病人的初步诊断性检查方法。
　　通过选择性动脉插管进行脑动脉造影常用于手术前准确评价TIA病人颈动脉粥样硬化的程度和范围。动脉造影也可用于椎动脉和基底动脉以了解颅内血管的狭窄或阻塞，尽管更新的影像学检查技术(见下文)也可对这些血管作无创检查。脑血管造影相对费用较高且不舒服，并发症通常很少且为一过性，但即使熟练的操作人员亦可有0.5%～1.0%的严重并发症(多为卒中)，当怀疑脉管炎、动脉夹层和检塞症但又不确定时，可考虑脑血管造影。颅内血管动脉粥样硬化(尤其多见于亚洲人和美国黑人)的准确诊断需要作选择性颅内动脉血管造影，但由于诊断对医生原来的抗血栓处理的影响不大而较少应用。
　　新技术的迅猛发展提高了我们了解颅内血液循环的能力，并影响到对TIA病人的诊断性检查方法。经颅多普勒超声可用于检查严重的颅内动脉狭窄、评价椎基底血管及评估已知动脉狭窄或阻塞病人的侧枝循环状况，还可用于检查脑血管内的栓子，在血管造影之前提供脑循环的无创性评价。它在评价TIA病人方面的作用目前正在研究之中。
　　MRI是一种相对较新的技术，它不如超声或动脉内插管血管造影易于获得。MRI可提供颈动脉、椎动脉、基底动脉及主要颅内和颅外动脉的无创性影像，但其精确性不如选择性动脉插管血管造影，常常高估动脉狭窄的程度。当MRI和超声结果相一致时，则常常与常规血管造影有很好的相关性。在大多数单位，MRI比脑血管超声费用更高。MRI的发展和普及将提高其在TIA病人常规检查中的作用。
　　3.心脏的影像学检查：
　　心脏影像学检查技术的发展，尤其是超声技术的发展，使潜在的心原性栓塞症的诊断更为简便而可靠(表4)，经食道超声心动图(TEE)的探头可置放于邻近左心房的食道中，使心房、心耳、房间隔以及升主动脉的图像更为清晰。与普通经胸壁超声心动图相比，TEE在检测房间隔异常(房间隔动脉瘤、卵圆孔未闭、房间隔缺损等)、与房颤有关的心房附壁血栓、感染性心内膜炎时的二尖瓣返流以及主动脉弓的动脉粥样硬化病变等方面更为敏感。此外，声学造影对比超声心动图(经胸或经食道)极大地提高了卵圆孔未闭的诊断率。
　　在没有心脏病临床证据的TIA病人中，经胸超声心动图对可导致改变病人处理方法的血栓来源(表4)的发现率极低(3%)，但对于没有明确病因的年青TIA病人、没有原发性脑血管疾病主要危险因素的TIA病人以及已进行了各种检查但仍未发现TIA病因的病人，仍有必要进行经胸超声心动图检查。若有助于发现微小血栓的来源(表4)或与房颤有关的左房血栓，从而可改变对病人的处理方法，则可考虑进行TEE检查。目前，TEE发现异常后处理的意义尚不清楚，因此，对TIA病人不加选择地进行TEE检查是不恰当的。
　　动态心电图对于未经选择的TIA病人作用不大，但对TIA发作时可疑心悸者、心电图可疑异常者、左房扩大者及TIA找不到其它原因者可能是有用的。
表4　心原性栓塞症的常见危险因素
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主要危险因素:
　　心房纤颤
　　二尖瓣狭窄
　　人工心脏瓣膜
　　新发心肌梗死
　　左室附壁血栓(特别是活动的或突出腔内的)
　　动脉粘液瘤
　　感染性心内膜炎
　　扩张性心肌病-缺血的和非缺血的
　　消耗性心内膜炎
次要危险因素：
　　二尖瓣脱垂，尤其是存在粘液瘤样改变时
　　严重的二尖瓣瓣环钙化
　　卵圆孔未闭
　　房间隔动脉瘤
　　主动脉狭窄钙化
　　左室局部室壁运动异常
　　主动脉弓动脉硬化性斑块
　　特发性超声心动图异常
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注：?指确实与脑卒中有关，与某种栓塞机制密切联系的危险因素；?指与首次或再次脑卒中有一些关系或根据现有知识推测可能是栓塞来源的危险因素。
　　大约25%有脑动脉粥样硬化病变的TIA病人，同时亦有症状性的冠状动脉疾病(在心肌梗死或心绞痛之前)，另外约20%则有无症状的冠状动脉疾病。缺血性心脏病是老年TIA病人最常见的死亡原因，因此，对心脏病人的积极治疗是TIA治疗的重要组成部分，发现无症状冠状动脉疾病虽然可提示TIA病人心脏死亡的危险性，但是，对无冠心病临床症状或心电图改变的TIA病人进行诊断性检查来发现无症状心肌缺血，是否可改善预后尚不清楚。
　　4.其它检查：
　　对于某些TIA病人(尤其是小于50岁者)或初步诊断性检查未能发现异常的TIA病人，可作血浆凝血酶原状态的测定，一般适用于下列情况：年青(小于50岁)且无明显脑卒中原因者；原有静脉血栓者(尤其是不常见部位者)；有栓塞症家族史者；初步检查未发现异常者(尤其是有过多次卒中者)。实验室常规筛选检查(血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、凝血酶原时间或部分凝血活酶时间)异常者应即考虑作进一步的凝血试验检查。腰椎穿刺并非TIA病人的常规检查，仅适用于有中枢神经系统感染症状或体征的TIA病人。
　　对那些无动脉粥样硬化危险因素的年青TIA病人的检查是一种挑战，因为鉴别诊断包括许多非常见病。病史及体格检查的线索对初步检查极其重要，高达1/3年青病人的病因难以确定，对其应检查的范围亦存在争议。对于一个仅有一次小的类似TIA发作症状(感觉或视觉的一过性小发作、一侧肢体的轻度无力)但经全面病史和体格检查仍未发现明显病因的年青病人，可以不必作进一步的诊断性检查(如动脉插管脑血管造影、TEE)。再发TIA或TIA主要症状(如深度轻偏瘫或症状持续超过1 h)提示应作非常见病因的彻底检查。对有TIA症状的年青病人可有选择地作MRI检查，以排除脱髓鞘疾病及发现隐性卒中，并提示进一步的检查。
　　5.建议(AHA推荐的检查措施)：
　　对TIA病人应及时进行检查。检查可按表3所示纲要逐步进行，应在全面仔细的病史和体格检查的基础上进行，并依病人不同而不同。
危险因素的减低
　　1.高血压：
　　高血压是最强有力、最常见并可治疗的脑卒中危险因素。无论收缩压和舒张压均与脑卒中的发生独立相关。佛明汉研究表明，年龄校正后高血压病人的脑卒中相对危险度在男性为3.1、女性为2.9，即使临界性高血压也使脑卒中的危险性增加将近50%。老年人常见的收缩压性高血压也可使脑卒中危险性增加。
　　幸运的是，人们可以通过控制血压来减低高血压病人脑卒中的危险性。大量前瞻性的、随机对照的高血压临床治疗试验已证明了这一点。一项由14个临床治疗试验组成的、共有37 000多例高血压病人的研究表明，舒张压平均降低6 mmHg，则可使脑卒中的危险性减少42%。在老年收缩压性高血压临床试验(SHEP)中，60岁以上单纯收缩压性高血压(＞160 mmHg)的病人随机分为抗高血压药物治疗组和安慰剂对照组，两组相比，治疗组脑卒中的危险性减少了36%。
　　对于急性脑卒中的病人，不提倡在急性期对高血压进行治疗，而且小部分TIA病人实际上已有小的卒中灶。此外，高度动脉狭窄的病人已具有TIA的血液动力学基础，血压的降低理论上来说会加重症状。因此，尽管降压治疗对这些病人的随访监护极为重要，也应推迟到对TIA明确诊断和进行治疗之后才作降压治疗。
　　2.吸烟：
　　数个大规模研究已清楚地表明，吸烟可增加脑卒中发作的危险。总的来说，大多数研究中吸烟的相对危险度为1.5～2，大量吸烟者其危险度更高。戒烟可迅速减少脑卒中的危险，这点已在佛明汉研究等多个研究中得到证实。佛明汉研究表明，吸烟者戒烟5年后脑卒中的危险度与从不吸烟者无显著性差异。
　　3.心脏病：
　　各种心脏病常增加脑卒中的危险，包括冠心病、充血性心力衰竭、房颤及各种瓣膜疾患。以这些心脏病的恰当治疗可减少发生脑卒中的危险性。
　　4.口服避孕药：
　　多项研究表明，口服避孕药的妇女发生脑卒中的危险大约增加了5倍。年龄大于35岁，尤其是在吸烟或有其它心血管危险因素的妇女中危险性更高，雌激素含量高的口服避孕药危险性最高。虽然目前尚无前瞻性的随机试验，但看来中止口服避孕药可降低发生脑卒中的危险。一项大规模的研究表明，已中止口服避孕药者脑卒中危险性并不比那些从未口服避孕药者更高。
　　5.绝经期后雌激素的使用：
　　绝经期后雌激素替代疗法对心血管疾病的危险性尚有争议。佛明汉研究表明，绝经期后使用雌激素的妇女脑血管疾病的危险性增加了2倍多。然而，对5万妇女进行了10年随访的NHS研究则表明，绝经期后雌激素的使用降低了冠心病的发病率和心血管疾病的死亡率，并且与脑卒中危险度无任何关系。最近的一项随访研究(NHANES I)资料表明，白人妇女绝经期后雌激素的应用使脑卒中的发生率降低31%，脑卒中的死亡率降低63%。资料表明，绝经期后雌激素的使用并未增加脑卒中的危险，甚至降低其危险，因此，没有必要停止TIA病人绝经期后的雌激素疗法。
　　6.饮酒：
　　大量饮酒，无论是每日饮或仅是饮酒作乐，均与额外的发生脑卒中的危险性相关；相反，少量或中等量饮酒可提高血浆高密度脂蛋白水平，降低发生冠心病危险性，而且对脑卒中危险性无影响甚至有轻度保护作用。大量饮酒增加脑卒中危险的机制尚不清楚，可能的解释包括红细胞压积和血流速度的增加、禁酒时血小板的反弹性增多以及心脏节律的紊乱如“节假日心脏综合征”。虽然前瞻性研究的结果尚未得出，但看来与大量饮酒有关的脑卒中危险性可通过减少酒精摄入来降低。
　　7.血脂：
　　血浆胆固醇和甘油三酯水平升高是冠心病的独立危险因素，但它们与脑卒中的关系则较不清楚。高脂血症家族的脑卒中发生率较高，此外，多项超声和动脉造影的研究表明，血脂水平与颈动脉粥样硬化相关。然而，并无前瞻性的研究表明对高脂血症的治疗有助于降低脑卒中的危险。一项最近的随机对照试验的meat综合分析表明，胆固醇的降低并不能明显降低中年男性脑卒中的发病率和死亡率。高脂血症的治疗可以减少冠心病的危险，因此，对这些病人我们亦提倡作降脂治疗。胆固醇水平的降低对家族性高脂血症病人脑血管疾病是否有帮助