甘露醇应用误区

1、关于甘露醇的使用问题
1）使用时间问题：肯定的说，不是谁想用几天就用几天，应该根据病人的颅高压情况、器官功能状况、内环境变化而定。请问用5天之说是谁定的？

2）甘露醇的应用误区（复习文献）：
（1）只要考虑颅内病变，首先予20%甘露醇静点。就目前情况看，只要怀疑脑出血或脑梗死时，大部分现场急救的医务人员都会立即应用20%甘露醇。实际上甘露醇的说明书上很清楚地注明:颅内活动性出血者禁用(开颅手术除外)。除非有脑疝迹象，否则在最初几个小时内不用或慎用甘露醇。甘露醇使血肿以外的组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度增大，从而促使血肿扩张或加重活动性出血。自发性脑出血后8小时内开始使用甘露醇的患者，其血肿增大的发生率（85.7%）显著高于8小时以后使用甘露醇的患者（17.2%）。Hallenbeck等临床研究及动物试验证明，甘露醇治疗急性脑梗塞确有疗效，但疗效的好坏程度与局部脑血流量及减轻脑水肿的程度无关。
（2）不了解颅内压，甘露醇用量过大，甘露醇用时过长。甘露醇用时过大、用时过长，可使肾小管变性及堵塞，以致出现少尿或氮质血症；实验证明静脉注射甘露醇96小时内即可见到肾脏损害，大量快速静点时，可造成渗透性肾病（又称甘露醇肾病）；甘露醇还可进入血脑屏障破坏区，加重局部脑水肿；大剂量、长时间使用或血浆渗透压超过320mmol/L时，可引起电解质紊乱、肾功能衰竭、酸中毒等。
（3）甘露醇静点，越快越好。甘露醇的输入速度以10ml/min～15ml/min为宜，根据个体情况，适量调整。甘露醇输入速度过快，短时间内血容量剧增，引起一过性血压升高，以致头痛、视力模糊，同时肾血管收缩，肾小球滤过率下降而致急性肾功能损害
（4）甘露醇脱水时，不注意水电解质平衡，过度脱水。目前仍然有一些人认为：脑出血高颅压时，出量应该大于入量，结果一些病人很快出现肾前性肾功能不全，继而肾功能衰竭，严重电解质酸碱平衡紊乱。

3）甘露醇临床应用经验:20%甘露醇脱水作用快、强，作用时间较长。注药后10min～20min内颅内压开始下降，0.5h降到最低水平，可使颅内压降低50%～90%。约1h后颅内压开始回升，约4h～8h回升到用药前水平。一般用量：1g/kg.d～2g/kg.d，0.25g/次～0.5g/次，3次/d～4次/d。输入速度以10ml/min～15ml/min为宜。最好在颅内压监测下，调整用药。颅内压（ICP）正常成人为0.7kpa～2.0kpa（5mmHg～15mmHg），儿童为0.4kpa～1.0kpa（3.0mmHg～7.5mmHg）。临床上多将颅内压大于2.7kpa，作为需要进行颅内降压治疗的界值。颅内压(ICP)监测临床意义：①量化监测颅内压。②了解颅内压容积代偿能力。③早期发现颅内病变，早期予以处理。④监测脑灌注压（CPP）与脑血流量（CBF）：CPP=平均动脉压（MSAP）－平均颅内压（MICP）；CBF=CPP/CVR（脑血管阻力）。正常的CPP 9.3kpa～12.0kpa。当ICP＞5.3kpa，CPP＜6.7kpa时，脑血管自动调节失败。当ICP接近MSAP时，颅内血流几乎停止，患者可在20秒内进入昏迷状态，4min～8min可能进入植物生存状态甚至死亡。⑤指导治疗。调整脱水剂、血管解痉剂等用量。⑥提高疗效，降低死亡率。⑦判断预后。
临床颅内压简易判断方法：⑴急性颅内高压，可出现头痛、恶心、喷射样呕吐、意识障碍，但无视乳头水肿，视乳头水肿一般在急性颅内高压3d～4d出现，7d达高峰；Cushing综合征：呼吸、脉搏减慢，血压升高，是中度和重度颅内高压的表现。⑵甘露醇应用后10min～15min，典型颅内高压症状明显减轻或消失，说明颅内高压需治疗干预。⑶下一次应用甘露醇前出现典型颅内高压，用药后达到上次用药效果时，说明用药间隔时间合理。⑷病人头痛等症状用药前后变化不明显，应用考虑其他原因所致。⑸血管性头痛，静点甘露醇后头痛亦能有所缓解，是因甘露醇的扩容作用，短时间内脑血流增加，但头痛缓解持续时间较短。⑹静点甘露醇后，病人头痛症状加重或病情恶化，随补液、头低位等处理症状缓解，提示颅内低压。

4）关于单位甘露醇的脱水量、钠盐丢失量，我在前帖已经给出，不再赘述。

5）关于甘露醇应用是否计入出入量的问题，存在不同的看法或习惯。理论上，甘露醇是自由水的载体，在机体不被代谢，也不被肾小管重吸收，将病变或损伤的脑组织中的自由水经肾脏排除体外，所以计算出入量时，常常不将其纳入计算范围。但是临床上如果存在严重的肾功能不全、心功能不全等情况时，出现少尿或无尿，不计算甘露醇的量肯定有失偏颇。

6）关于甘露醇使用会破坏BBB的问题，确实有文献报道，但是也有很多研究对此提出异议。该问题目前没有解决，需要进一步的RCT

7）关于脑梗死时（尤其大面积脑梗死），使用甘露醇会使有充分血管的正常组织脱水程度大于梗死缺血的组织，加重组织结构的移位，增加危险。但是不同观点的研究也较多，需要进一步的RCT