放射性脑病

鼻咽癌是我国南方常见的恶性肿瘤，占头颈部肿瘤的50%以上［1］ 。放射治疗是鼻咽癌最有效的治疗方法。由于解剖及放射治疗技术等原因，放疗时部分正常脑组织不可避免要受到一定剂量的射线照射。临床上，鼻咽癌迟发性放射性脑病显得尤为重要。近年来已越来越引起临床医生的重视。现将30例迟发性放射性脑病的影像学表现，发病机制及治疗作简单报道与分析。

1 材料和方法

患者男18例，女12例，年龄26～64岁，中位年龄45岁。病理:低分化鳞癌24例，泡状核细胞癌2例，未分化癌4例。首程放疗时诊断Ⅰ期2例，Ⅱ期10例，Ⅲ期11例，Ⅳ期7例。首程放疗21例，放射剂量68～78Gy，放疗结束至CT或MRI扫描发现放射性脑病时间10个月～9年，平均59个月;再程放疗9例。首程放射剂量67～76Gy，再程放疗剂量40～66Gy，再程放疗后至CT或MRI扫描发现REP时间5～22个月，平均13.5个月，距首程放疗平均29个月。病变位于大脑22例，小脑4例，脑干4例。

1.2 临床症状 病人放疗后至CT扫描前，除2例无症状外，常见症状为头痛23例，乏力21例，记忆力下降19例，眩晕15例，性格改变14例，智能减退8例，讲话不清4例，声音嘶哑、饮水呛咳4例，走路不稳3例。

1.3 30例患者均行鼻咽和颅脑的CT检查;10例患者除CT检查外，又行MRI检查;2例患者除CT、MRI检查外，又行PET检查。CT和MRI检查均行普通扫描加增强扫描;PET检查应用 18 F-FDG。

1.4 30例REP患者中有11例接受治疗，9例治疗满4周，2例治疗2周。均应用类固醇激素（地塞米松），脱水剂（甘露醇）静滴，加用多种维生素B族，有的加用高压氧，复方丹参，脑复新，潘生丁等。根据病情严重程度，应用甘露醇125ml+地塞米松5mg静滴1日2次或1日3次。选取头痛、记忆力减退、能否认出身边的亲属、讲话不清、走路不稳、声音嘶哑、饮水呛咳的变化情况作为观察指标，以评价其改善程度。

2 结果

2.1 影像学表现

2.1.1 CT表现 片状低密度区:30例患者中28例出现小斑片状或大片状低密度区，其中低密度区位于大脑22例，小脑4例，脑干2例。CT值10～25Hu，边缘模糊，与正常脑组织分界不清，其中1例低密度区内见钙化影，1例低密度区内见环形高密度影。经团注法静脉注射造影剂后，16例无强化，8例见不规则散在斑状或线状强化;4例见团块状强化。病变位于大脑和小脑的26例均出现指套样脑水肿。低密度病变与脑水肿互相融合，脑水肿位于脑白质内。水肿区越大占位效应越明显。

2.1.2 MRI表现 MRISET 1 WI显示病灶呈低信号改变8例，等信号灶2例;超TSET 2 WI显示病灶内呈等、高混杂信号改变。增强后扫描显示病灶区无强化者2例，斑点状强化者1例，不规则花环状强化者7例。强化灶周围有无强化的低信号带包绕。在10例既行CT又行MRI检查的患者中，CT发现脑干低密度区2例，MRI发现脑干病变T 1 WI低信号、T2 WI高信号4例。

2.1.3 18 F-FDG-PET检查:静脉注射 18 F-FDG后，病变区显示为局灶性代谢减低。

2.2 治疗效果 30例患者中19例在出现症状2个月内开始治疗;11例在出现症状2个月以后接受治疗。30例患者中23例治疗时间为4周以上;7例治疗不超过2周。治疗后症状均有不同程度改善，其中症状出现2个月内开始治疗且治疗时间4周以上者表现出更为有效的治疗效果。但4例病变位于脑干的患者，症状均只有轻度改善。

3 讨论

Plowman将脑组织放疗后反应按出现时间分为急性:12～48h后，为可逆性;亚急性:3～10个月后发生，部分或全部为可逆性;迟发性反应:多发生于放疗后2年左右，多为不可逆性损害 ［2］ 。迟发性放射性脑病是鼻咽癌放疗后较严重的后遗症，发生率约为6%。迟发性放射性脑病按部位可分为以下四型:（1）大脑型:为颞叶受损所致，主要表现为精神障碍及颅内压增高。精神障碍表现为人格改变，精神异常，记忆力下降，精神迟钝，表情淡漠，海马钩回受损时可出现颞叶性癫痫，颅内压增高表现为头痛、呕吐、抽搐、昏迷等症状。（2）脑干型:脑干损伤时可出现Ⅲ～Ⅶ颅神经麻痹，长束（锥体系及感觉系）受损症状及小脑体征。当脑干一侧病变则出现病侧颅神经麻痹，对侧肢体偏瘫的交叉性瘫痪，脑干受损时病人常常出现构音困难，讲话含糊不清，主要是因为脑干内的小脑传导径路损害或Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ颅神经损害构音肌肉萎缩无力，唇音受影响所致。（3）小脑型:小脑蚓部损害主要表现为躯体平衡障碍，步态不稳，小脑半球损害主要表现为肢体共济失调。（4）混合型:以上任意两型或两型以上的混合 ［3］ 。

CT对鼻咽癌放疗后放射性脑病的诊断作用已肯定，但CT显示脑干有否放射性损伤不能肯定，后颅窝磁共振成像时，颅骨不会产生象CT扫描那样形成亨氏暗区干扰脑干的显示。无论CT还是MRI，对于迟发性放射性脑病和鼻咽癌脑转移的鉴别都有相当大的难度。鼻咽癌少见颅内转移，因此鼻咽癌放疗后CT或MRI检查发现颅内上述病变征象应首先考虑放射性脑病，尤其是在原照射野附近。鼻咽癌颅内侵犯应可观察到与鼻咽病灶相连续。对于上述情况应极其慎重鉴别，因为需要采用截然相反的治疗方案，并可能导致完全相反的后果。文献报道PET检查放射性脑病的阳性率是93.85% ［4］ ，其优越之处还在于既能早期发现鼻咽癌有无复发或侵犯转移，又能确定有无放射性脑病的出现。 18 F-FDG-PET脑代谢显像反映脑组织细胞的代谢功能，病变细胞出现代谢改变远远早于形态学改变。因为绝大部分恶性肿瘤葡萄糖代谢高，FDG作为与葡萄糖结构相似的化合物，静脉注射后会在恶性肿瘤细胞内积聚起来，代谢活跃;而放射性脑病显示局灶性代谢减低病灶。本组两例患者CT和MRI检查均难以明确诊断，行 18 F-FDG-PET检查才最后诊断。因而 PET是目前诊断放射性脑病最好的影像学检查方法。通过PET脑显像对放射性脑病早期诊断及作为放疗后的检测手段是非常重要的。有学者将 18 F-FDG-PET作为区别肿瘤复发与放射性坏死的非损伤性黄金标准。然而价格使其不能广泛应用。目前看，放射性脑损伤的影像学诊断仍以CT和MRI作为常规检查方法，但MRI对病变的显示，特别是水肿范围的观测较CT敏感，当出现放射性脑损伤的影像学改变时，首选MRI检查。

放射性脑病发病机制至今仍无定论，有以下几种假说:①放射线直接损伤神经组织;②血管损害引起的缺血改变;③免疫损伤机制;④自由基损伤。多数学者认为血管损伤是主要因素，其主要病理变化有神经细胞坏死，脑水肿，筛状软化灶和出血，血栓形成，血管壁纤维变性坏死，炎性细胞浸润。迟发性放射性脑病较为可能的原因是在放疗致脑组织、血管损伤后引起免疫学改变。首程放疗后至症状发生的平均时间为59个月，二程放疗后至症状发生的平均时间为13.5个月，距首程放疗平均29个月。说明随放疗疗程的增加，相应疗程结束至症状发生的时间缩短，且症状加重。

由于鼻咽癌常伴有颅底骨质破坏，常规放射治疗需包括颅底线上1.5～2.5cm，因此不可避免地照射到大脑颞叶下分;以及面颈联合野、面前野的应用，使脑干亦包括在照射范围内。临床工作中鼻咽癌鼻咽腔的放疗剂量一般为70Gy，一味提高鼻咽放疗剂量，一方面并未能提高局部控制率，另一方面势必提高脑组织的照射量。可考虑应用后装腔内放疗、立体定向放疗等方法减少周围正常组织的照射量。多程放疗患者放射性脑病发生率高亦说明常规外照射剂量高增加放射性脑病发生率。多程放疗应尽量延长放疗之间的间隔时间，但至少应间隔多少时间，仍需研究。脑属晚反应组织，减少单次放疗剂量，采用超分割放疗，渴望降低放射性脑病的发生率。自从CT、MRI应用于临床以来，由于其高清晰度及高分辨