上睑下垂（blepharoptosis，ptosis）是神经科常见临床表现，为上眼睑部分或完全不能抬起，致睑缘盖角膜上缘过多，使受累眼的眼裂较正常小。引起上睑下垂的原因很多，包括先天性、外伤、颅内占位、血管病、炎症、脱髓鞘、免疫病、变性病、代谢和营养障碍等。本文仅从神经内科角度对以上睑下垂为主要表现的疾病做一简要概述。
1 上眼睑运动的解剖基础上眼睑的结构由外向内分五层：皮肤、皮下组织、眼睑肌（眼轮匝肌、提上睑肌、Müller 睑板肌）、睑板和睑结膜。眼睑皮肤很薄，皮下组织疏松，容易发生水肿、出血或炎症，可致眼裂小。眼轮匝肌和提上睑肌都是骨骼肌，眼轮匝肌由面神经支配，作用是使眼睑闭合；提上睑肌由动眼神经支配，作用是使眼裂开大；Müller睑板肌是平滑肌，受交感神经支配，也可以使眼裂开大；提上睑肌和Müller睑板肌的缺损可表现为肌源性上睑下垂。提上睑肌起自蝶骨小翼，沿眶顶向前行，在接近眶缘处，形成白色腱膜，在睑板后上方与眶隔融合；由于各种原因引起的眼睑腱膜缺损会导致腱膜性上睑下垂[1]。眼裂是指在睁眼时上下睑之间的裂隙。成人睑裂长度为20～30mm，宽度（最宽处）为10mm～15mm。睑裂宽度可以通过肉眼观察以及测量法来确定。肉眼观察，是用睑缘与角膜缘的相对位置作为指标。正常婴儿睁眼时，上睑睑缘位于角膜上缘上方1～2mm，下睑睑缘恰好达角膜下缘；少年上下睑缘与角膜上下缘恰好重合；成人睑缘呈弧形盖住角膜上缘约1-2mm，约相当于钟表的10点至2点的弧度；下睑睑缘达角膜的下缘（见表1）。因此在正常成人角膜与上睑或下睑之间不能看到巩膜，只有在其两侧才能看见巩膜[1]。表1 正常人睑裂的宽度分组 上睑缘与角膜上缘关系 下睑缘与角膜下缘关系婴儿 角膜上缘上方1-2mm 角膜下缘少年 角膜上缘 角膜下缘成人 遮盖角膜1-2mm 角膜下缘
2 上睑下垂的病因及其特点引起上睑下垂的原因很多，根据眼肌运动障碍的机制，可分为神经源性、肌源性、腱膜性、机械性和假性上睑下垂等。神经源性和肌源性上睑下垂多出现于神经科门诊，是神经科诊治上睑下垂的常见类型；腱膜性、机械性和假性上睑下垂多出现于眼科门诊；但对于复杂疾病引起的上睑下垂则常常需要神经科和眼科协作会诊共同诊断。
2.1 神经源性上睑下垂（neurogenic ptosis）：神经源性上睑下垂是指各种原因引起支配提上睑肌或Müller睑板肌的神经受累及导致上睑下垂。神经源性上睑下垂主要包括各种原因导致的动眼神经麻痹、Horner综合征和Marcus-Gunn综合征等三种情况。临床上除了Fisher综合征为双侧上睑下垂以外，其他类型神经源性上睑下垂多为单侧或者以单侧为重。2.1.1动眼神经麻痹：动眼神经支配提上睑肌，作用是使眼裂开大。动眼神经核位于中脑上丘平面、近中线部位、中脑水管前方，由许多细胞群组成。动眼神经核发出神经纤维向腹侧经过内侧纵束、红核、黑质，由大脑脚内侧穿出，在大脑后动脉和小脑上动脉之间穿过后，与后交通动脉平行，向前在前床突和后床突之间穿过硬脑膜，到达海绵窦外侧壁，由此发出两个分支，上方的分支较小，下方的分支较大。这些分支均向前通过眶上裂进入眼眶，上方的分支支配提上睑肌和上直肌，下方的分支支配内直肌、下直肌和下斜肌，下方的分支还包括副交感神经支配瞳孔括约肌和睫状肌[2]。引起动眼神经麻痹并致上睑下垂的原因很多，诸如脑血管病、颅内肿瘤（颞叶肿瘤、垂体瘤、蝶骨嵴脑膜瘤、鼻咽癌的颅内转移等）、动脉瘤（后交通动脉、颈内动脉瘤、大脑后动脉、小脑上动脉等）、基底脑膜炎（结核性、梅毒性）、外伤（颅底骨折、硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血）、海绵窦疾病（海绵窦血栓形成、炎性肉芽肿、动静脉瘘）和动眼神经炎症等，需要仔细鉴别。但由于上睑下垂很少作为动眼神经麻痹唯一的临床表现，故常伴随其他神经系统症状和体征,这些能为定位诊断提供重要帮助；而神经影像学的发展和患者详细的病史则对于患者的病因和治疗更有意义[3]。核上性病变：由于动眼神经核受双侧大脑半球支配，故单侧核上性病变不会导致上睑下垂。而动眼神经核及其轴突走行中的病变都能致神经源性上睑下垂。核性病变：动眼神经核综合征在下运动神经元性瘫主要表现为同侧不完全性动眼神经麻痹伴/或不伴对侧提上睑肌和上直肌无力。这是因为动眼神经由许多细胞群组成，各组细胞核群分散分布，所以同侧动眼神经麻痹多为不完全性动眼神经麻痹；又由于支配提上睑肌和上直肌的神经细胞核都位于中线附近，彼此很接近，所以脑干病变常会导致双侧上睑下垂和上直肌无力。基底动脉及其分支的血栓形成是引起动眼神经核性损坏的最为常见原因，其他还包括转移瘤、出血性脑血管病以及脑脓肿等[3]。核下性周围神经病变：动眼神经在进入眼眶前的病损导致单侧动眼神经完全性麻痹；眼眶内病变引起的动眼神经麻痹为单眼不完全性麻痹。常见综合征包括：⑴动眼神经传导束综合征：病变常与脑干病变有关。①黑质区病变会引起同侧动眼神经麻痹和对侧不自主运动（Benedikt综合征）；②红核区病变会引起同侧动眼神经麻痹和对侧共济失调（Claude综合征）；③中脑基底部病变会引起同侧动眼神经麻痹和对侧偏瘫（Weber综合征）。与核性病变一样，动眼神经传导束综合征的主要原因也是缺血性脑血管病；其他还包括脱髓鞘疾病、炎症和肿瘤等[4]。⑵颅内动脉瘤压迫综合征：主要由于后交通动脉和颈内动脉等Willis环附近动脉瘤压迫动眼神经所致。特点是发病较快，多为单侧完全性动眼神经麻痹，约90%出现瞳孔改变；往往伴有同侧头部、特别是局限于内眦部的剧烈疼痛，主要通过MRA、DSA确诊。但阴性者也不能完全排除动脉瘤，可能因动脉瘤破裂，瘤体变小、闭塞而导致MRA、DSA阴性。如果单侧动眼神经麻痹突然发作或反复发作，伴内眦部疼痛且早期就出现瞳孔散大应高度怀疑颅内动脉瘤[5]。⑶海绵窦综合征：常有特征性的突眼和结膜水肿，有助于鉴别诊断；另外，由于动眼、滑车、外展及三叉神经眼支穿过海绵窦外侧壁，所以这些神经均可受累，出现眼睑下垂、眼球固定、瞳孔散大、对光反射消失、三叉神经眼支分布区感觉障碍等。海绵窦血栓形成、海绵窦动静脉瘘、Tolosa-Hunt综合征以及垂体瘤等是海绵窦综合征常见病因[6]。①海绵窦血栓形成：几乎都继发于局部或鼻窦感染，急性起病，有明显的感染症状，同时由于眶内静脉回流受阻出现眼球突出，眼睑、眶周及结膜水肿明显。一般发病初期病变在一侧，但数日后可扩展到对侧[7]。②海绵窦动静脉瘘：可以由于自发性或外伤引起，出现动眼、滑车、外展及三叉神经眼支受累症状以及突眼、结膜水肿等，在眼部听诊可听见明显的血流声；压迫同侧颈动脉时血流声消失，压迫对侧颈动脉时血流声加大或无变化。③痛性眼肌麻痹综合征，又称为Tolosa-Hunt综合征：是一组以单侧的眼部及眼球后部疼痛并伴有眼外肌麻痹为特征的综合征，少数病例为双侧，一般认为是海绵窦段的炎性肉芽肿所致。开始表现为眶上和眶内顽固性剧烈疼痛；数日后出现单侧眼肌麻痹，动眼神经、滑车神经、外展神经以及三叉神经第一支均可受累，但瞳孔一般无任何改变；数周后可自行缓解，常可复发；糖皮质激素治疗可加速症状缓解[8]。⑷眶上裂综合征：系外伤或肿瘤累及眶上裂引起的第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1对脑神经受累。表现为全部眼外肌麻痹，眼球突出并固定于正中位，瞳孔散大，光反射和调节反射消失；眶以上额部皮肤和角膜感觉缺失，可伴神经麻痹性角膜炎、泪腺分泌障碍、Horner征等表现[9]。⑸眶内综合征：进入眶内后，动眼神经分为上支和下支。眶内肿瘤和炎症常影响上支，仅导致上睑下垂和/或上直肌麻痹。其他提示眶内病变的表现包括突眼，眼球运动疼痛和继发于视神经受压的视力下降。⑹其他还包括：①糖尿病眼肌麻痹：为急性起病的眼外肌麻痹，常表现为一侧较重的眼睑下垂，往往可大部分甚至全部遮盖角膜，同时眼球活动受限，其特征为不伴或仅有轻微瞳孔改变。在上睑下垂之前常有前额、眶上区疼痛。亦可有外展神经、滑车神经麻痹等表现。可在几周内恢复，但常反复发作[10]。②眼肌麻痹性偏头痛：多见于青少年和中年人，患者多有普通偏头痛发作史。在一次偏头痛发作1-2天后，头痛渐行减退之际，发生头痛侧的眼肌麻痹。持续数日至数周后恢复，可反复发作，大多数在同侧。③Fisher综合征：为格林-巴利综合征的一种特殊类型，三主征主要为：急性起病的双侧眼外肌麻痹，双侧小脑性共济失调和四肢腱反射减弱或消失[11]。2.1.2 Horner综合征：由支配眼肌的交感神经通路毁坏所致，临床表现为同侧上睑下垂、瞳孔缩小、轻度眼球内陷等，但这种上睑下垂较轻，用力睁眼时仍可抬起。眼球的交感神经支配是多突触通路。在颈部交感神经传导通路中，由于受累及的部位不同，其表现也各异[12]。以神经解剖为指导，用4%可卡因和1%肾上腺素点眼法可进一步阐明导致Horner征的病变部位。⑴一级神经元的细胞体位于下丘脑内，沿脑干和脊髓外侧下行到位于脊髓内C8、T1和T2水平的睫状脊髓中枢并在此换元。一级神经元损害最常见的原因是脑血管病和肿瘤。伴随症状还包括麻木、无力、共济失调和眼震等。正常情况下和第一级神经元病变时，4%可卡因可使瞳孔扩大，而对于1%肾上腺素则无反应。⑵二级神经元发出的轴突沿脊神经前支离开脊髓在胸交感干内走行，在锁骨下动脉处绕过肺脏离开胸腔，沿颈动脉上行，在位于颈动脉分叉处的颈上神经节再次换元。肺尖部炎症或肿瘤、主动脉弓动脉瘤、胸部外伤或肿瘤是导致二级神经元损伤的常见原因。第二级神经元病变时，瞳孔对4%可卡因和1%肾上腺素均无反应。⑶三级神经元由颈上神经节发，其一部分神经纤维沿着颈外动脉到达面部，发出分支支配血管、汗腺。支配眼眶内结构的三级神经元纤维则伴随颈内动脉走行，在海绵窦内离开颈内动脉，又分为两支，一支到达瞳孔扩大肌，一支到达提上睑肌和Müller睑板肌。颈动脉缺血、颈动脉及其周围组织手术、海绵窦病变是其损伤的重要原因。所以当患者出现Horner征，同时伴有同侧相关部位的疼痛时应特别注意，最好立即进行神经影像学检查以查明原因。第三级神经元病变时，瞳孔对4%可卡因无反应，但1%肾上腺素能使瞳孔扩大。2.1.3 Marcus-Gunn综合征（下颌瞬目综合征）：是发生于婴幼儿的先天性上睑下垂，多为一侧，有家族遗传倾向。典型特点是当患者张口时，下颌偏向健侧（或向前），下垂之上睑突然自动抬起，睑裂开大，出现比健侧位置还高的奇特现象，但这种眼裂开大不能持久而是暂时性的；嘱患者伸舌时亦可出现下垂的眼睑上提等现象；而嘱患者下颌向患侧运动时，则上睑下垂加剧；患者用餐时，眼睑随着咀嚼而出现不停的瞬目现象。可能是由于在发育中动眼神经核与三叉神经核外翼部分或下行神经纤维之间发生联系所致[13]。
2.2 肌源性上睑下垂（myogenic ptosis）：肌源性上睑下垂是指提上睑肌和Müller睑板肌缺损引起的上睑下垂，主要由于遗传或免疫学异常引起[14]。肌源性上睑下垂主要包括线粒体肌病、肌营养不良、甲亢性眼肌病和神经肌肉接头处疾病重症肌无力等十种疾病；临床上除了重症肌无力多以单侧上睑下垂为主以外，肌源性上睑下垂多为双侧眼睑下垂，部分患者可以表现为某侧较重的上睑下垂。2.2.1 重症肌无力（myasthenia gravis, MG）：是重点累及神经肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体的自身免疫性疾病，常发生于青年女性和中老年男性。隐匿起病、慢性进展，出现上睑下垂、复视、四肢近端无力等症状，其中上睑下垂在起病时出现率约为70%，病程极期为90%，通常为双侧，但部分患者出现两眼上睑下垂交替出现。临床上以病态疲劳性、每日波动性为特点；药理学显示新斯的明试验阳性；免疫学检查可发现85%患者血清乙酰胆碱受体抗体阳性；电生理检查可发现低频重复电刺激呈波幅递减，高频重复电刺激波幅无明显递增；神经肌肉病理学可发现神经肌肉接头处突触后膜皱襞减少；胸腺影像学和胸腺病理学可发现15%患者有胸腺瘤，约60%的患者有胸腺增生[15]。2.2.2 甲亢性眼肌病：又称Graves病，突眼性甲状腺肿，是一种复杂的免疫介导的疾病。通常发生在30-40岁，女性与男性的比例约为4：1到7：1之间；主要临床表现包括毒性甲状腺肿（怕热、出汗、心悸、体重减轻、神经质等）、眼病和偶见（<1%）的皮肤病。眼症主要表现顺序为畏光、流泪、眼痛、眼睑水肿、复视、视力模糊、视力下降和视野缺损等；眼征的发生及顺序一般为眼睑退缩（Dalrymple征，上睑缘或下睑缘达到或超过角膜缘、或当下睑缘在角膜缘下方1-2mm，40％-60％）和眼睑滞后（von Graefe征，40％-50％）、结膜和眶周水肿（30％）、突眼（30％）、眼外肌麻痹及视力丧失等。眼外肌麻痹通常隐匿起病，缓慢进展，发展为双眼不对称的限制性麻痹；下直肌和内直肌最容易受到累，以后逐渐出现上睑下垂以及其他眼外肌（上直肌和外直肌）麻痹。由于是限制性麻痹，患者多表现为单纯下斜视或者下斜视伴内斜视，极少出现外斜视；又由于患者以下直肌受累为早和多见，76％患者出现垂直复视，而22％的患者出现水平复视。甲亢性眼肌病中上睑下垂主要是由于突眼、水肿、营养代谢等导致提上睑肌受损；另外不能排除由于对侧眼睑退缩、突眼等造成的误判。辅助检查除明确甲状腺功能亢进外，眼外肌B超、CT或MRI检查能发现受累及的眼外肌变粗；但部分患者甲状腺功能正常而只是出现抗甲状腺抗体增高，应该仔细鉴别甚至需要长期随访[16]。2.2.3 线粒体肌病：以上睑下垂为主要表现的线粒体肌病主要是慢性进行性眼外肌麻痹（chronic progressive external ophthalmoplegia，CPEO）和Kearns-Sayer 综合征（Kearns-Sayer syndrome，KSS）。两者多呈散发出现，部分有家族史，多于20岁以前出现容易疲劳，往往在休息后减轻，需要与重症肌无力、进行性肌营养不良和其他代谢性肌病等鉴别。CPEO多首先出现双上睑下垂，病情缓慢进展，数年后出现其他眼外肌，但复视并不多见；病情发展中尚可出现面肌和四肢近端肌肉无力。KSS除了有双侧对称性眼外肌麻痹外，还伴有视网膜色素变性，和/或心脏传导阻滞、小脑性共济失调、发育迟缓等；脑脊液蛋白含量多>1g/L；肌电图60%-70%呈肌源性损害；血乳酸、丙酮酸最小运动量试验约80%以上出现阳性；血清肌酶30%出现CK和/或LDH增高；肌肉活检可见肌细胞内线粒体堆积，类似破碎红纤维[17]。2.2.4 眼肌型肌营养不良：对该病的概念比较混乱，又称为慢性进行性核性眼肌麻痹、进行性眼肌麻痹等，部分学者认为应该归到线粒体肌病的眼型表现，但对于单纯出现双侧进行性眼外肌麻痹的患者仍应进一步研究[18]。目前对于眼肌型肌营养不良的认识如下：常为常染色体显性遗传，多于青壮年起病，女性多见。临床表现为眼睑和眼外肌呈进行性瘫痪，部分患者出现双侧面瘫和咬肌无力、上肢肌肉受累等，但出现较晚。血清CPK测定可有轻度升高。肌电图出现短时限、低波幅电位，多相电位增加，大力收缩时呈干扰相；但也有部分患者肌电图正常。病程呈良性过程，进展缓慢，不影响寿命。2.2.5 眼咽型肌营养不良（oculopharygeal muscular dystrophy，OPMD）：属常染色体显性遗传，也有散发病例。主要特点是:多在40岁以后发病且进行性加重，症状以双侧上睑下垂及吞咽困难为主。约2/3患者首发症状为上睑下垂，双侧对称，以后逐渐出现吞咽困难和构音不清，大约十几年后出现其他眼外肌无力、轻度面肌力弱、咬肌无力和萎缩、近端肢体无力等。血清CK水平轻度增高或正常；肌电图既可出现肌源性损害，也可出现神经源性损害。肌肉病理检查可见肌纤维变性。基因检测可见染色体14q11位点多A结合蛋白2（poly(A) binding protein 2,PABP2）上有2-7个GCG重复序列[19，20]。2.2.6强直性肌营养不良（myotonic dystrophy，MD）：为常染色体显性遗传病，是成年人最为常见的肌营养不良类型，并有后代加重提前出现现象，且由父亲遗传下症状要比由母亲遗传更严重，患病率约为1/8000。眼部症状包括双侧上睑下垂、眼轮匝肌无力、不同程度的眼肌麻痹以及圣诞树样白内障（Christmas tree cataract，出现率接近100%）；另外还包括多组肌群（主要为肢体远端、面部、颈部等）萎缩和肌强直，并常常伴有身体其他多系统受累，出现心脏传导阻滞、智能低下、生殖系统退化、秃顶等。肌电图呈特征性肌强直放电；基因检测有特异性，患者染色体19q13.3位点萎缩性肌强直蛋白激酶基因（DMPK）内CTG三核苷酸序列异常重复扩增超过100[21]。2.2.7眼咽-肢体远端型肌病（oculopharygodistal myopathy，ODM）：为常染色体显性遗传病，多40岁以后发病。首发症状为上睑下垂，病情呈进行性加重，数年内出现吞咽困难、饮水呛咳以及四肢远端无力等症状。基因检测显示，ODM很少出现PABP2 GCG重复序列，从而与眼咽型肌营养不良相鉴别[22]。2.2.8 先天性单纯性上睑下垂：多数是常染色体显性遗传，少数为散发病例。是婴幼儿最常见的上睑下垂原因，是由于提上睑肌发育不良所致。除上睑下垂，患者在下视时会出现眼睑退缩，即让患者追随视标向下注视时眼睑的运动相对滞后于眼球的运动。75%患者为单侧受累，部分患者同时合并同侧上直肌无力[23]。2.2.9 晚发性单纯性上睑下垂：呈常染色体显性遗传，常在40-60岁发病，缓慢进展，长期观察随访亦不能发现其他骨骼肌无力[24]。
2.3 腱膜性上睑下垂（Aponeurotic ptosis）腱膜性上睑下垂是指各种原因引起的提上睑肌腱膜缺损所造成的上睑下垂，是眼科诊治的上睑下垂中最为常见类型[20,25]。其典型体征包括：⑴轻度持续性上睑下垂；⑵提上睑肌功能正常或接近正常，下垂睑能抬高8mm或以上，可认为提上睑肌功能尚好；⑶上睑皱襞不明显或抬高，即受累眼睑皱襞比未受累眼位置高，若双侧受累，一般上睑皱襞距睑缘10mm以上；⑷上睑皮肤变薄；⑸病变早期平视时上睑下垂不明显，但下视时上睑明显遮盖视轴，使患者不能阅读。引起腱膜性上睑下垂的原因很多，主要有⑴长期戴用隐形眼镜；⑵眼睑皮肤松弛症（Blepharochalasis syndrome）；⑶老年腱膜退行性变；⑷外伤；⑸重睑手术后；⑹眼部手术后；⑺各种原因引起的眼睑持续肿胀；⑻包括搔痒、皮炎、结膜炎等各种原因导致的习惯性揉眼睛等[26]。除外伤和手术后、习惯性揉眼睛、眼睑持续肿胀等造成腱膜损伤和老年腱膜退行性变以外，由于戴隐形眼镜引起的上睑下垂和眼睑皮肤松弛症更容易被漏诊或误诊。①长期戴用隐形眼镜引起的上睑下垂可能与挤压眼睑取镜时出现的眼轮匝肌和提上睑肌的同时而相反的两种作用力、未取镜时镜片对睑结膜的强力摩擦及对其下组织的牵拉、隐形眼镜的直接刺激导致眼睑水肿和患者揉眼睛等动作增多等都有关；患者有明确的戴隐形眼镜史，表现为中度眼睑下垂而提上睑肌肌力较好。②眼睑皮肤松弛症常发生于小于20岁的年轻患者，以反复发作的上眼睑无痛性肿胀为特点；检查可见上眼睑皮肤变薄、失去弹性和松驰下垂，常伴有色素沉着和泪腺突出等；排除其他原因导致的上眼睑肿胀是诊断关键[27]。
2.4 机械性上睑下垂（mechanical ptosis）机械性上睑下垂是指由于眼睑本身的重量增加而引起的上睑下垂。主要由丛状神经纤维瘤、眼睑肿瘤、眼眶转移瘤、毛细血管瘤、重症沙眼及其他结膜疤痕等所致[20,25]，多出现在眼科门诊。
2.5 假性上睑下垂（pseudoptosis）假性上睑下垂是由多种原因引起的明显的眼裂相对变小，而上眼睑及眼球各向活动正常[24]。主要有保护性上睑下垂、垂直性麻痹性斜视、眼睑痉挛、无眼征、小眼征、眼球内陷、对侧突眼等多种情况。2.5.1 保护性上睑下垂：是当眼睑受到外界刺激时的保护性眼睑下垂。除表现上眼睑下垂外还可伴有畏光流泪、睫状充血、眼睑水肿和视力减退、外伤等。2.5.2 无眼征、小眼征、眼球内陷、对侧突眼和对侧眼睑退缩等都可能被误认为是上睑下垂。2.5.3 垂直性麻痹性斜视：各种原因引起（主要为先天性）上直肌功能障碍往往会使患侧眼表现出眼睑下垂的假象。由于双眼球不在同一水平位置，检查时会发现：当高位眼（健侧）为注视眼时，另一低位眼（患侧）上睑就会出现明显下垂，并且上睑下垂程度与眼球下斜程度一致；当患者用低位眼注视时，则眼睑下垂消失，眼裂升到正常高度，高位眼因上直肌接受过量冲动而呈现上斜视，使睑裂出现异常开大。由于患者提上睑肌功能正常，当遮盖高位眼时，低位眼上睑下垂就会消失[23]。2.5.4 眼睑痉挛：主要见于老年妇女，表现为双眼睑阵发、不自主、频繁的小抽搐，患者不愿意睁眼睛，严重时抽搐明显以致睁眼困难。患者常述早晨时或闭目休息后稍好转；查体可见患者双眼瞬目动作增多，但眼睑上抬有力，眼球各方向活动自如[25]。
3 不同年龄组上睑下垂的主要原因⑴ 儿童发生的上睑下垂眼科专家Lee等研究发现，小于16岁儿童上睑下垂的原因主要为肌源性，其中以提上睑肌发育不良所致的先天性单纯性上睑下垂最为常见（240/333,占所有患者的72％）；其次为神经源性，以Marcus-Gunn综合征最为常见（26/333,占所有患者的7.8％）；先天性腱膜性上睑下垂列第三位（12/333,占所有患者的3.6％）[28]。神经科儿童上睑下垂患者尚未见统计资料，但一般认为以MG、CPEO等最常见。⑵ 成年人发生的上睑下垂神经科成年人发生的上睑下垂以MG、CPEO、甲亢性眼肌病、动眼神经损伤和Horner综合征等多见。眼科则以腱膜性上睑下垂最为常见，约占成年人上睑下垂原因的一半[25]。在老年人中以腱膜退行性变为主要原因，而青年患者发生的腱膜性上睑下垂原因则主要包括长期戴隐形眼镜造成腱膜损伤、手术造成腱膜损伤和眼睑皮肤松弛症等[27]。
4 上睑下垂的鉴别诊断对于患有上睑下垂的患者，要根据患者的年龄、详细的病史、仔细的查体和必要的辅助检查来确定病因。病史应包括既往有无外伤史、手术史、近期感染史等；现病史要根据可能的原因、诱因、首发症状、特点、持续时间、病情变化、治疗情况等依次展开。对于上睑下垂应该做细致的检查，尤其对于轻微的上睑下垂更应该多次检查[29]。⑴ 首先应判断是否是上睑下垂，排除假性上睑下垂 先观察患者双侧眼裂的大小是否一致，在重度以上的上睑下垂患者中可以见到：因为患侧额肌代偿性收缩导致额纹增深，健侧睑裂代偿性增大，眉毛上抬，头后仰。接着应进行以下三种检查，检查时也必须两侧对比。①嘱患者做眼的闭启运动，如有上睑下垂，则可见在睁眼情况下患侧较健侧眼裂变小，并通过两侧上睑睑缘遮盖角膜程度来确定。②在患者睁眼时，检查者在患者眉毛上方触之，试其有无额肌代偿性收缩。③令患者向左右两侧注视，外展时，上睑下垂明显，内收时减轻。⑵ 判断上睑下垂的严重程度 Beard[29]根据下垂睑缘低于正常位置的距离对眼睑下垂进行分类如下：一级轻度上睑下垂，下垂距离在2mm以内；二级中度上睑下垂，下垂距离在2-4mm；三级重度上睑下垂，下垂距离大于4mm，或完全闭合，但检查者用双手拇指紧压患者的眉弓部（额肌）时，嘱患者向上注视，上睑仍能轻度上提；四级完全性上睑下垂，即检查者用双手拇指紧压患者的眉弓部（额肌）时，嘱患者向上注视，上睑完全不能上提。为了更好的观察眼外肌无力的严重程度并对疗效进行定量化评估，许贤豪等对眼外肌无力定量检查进行了深入研究并进行了分级[30]。各项记分标准分别为：⑴上睑无力计分:病人平视正前方,观察上睑遮挡角膜的水平,以时钟位记录,左、右眼分别计分,共8分。0分:11～1点，1分:10～2点，2分:9～3点，3分:8～4点，4分:7～5点。⑵上睑疲劳试验:令病人持续睁眼向上方注视,记录诱发出眼睑下垂的时间(秒)。眼睑下垂:以上睑遮挡角膜9～3点为标准,左、右眼分别计分,共8分。0分:>60，1分:31～60，2分:16～30，3分:6～15分，4分≤5。⑶眼球水平活动受限计分:病人向左、右侧注视,记录外展、内收露白的毫米数,同侧眼外展露白毫米数与内收露白毫米数相加,左、右眼分别计分,共8分。0分:外展露白+内收露白≤2mm,无复视，1分:外展露白+内收露白≤4mm,有复视，2分:外展露白+内收露白>4mm,≤8mm，3分:外展露白+内收露白>8mm,≤12mm，4分:外展露白+内收露白>12mm。各项的总分算为绝对记分，同时通过自身对照对治疗前后或者病程前后绝对记分进行对比计算相对记分可以作为判断患者疗效或病情进展的指标。相对记分的计算方法为：相对记分＝（治疗前总分－治疗后总分）/治疗前总分。⑶ 进行仔细查体和完善辅助检查，明确病因 包括查看是否有眼睑水肿及其程度如何，是否有视力和视野改变，是否有其他眼外肌改变，是否有瞳孔改变，是否有其他脑神经异常等等，并进行系统的躯体运动、感觉和植物神经功能检查。根据患者的临床表现可进行以下鉴别分析（见表2），对于有疑问的诊断，要进一步完善辅助检查来明确。
5 小结总之，引起上睑下垂的病因众多，只有详细询问病史，进行仔细查体，结合有效的辅助检查，才能得出正确诊断，使患者得到及时治疗。
2009年2月24日星期二
周围神经病的临床解剖分类与诊断
摘要：临床工作中，周围神经病的诊断思路及评判方法不尽相同，本文强调诊断之初就应依据病史及神经系统体格检查将患者的周围神经损害归到21种临床解剖类型中，然后以电生理及其它一些辅助检查验证其的正确性。通过上述方法使诊断范围逐渐缩小，直到剩下最可能的一个诊断或仍诊断不明。
关键词：周围神经病 诊断 鉴别诊断
在周围神经病的诊断中不同的医生使用的方法不尽相同，有的过分依赖于实验室的检查，将周围神经病作为一个整体而没有具体的区分或分类就申请一堆检查以期发现有诊断价值的生化或其它异常。这种方法之所以被采纳因其不需要太多的评判，只需知道是周围神经病就行了，诊断的确立依赖于某一特定检查的异常发现。关于周围神经病鉴别诊断方面的综述文献已有较多报道，但论述诊断程序或步骤的文章却很少。
在本文中，强调依据病史及神经系统体格检查将患者周围神经损害归到21种临床解剖类型中，然后以电生理及其它一些检查验证其正确性，最后经一系列的纳入或排除法使诊断范围逐渐缩小，直到剩下最可能的一个诊断或仍诊断不明，以期获得效益/花费比高的诊断思路及评判方法。
诊断的具体步骤如下：
一、确定损害的临床解剖类型
通过病史采集及神经系统体格检查，确定患者是否患有周围神经系统疾病，如存在周围神经损害将其归入到表.1.中的某一类，目的是明确损害的部位（根、段、节、丛、干），受累神经纤维的类型以及受累神经元的损伤部位（细胞体、轴突的远段或近段）。
从开始就对患者的损害进行正确的临床解剖归类，有助于提高诊断效率，因为这样可以集中精力于已经压缩的疾病表中，以集中检查并提高正确诊断的机率。
表.1.周围神经病的临床解剖分类
1、 单颅神经病 (Cranial Mononeuropathy)
2、 多个单颅神经病 (Multiple Cranial Mononeuropathy)
3、 多发性颅神经病 (Cranial Polyneuropathy )
4、 单神经根病 (Mononeuropathy)
5、 多个单神经根病 (Multiple Mononeuropathy)
6、 多发性神经根病 （Polyradiculopathy）
7、 单神经节病 （Monoganglionopathy）
8、 多发性神经节病 （Polyganglionopathy）
9、 臂丛神经病 （Branchial plexus neuropathy）
10、腰骶丛神经病 （Lumbosacral plexus neuropathy）
11、单神经病 （Mononeuropathy）
12、多个单神经病 （Multiple mononeuropathy）
13、运动神经元变性 （Motor neuron degeneration）
14、运动、感觉神经元变性 （Motor and sensory neuron degeneration）
15、运动神经病 （Motor neuropathy）
16、感觉神经病 （Sensory neuropathy）
17、植物神经病 （Autonomic neuropathy）
18、多发性神经根神经病 （Polyradiculoneuropathy）
19、多发性神经病 （Polyneuropathy）
20、多发性感觉运动神经病 （Sensorimotor polyneuropathy）
21、其它 （Other）
二、通过检查进一步明确上述的临床解剖类型
根据需要，可以使用的检查手段有肌电图（EMG）、感觉定量试验、植物神经定量试验、放射学及影象学检查、脑脊液（CSF）检查及腓肠神经活检等。
电诊断学在下列情况的鉴别中尤为重要[1]：1）解剖类型如根、丛、干、末梢或混合型；2）受累神经元或纤维的种类如运动神经元或大的感觉神经元；3）受累神经元或纤维的部位如胞体或轴突远端；4）神经纤维的病理改变如轴突变性、节段性脱髓鞘或神经传导阻滞；5）运动神经元病与神经肌肉接头障碍及肌病；6）神经再生。
感觉定量试验可以用于发现或肯定感觉消失及感觉障碍种类的鉴别和受损纤维的类型[1,2]。它可以在临床上发现前就检测出感觉异常，并且有助于识别异常的刺激-反应的特性，如痛觉过敏或异常性疼痛。感觉神经动作电位的振幅或腓肠神经活检的形态学检查，可以为感觉的异常及感觉纤维粗细的分类提供有力的证据。
植物神经试验可用于发现各种植物神经功能异常并对其分类，以及鉴别中枢性还是周围性的。有时临床检查及其它一些方法还不能发现的植物神经损害，温度调节出汗分布试验却可发现病变已经很明显了。
在解剖定位中，影像学学检查也较有用，如MRI用于根、节、干病变的鉴别或评估病灶的范围。
以下是说明临床解剖分类价值的几个例子
病例1和病例2：
假设有一个患者出现缓慢进展的上肢及手部的无力36个月，无感觉及植物神经症状，神经系统体格检查发现正中神经支配的上肢远端及手部的肌肉无力，未见反射、感觉、植物神经功能的异常。根据以上的结果，可考虑以下几类疾患（见表1）：9、12、13、14、15、18、19。下一步的工作是在上面几种解剖病理类型中进一步检查以明确其属于具体的哪一类。
在此病例中，假设双手的感觉定量试验发现感觉神经动作电位（SNAP）的振幅及传导速度均正常。这样可以排除第9、12、14、18、19类的诊断。进一步假设两前臂的正中神经有传导阻滞且针式EMG检查也发现病变局限在前臂，那么可能的解剖-病理类型应是第15类即运动神经病。如排除神经卡压等情况诊断应考虑为伴有持续性传导阻滞的多灶性运动神经病（见表2）。对于该患者，以上分类不仅可以明确临床-解剖类型，还可能找到特异性的诊断。
表.2. 多个单神经病需考虑的诊断
1、 坏死性血管炎
2、 糖尿病*
3、 HIV感染*
4、 伴有持续性传导阻滞的多个运动性单神经病
5、 具有遗传倾向的压迫性麻痹
6、 结节病
7、 神经卡压或机械性损伤
8、 神经肿瘤（多发性神经纤维瘤）
9、 莱姆病
10、麻风
11、缺血性单肢神经病
12、神经周围瘤（局部增生性神经病）
13、炎症性脱髓鞘性神经病*
14、神经纤维营养血管的栓塞
15、其它
*非常见的病因
假设本患者电生理学异常局限于双上肢正中神经及尺神经所支配的肌肉。正中神经及尺神经的运动神经传导速度（MNCN）位于正常范围的低限，且复合肌肉动作电位（CMAP）的振幅减小。SNAP的振幅也减小但并不弥散。针式EMG发现异常改变局限于前臂正中神经及尺神经支配的肌肉且呈慢性神经源性损害改变。F波的潜伏期轻度延长但还不超过前臂的神经传导速度所预期的异常范围。食指末节指骨的“振动探测阈值”（VDP）异常（≥90%），手掌背面的“冷觉探测阈值”（CTD）及热痛觉反应在正常范围内。以上检查结果提示病变局限在双上肢，运动及感觉神经纤维均受累，涉及多根神经，病理改变以轴突变性为主。因此需要考虑的病理-解剖类型：第19类（多发性神经病-双上肢）及第14类（运动及感觉神经元变性伴轴突远端变性）。需要考虑的疾病有迟发性Tangier病（丹吉尔病即高密度脂蛋白缺乏病）及Hanmel型遗传性运动感觉神经元病等。
病例3：41岁、男性，就诊前4个月发现双小腿及足趾、双手掌及手指的烧灼感，体检未见异常。电生理学检查发现双侧腓神经传导轻度异常。患者症状的性质与部位及发汗试验的结果证实为细感觉及植物神经纤维病变。腓肠神经活检发现血管周围炎性细胞浸润（见第九步），而诊断为免疫介导的以感觉及植物神经损伤为主的多发性神经病。
病例4：67岁、男性，53岁起出现右拇指的麻刺感，后来同样的症状扩散到整个右手，接着到右脚，最后是双脚。其在60岁就诊时，诉双手、双脚、双上肢、腹部、耳廓、前额部的斑块样麻刺、麻木感。体检未见无力及反射异常。感觉消失区的皮疹及发汗试验的异常提示多部位的皮肤感觉及植物神经的异常，需考虑第16、17类疾病。鼻腔溃疡处的活检发现巨噬细胞内抗酸杆菌，诊断为麻风。
当遇到的周围神经病的类型为多个单神经病时应当考虑的诊断见表2。但在一些情况下，比如糖尿病患者更可能患有多发性神经病而不是多个单神经病[3]。
三、判定神经纤维的病理变化过程
为了明确诊断有必要了解神经纤维的病理变化如轴突变性、萎缩，节段性脱髓鞘，脱髓鞘及髓鞘再生，纤维再生等。以上病理改变可以从临床症状的类型、神经病变的范围及类型、神经传导及EMG异常的类型和分布、感觉定量试验及植物神经功能试验、神经活检等检查予以推断。
知道了神经病变的解剖部位、受累神经纤维的种类、神经元病变的水平（纵向定位）以及神经纤维的可能病理改变，就可以得出一个可能较为准确的诊断。
四、分析起病方式及病程
明确发病时间及随后的病情演变可以为诊断提供一定的线索。发热伴全身症状后出现的急性瘫痪综合征提示格林-巴利综合征；相反，病前无明显感染史，逐渐进行性加
重的四肢远端对称性运动或感觉障碍提示慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经炎。
单相病程是下列疾病的典型表现：格林-巴利综合征、糖尿病性远端神经病、糖尿病性躯干神经病、一些炎症性多神经节病、单次的毒性物质接触、带状疱疹病毒感染等。波动性病程见于神经的间断性受压（如腕管综合征及具有遗传倾向的压迫性麻痹），免疫介导性神经病如慢性多发性炎症性脱髓鞘性神经病，一些先天性代谢异常性疾病发生恶化如急性阵发性卟啉病及毒性物质的反复接触（如铅、砷、铊、汞）等情况。
病例5：假设某一个患者出现亚急性进展性的行走困难4月余，行走时双膝部弯曲，从椅子里起立时需要上肢的帮助，手指及脚趾的持续性麻木和刺痛。神经系统体检发现上、下肢广泛性对称性肌力减退，反射消失，四肢远端的手套-袜套样触觉、振动觉及关节运动觉消失。根据以上情况即使没有进一步检查也可明确为多发性神经根神经病（表1第18类）。依据其起病方式及随后的病情演变过程提示慢性多发性炎症性脱髓鞘性神经根神经病。
五、判断病因是遗传性的还是获得性的
持续性的刺痛感及麻木感常常是获得性神经病的特征性表现[4]。缺乏上述症状提示感觉神经元或纤维未受累，或者疾病呈隐袭性进展。因此，无麻刺感提示遗传性神经病。尽管一些慢性获得性神经病也可无麻刺感，如慢性多发性炎症性脱髓鞘性神经病（CIDP）、淀粉样变神经病、副蛋白相关性神经病等的某些病例。
持续数年隐袭性进展的疾病提示遗传性疾病[5]。由于疾病的隐袭性进展使患者或家属未能较早地或根本就没有发现明显缺陷是遗传性神经病的主要特征。一些典型的临床表现（如腓骨肌萎缩、脊髓小脑变性、先天性感觉-植物神经病）也提示遗传性疾病的可能。一些骨骼及皮肤的异常也可能提示某些特定的遗传性疾病如马蹄内翻足、先天性髋关节错位、器官的血管角化瘤、舌尖部的结节（见于多发性内分泌瘤2b[MEN2b]）。非对称性病变提示获得性疾病[5,6]。
六、寻找现存或已愈的伴发性疾病
有很多全身性疾患可引起神经病。最常见于内分泌疾病中如Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病、甲减、肢端肥大症、肾上腺脑白质营养不良、MEN2b等。营养不良（如饥饿和酗酒）和特定的维生素缺乏（B1、B6、B12）或过量（B6）可引起全身症状及周围神经病。某些感染如麻风、单纯疱疹或带状疱疹、莱姆病、梅毒及HIV等也常引起周围神经的损害。患病前有上呼吸道感染或近期免疫接种史提示急性感染性炎性脱髓鞘性神经病或其它一些免疫性神经病。成骨性骨髓瘤大多伴有周围神经病，而癌及肉瘤却很少伴发。此外小细胞肺癌可伴发感觉神经病，一些血液系统疾病（如原发性真性红细胞增多症，原发性血小板增多症、白血病等），肾脏疾病（尿毒症），肝脏疾病及胃肠道疾病（如吸收不良）也常伴发周围神经病[7]。
因此，应尽可能广大范围寻求潜在性疾患的可能如肿瘤、代谢性疾病、营养缺乏、感染及中毒等[8]。尤其对于某些周围神经病更需要仔细寻找其伴随的疾患。比如，对于POEMS（多发性神经病、内脏肿大、内分泌障碍、单克隆蛋白及皮肤色素沉着）患者应该考虑其伴有成骨性骨髓瘤的可能；对于皮肤色素增加的周围神经病患者应该想到肾上腺功能不全（如肾上腺脑白质营养不良），Castleman病及其它内分泌疾病。
但对于有多发性感觉运动神经病及如恶液质或体重减轻等全身症状的患者究竟在多大范围内寻求潜在肿瘤，尚无定论。
七、血液学、生化学及影像学等辅助检查
应该申请哪些检查项目以及其适应症等并不是简单问题。我们申请检查的依据有解剖-病理分类、患者年龄、性别等。因此，对于某些患者可能仅需申请少数几个检查，而另外一些可能需要大量的检查项目。因为大多数的检查主要是为了排除某些疾病，因而不要期望有太多的阳性结果。而且建议对于可有效治疗的疾病的排除上医生要花更大的精力，如感染性、免疫性疾病，营养不良及特定维生素的缺乏，中毒，代谢性疾病及全身性疾病。其它一些情况下，为满足患者的心理需求、评估预后、防止不必要的手术或昂贵治疗等也可能需要必要的检查（诊断性评估）。
病例6：60岁、女性，症状为缓慢进展的双手及颜面部的肌肉无力，头颈部皮肤痛温觉消失，双上肢SNAP消失。进一步检查发现高密度脂蛋白重度减少而明确诊断为迟发性Tangier病（高密度脂蛋白缺乏病）。
病理7：对于一个有广泛性感觉症状包括麻刺感、烧灼感的患者，应该考虑是否是脊髓传导束、神经根、神经节或神经干型疾病。第一步应先明确是否有痛温觉与粗纤维感觉的分离，该现象是脊髓内病变的典型特征，也见于细纤维神经病的某些病例中。假设有粗纤维受累，SNAP的振幅变化可判定病变与脊神经节的距离。如怀疑其患有多发性炎症性神经节病，应申请诸如血沉（ESR）、类风湿因子（RhF）、抗核抗体（ANA）、可提取性核抗原（ENA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗中性粒细胞核抗体（ANNA）等项目，也可用Schirmer试验或孟加拉玫瑰红试验检查流泪程度。口唇粘膜的活检可用于评估唾液腺炎症的程度。
八、家系调查
该步骤是第五步的扩展，当周围神经病的特异性诊断不能明确时，有可能从详细的家族史或对家属的详细检查中找到答案。对未能明确诊断的周围神经病患者的所有家属成员都进行全面的检查不现实的。但可以有选择的进行。首先，应绘出一个直系家属（祖父母、父母、姑姑叔叔、兄弟姐妹、子女、孙子）的家系图谱，内容包括姓名、性别、年龄（或死亡年龄）、死因、所患疾病、神经肌肉状况（弓形足、下肢萎缩、脚底溃疡等）。其次，检查具有可疑症状或表型的家属，很多情况下，患者就诊时都有家属陪同，对于这些人可以很快的予以检查。大多数情况下都可以通过电话对其家属进行简短的询问，在进行电话随访时可以让其做以下动作如脚趾行走、脚跟行走、跪位起立等动作以进行简单的评价。最后，应用神经生理及特殊检查对该家系进行正规的评估。
九、皮神经及皮肤活检
该检查在整个诊断步骤中应该放在最后。不能因为单纯的诊断不明而进行该项检查，而只能在一小部分周围神经病患者中进行该检查。临床医生经常在轴突病变及脱髓鞘病变二者的鉴别时使用该检查，一般情况下，根据症状、神经系统体格检查的异常发现、电生理学检查如神经传导和EMG、感觉定量试验、植物神经定量试验就可以推断神经病变的范围及病理类型，尤其电生理学检查往往可以很明确的鉴别。
皮神经活检术主要用于判定间质性病理改变的存在及其类型以及其它一些情况下如判断脱髓鞘改变是否仍在继续及无髓鞘纤维病变的判定时。值得一提的是，有些以神经近端损害为主的“原发性”脱髓鞘性神经病如CIDP，可以表现为腓肠神经轴突变性或缺失。此外，神经活检术在下述情况的鉴别时尤为有用：炎症（炎症性脱髓鞘、坏死性血管炎肉芽肿、神经节炎），浸润性病变（淀粉样变，淋巴瘤及其它一些肿瘤），感染（麻风）及特异性组织反应（腊肠样变、糖原过度沉积等）。行该手术时为避免引起肌肉无力通常选取感觉神经。
皮肤活检通过免疫染色可以分辨神经纤维，这为分析终止于表皮的细小伤害性感受器提供了一个新的途径，并可分析其他皮肤神经纤维。皮肤活检可以在多个部位取材，并可在一段时间之后重复进行，而有助评估神经纤维在一些疾病中逐渐丢失的情况及经治疗后神经再生及再支配的情况[1,6]。
此外，对于疑诊为多发性炎症性脱髓鞘性神经病的患者，可以进行诊断性血浆置换或免疫球蛋白治疗。如果病情明确改善，则可进一步证明诊断的正确性以及治疗的有效性。需要指出的是，诊断性治疗之前一定要做一个基本的评估并制定一个详细的治疗计划，并且6-8周后要重新进行一次与前次的评估基本相似的再评估。所有的评估均应回避以前的结果且使用标准客观的试验。
总之，为能有效的使用上述诊断方法，必须在下列方面具有一定的基础知识，如解剖学、生理学、病理学、分子遗传学及临床神经病学等。另外，在鉴别诊断中不应盲目遵循上述步骤。在评估过程中，应时刻考虑能否得出特异性的诊断或将某一诊断排除，如果有疑问，要重新采集病史，重新进行体格检查，重新评价起初的推论和设想
关键词：周围神经病 诊断 鉴别诊断
在周围神经病的诊断中不同的医生使用的方法不尽相同，有的过分依赖于实验室的检查，将周围神经病作为一个整体而没有具体的区分或分类就申请一堆检查以期发现有诊断价值的生化或其它异常。这种方法之所以被采纳因其不需要太多的评判，只需知道是周围神经病就行了，诊断的确立依赖于某一特定检查的异常发现。关于周围神经病鉴别诊断方面的综述文献已有较多报道，但论述诊断程序或步骤的文章却很少。
在本文中，强调依据病史及神经系统体格检查将患者周围神经损害归到21种临床解剖类型中，然后以电生理及其它一些检查验证其正确性，最后经一系列的纳入或排除法使诊断范围逐渐缩小，直到剩下最可能的一个诊断或仍诊断不明，以期获得效益/花费比高的诊断思路及评判方法。
诊断的具体步骤如下：
一、确定损害的临床解剖类型
通过病史采集及神经系统体格检查，确定患者是否患有周围神经系统疾病，如存在周围神经损害将其归入到表.1.中的某一类，目的是明确损害的部位（根、段、节、丛、干），受累神经纤维的类型以及受累神经元的损伤部位（细胞体、轴突的远段或近段）。
从开始就对患者的损害进行正确的临床解剖归类，有助于提高诊断效率，因为这样可以集中精力于已经压缩的疾病表中，以集中检查并提高正确诊断的机率。
表.1.周围神经病的临床解剖分类
1、 单颅神经病 (Cranial Mononeuropathy)
2、 多个单颅神经病 (Multiple Cranial Mononeuropathy)
3、 多发性颅神经病 (Cranial Polyneuropathy )
4、 单神经根病 (Mononeuropathy)
5、 多个单神经根病 (Multiple Mononeuropathy)
6、 多发性神经根病 （Polyradiculopathy）
7、 单神经节病 （Monoganglionopathy）
8、 多发性神经节病 （Polyganglionopathy）
9、 臂丛神经病 （Branchial plexus neuropathy）
10、腰骶丛神经病 （Lumbosacral plexus neuropathy）
11、单神经病 （Mononeuropathy）
12、多个单神经病 （Multiple mononeuropathy）
13、运动神经元变性 （Motor neuron degeneration）
14、运动、感觉神经元变性 （Motor and sensory neuron degeneration）
15、运动神经病 （Motor neuropathy）
16、感觉神经病 （Sensory neuropathy）
17、植物神经病 （Autonomic neuropathy）
18、多发性神经根神经病 （Polyradiculoneuropathy）
19、多发性神经病 （Polyneuropathy）
20、多发性感觉运动神经病 （Sensorimotor polyneuropathy）
21、其它 （Other）
二、通过检查进一步明确上述的临床解剖类型
根据需要，可以使用的检查手段有肌电图（EMG）、感觉定量试验、植物神经定量试验、放射学及影象学检查、脑脊液（CSF）检查及腓肠神经活检等。
电诊断学在下列情况的鉴别中尤为重要[1]：1）解剖类型如根、丛、干、末梢或混合型；2）受累神经元或纤维的种类如运动神经元或大的感觉神经元；3）受累神经元或纤维的部位如胞体或轴突远端；4）神经纤维的病理改变如轴突变性、节段性脱髓鞘或神经传导阻滞；5）运动神经元病与神经肌肉接头障碍及肌病；6）神经再生。
感觉定量试验可以用于发现或肯定感觉消失及感觉障碍种类的鉴别和受损纤维的类型[1,2]。它可以在临床上发现前就检测出感觉异常，并且有助于识别异常的刺激-反应的特性，如痛觉过敏或异常性疼痛。感觉神经动作电位的振幅或腓肠神经活检的形态学检查，可以为感觉的异常及感觉纤维粗细的分类提供有力的证据。
植物神经试验可用于发现各种植物神经功能异常并对其分类，以及鉴别中枢性还是周围性的。有时临床检查及其它一些方法还不能发现的植物神经损害，温度调节出汗分布试验却可发现病变已经很明显了。
在解剖定位中，影像学学检查也较有用，如MRI用于根、节、干病变的鉴别或评估病灶的范围。
以下是说明临床解剖分类价值的几个例子
病例1和病例2：
假设有一个患者出现缓慢进展的上肢及手部的无力36个月，无感觉及植物神经症状，神经系统体格检查发现正中神经支配的上肢远端及手部的肌肉无力，未见反射、感觉、植物神经功能的异常。根据以上的结果，可考虑以下几类疾患（见表1）：9、12、13、14、15、18、19。下一步的工作是在上面几种解剖病理类型中进一步检查以明确其属于具体的哪一类。
在此病例中，假设双手的感觉定量试验发现感觉神经动作电位（SNAP）的振幅及传导速度均正常。这样可以排除第9、12、14、18、19类的诊断。进一步假设两前臂的正中神经有传导阻滞且针式EMG检查也发现病变局限在前臂，那么可能的解剖-病理类型应是第15类即运动神经病。如排除神经卡压等情况诊断应考虑为伴有持续性传导阻滞的多灶性运动神经病（见表2）。对于该患者，以上分类不仅可以明确临床-解剖类型，还可能找到特异性的诊断。
表.2. 多个单神经病需考虑的诊断
1、 坏死性血管炎
2、 糖尿病*
3、 HIV感染*
4、 伴有持续性传导阻滞的多个运动性单神经病
5、 具有遗传倾向的压迫性麻痹
6、 结节病
7、 神经卡压或机械性损伤
8、 神经肿瘤（多发性神经纤维瘤）
9、 莱姆病
10、麻风
11、缺血性单肢神经病
12、神经周围瘤（局部增生性神经病）
13、炎症性脱髓鞘性神经病*
14、神经纤维营养血管的栓塞
15、其它
*非常见的病因
假设本患者电生理学异常局限于双上肢正中神经及尺神经所支配的肌肉。正中神经及尺神经的运动神经传导速度（MNCN）位于正常范围的低限，且复合肌肉动作电位（CMAP）的振幅减小。SNAP的振幅也减小但并不弥散。针式EMG发现异常改变局限于前臂正中神经及尺神经支配的肌肉且呈慢性神经源性损害改变。F波的潜伏期轻度延长但还不超过前臂的神经传导速度所预期的异常范围。食指末节指骨的“振动探测阈值”（VDP）异常（≥90%），手掌背面的“冷觉探测阈值”（CTD）及热痛觉反应在正常范围内。以上检查结果提示病变局限在双上肢，运动及感觉神经纤维均受累，涉及多根神经，病理改变以轴突变性为主。因此需要考虑的病理-解剖类型：第19类（多发性神经病-双上肢）及第14类（运动及感觉神经元变性伴轴突远端变性）。需要考虑的疾病有迟发性Tangier病（丹吉尔病即高密度脂蛋白缺乏病）及Hanmel型遗传性运动感觉神经元病等。
病例3：41岁、男性，就诊前4个月发现双小腿及足趾、双手掌及手指的烧灼感，体检未见异常。电生理学检查发现双侧腓神经传导轻度异常。患者症状的性质与部位及发汗试验的结果证实为细感觉及植物神经纤维病变。腓肠神经活检发现血管周围炎性细胞浸润（见第九步），而诊断为免疫介导的以感觉及植物神经损伤为主的多发性神经病。
病例4：67岁、男性，53岁起出现右拇指的麻刺感，后来同样的症状扩散到整个右手，接着到右脚，最后是双脚。其在60岁就诊时，诉双手、双脚、双上肢、腹部、耳廓、前额部的斑块样麻刺、麻木感。体检未见无力及反射异常。感觉消失区的皮疹及发汗试验的异常提示多部位的皮肤感觉及植物神经的异常，需考虑第16、17类疾病。鼻腔溃疡处的活检发现巨噬细胞内抗酸杆菌，诊断为麻风。
当遇到的周围神经病的类型为多个单神经病时应当考虑的诊断见表2。但在一些情况下，比如糖尿病患者更可能患有多发性神经病而不是多个单神经病[3]。
三、判定神经纤维的病理变化过程
为了明确诊断有必要了解神经纤维的病理变化如轴突变性、萎缩，节段性脱髓鞘，脱髓鞘及髓鞘再生，纤维再生等。以上病理改变可以从临床症状的类型、神经病变的范围及类型、神经传导及EMG异常的类型和分布、感觉定量试验及植物神经功能试验、神经活检等检查予以推断。
知道了神经病变的解剖部位、受累神经纤维的种类、神经元病变的水平（纵向定位）以及神经纤维的可能病理改变，就可以得出一个可能较为准确的诊断。
四、分析起病方式及病程
明确发病时间及随后的病情演变可以为诊断提供一定的线索。发热伴全身症状后出现的急性瘫痪综合征提示格林-巴利综合征；相反，病前无明显感染史，逐渐进行性加
重的四肢远端对称性运动或感觉障碍提示慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经炎。
单相病程是下列疾病的典型表现：格林-巴利综合征、糖尿病性远端神经病、糖尿病性躯干神经病、一些炎症性多神经节病、单次的毒性物质接触、带状疱疹病毒感染等。波动性病程见于神经的间断性受压（如腕管综合征及具有遗传倾向的压迫性麻痹），免疫介导性神经病如慢性多发性炎症性脱髓鞘性神经病，一些先天性代谢异常性疾病发生恶化如急性阵发性卟啉病及毒性物质的反复接触（如铅、砷、铊、汞）等情况。
病例5：假设某一个患者出现亚急性进展性的行走困难4月余，行走时双膝部弯曲，从椅子里起立时需要上肢的帮助，手指及脚趾的持续性麻木和刺痛。神经系统体检发现上、下肢广泛性对称性肌力减退，反射消失，四肢远端的手套-袜套样触觉、振动觉及关节运动觉消失。根据以上情况即使没有进一步检查也可明确为多发性神经根神经病（表1第18类）。依据其起病方式及随后的病情演变过程提示慢性多发性炎症性脱髓鞘性神经根神经病。
五、判断病因是遗传性的还是获得性的
持续性的刺痛感及麻木感常常是获得性神经病的特征性表现[4]。缺乏上述症状提示感觉神经元或纤维未受累，或者疾病呈隐袭性进展。因此，无麻刺感提示遗传性神经病。尽管一些慢性获得性神经病也可无麻刺感，如慢性多发性炎症性脱髓鞘性神经病（CIDP）、淀粉样变神经病、副蛋白相关性神经病等的某些病例。
持续数年隐袭性进展的疾病提示遗传性疾病[5]。由于疾病的隐袭性进展使患者或家属未能较早地或根本就没有发现明显缺陷是遗传性神经病的主要特征。一些典型的临床表现（如腓骨肌萎缩、脊髓小脑变性、先天性感觉-植物神经病）也提示遗传性疾病的可能。一些骨骼及皮肤的异常也可能提示某些特定的遗传性疾病如马蹄内翻足、先天性髋关节错位、器官的血管角化瘤、舌尖部的结节（见于多发性内分泌瘤2b[MEN2b]）。非对称性病变提示获得性疾病[5,6]。
六、寻找现存或已愈的伴发性疾病
有很多全身性疾患可引起神经病。最常见于内分泌疾病中如Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病、甲减、肢端肥大症、肾上腺脑白质营养不良、MEN2b等。营养不良（如饥饿和酗酒）和特定的维生素缺乏（B1、B6、B12）或过量（B6）可引起全身症状及周围神经病。某些感染如麻风、单纯疱疹或带状疱疹、莱姆病、梅毒及HIV等也常引起周围神经的损害。患病前有上呼吸道感染或近期免疫接种史提示急性感染性炎性脱髓鞘性神经病或其它一些免疫性神经病。成骨性骨髓瘤大多伴有周围神经病，而癌及肉瘤却很少伴发。此外小细胞肺癌可伴发感觉神经病，一些血液系统疾病（如原发性真性红细胞增多症，原发性血小板增多症、白血病等），肾脏疾病（尿毒症），肝脏疾病及胃肠道疾病（如吸收不良）也常伴发周围神经病[7]。
因此，应尽可能广大范围寻求潜在性疾患的可能如肿瘤、代谢性疾病、营养缺乏、感染及中毒等[8]。尤其对于某些周围神经病更需要仔细寻找其伴随的疾患。比如，对于POEMS（多发性神经病、内脏肿大、内分泌障碍、单克隆蛋白及皮肤色素沉着）患者应该考虑其伴有成骨性骨髓瘤的可能；对于皮肤色素增加的周围神经病患者应该想到肾上腺功能不全（如肾上腺脑白质营养不良），Castleman病及其它内分泌疾病。
但对于有多发性感觉运动神经病及如恶液质或体重减轻等全身症状的患者究竟在多大范围内寻求潜在肿瘤，尚无定论。
七、血液学、生化学及影像学等辅助检查
应该申请哪些检查项目以及其适应症等并不是简单问题。我们申请检查的依据有解剖-病理分类、患者年龄、性别等。因此，对于某些患者可能仅需申请少数几个检查，而另外一些可能需要大量的检查项目。因为大多数的检查主要是为了排除某些疾病，因而不要期望有太多的阳性结果。而且建议对于可有效治疗的疾病的排除上医生要花更大的精力，如感染性、免疫性疾病，营养不良及特定维生素的缺乏，中毒，代谢性疾病及全身性疾病。其它一些情况下，为满足患者的心理需求、评估预后、防止不必要的手术或昂贵治疗等也可能需要必要的检查（诊断性评估）。
病例6：60岁、女性，症状为缓慢进展的双手及颜面部的肌肉无力，头颈部皮肤痛温觉消失，双上肢SNAP消失。进一步检查发现高密度脂蛋白重度减少而明确诊断为迟发性Tangier病（高密度脂蛋白缺乏病）。
病理7：对于一个有广泛性感觉症状包括麻刺感、烧灼感的患者，应该考虑是否是脊髓传导束、神经根、神经节或神经干型疾病。第一步应先明确是否有痛温觉与粗纤维感觉的分离，该现象是脊髓内病变的典型特征，也见于细纤维神经病的某些病例中。假设有粗纤维受累，SNAP的振幅变化可判定病变与脊神经节的距离。如怀疑其患有多发性炎症性神经节病，应申请诸如血沉（ESR）、类风湿因子（RhF）、抗核抗体（ANA）、可提取性核抗原（ENA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗中性粒细胞核抗体（ANNA）等项目，也可用Schirmer试验或孟加拉玫瑰红试验检查流泪程度。口唇粘膜的活检可用于评估唾液腺炎症的程度。
八、家系调查
该步骤是第五步的扩展，当周围神经病的特异性诊断不能明确时，有可能从详细的家族史或对家属的详细检查中找到答案。对未能明确诊断的周围神经病患者的所有家属成员都进行全面的检查不现实的。但可以有选择的进行。首先，应绘出一个直系家属（祖父母、父母、姑姑叔叔、兄弟姐妹、子女、孙子）的家系图谱，内容包括姓名、性别、年龄（或死亡年龄）、死因、所患疾病、神经肌肉状况（弓形足、下肢萎缩、脚底溃疡等）。其次，检查具有可疑症状或表型的家属，很多情况下，患者就诊时都有家属陪同，对于这些人可以很快的予以检查。大多数情况下都可以通过电话对其家属进行简短的询问，在进行电话随访时可以让其做以下动作如脚趾行走、脚跟行走、跪位起立等动作以进行简单的评价。最后，应用神经生理及特殊检查对该家系进行正规的评估。
九、皮神经及皮肤活检
该检查在整个诊断步骤中应该放在最后。不能因为单纯的诊断不明而进行该项检查，而只能在一小部分周围神经病患者中进行该检查。临床医生经常在轴突病变及脱髓鞘病变二者的鉴别时使用该检查，一般情况下，根据症状、神经系统体格检查的异常发现、电生理学检查如神经传导和EMG、感觉定量试验、植物神经定量试验就可以推断神经病变的范围及病理类型，尤其电生理学检查往往可以很明确的鉴别。
皮神经活检术主要用于判定间质性病理改变的存在及其类型以及其它一些情况下如判断脱髓鞘改变是否仍在继续及无髓鞘纤维病变的判定时。值得一提的是，有些以神经近端损害为主的“原发性”脱髓鞘性神经病如CIDP，可以表现为腓肠神经轴突变性或缺失。此外，神经活检术在下述情况的鉴别时尤为有用：炎症（炎症性脱髓鞘、坏死性血管炎肉芽肿、神经节炎），浸润性病变（淀粉样变，淋巴瘤及其它一些肿瘤），感染（麻风）及特异性组织反应（腊肠样变、糖原过度沉积等）。行该手术时为避免引起肌肉无力通常选取感觉神经。
皮肤活检通过免疫染色可以分辨神经纤维，这为分析终止于表皮的细小伤害性感受器提供了一个新的途径，并可分析其他皮肤神经纤维。皮肤活检可以在多个部位取材，并可在一段时间之后重复进行，而有助评估神经纤维在一些疾病中逐渐丢失的情况及经治疗后神经再生及再支配的情况[1,6]。
此外，对于疑诊为多发性炎症性脱髓鞘性神经病的患者，可以进行诊断性血浆置换或免疫球蛋白治疗。如果病情明确改善，则可进一步证明诊断的正确性以及治疗的有效性。需要指出的是，诊断性治疗之前一定要做一个基本的评估并制定一个详细的治疗计划，并且6-8周后要重新进行一次与前次的评估基本相似的再评估。所有的评估均应回避以前的结果且使用标准客观的试验。
总之，为能有效的使用上述诊断方法，必须在下列方面具有一定的基础知识，如解剖学、生理学、病理学、分子遗传学及临床神经病学等。另外，在鉴别诊断中不应盲目遵循上述步骤。在评估过程中，应时刻考虑能否得出特异性的诊断或将某一诊断排除，如果有疑问，要重新采集病史，重新进行体格检查，重新评价起初的推论和设想
腕管综合征
1 腕管解剖——
掌侧为腕横韧带（腕屈肌支持带），通过结构：9条肌腱（深浅屈肌腱各4条，拇长屈肌腱1条），1根神经（median nerve）。
2 病因及发病机制——
(1)慢性卡压状态，Median nerve局灶性脱髓鞘，可能机制：a 机械压迫；b 暂时性缺血。
(2)危险因素：DM，肢端肥大，淀粉样变性，类风湿性关节炎，妊娠或过早停经，甲旁亢，甲减粘液性水肿，结缔组织病，Colles骨折等。
3 临床表现——50岁左右，女：男=3-5：1，优势手常见，病程半年到3年。
(1)病程三阶段：a 早期：手部刺痛、麻木等感觉异常；b 鱼际肌萎缩，不能做搓捻、抓握动作；c 晚期：血管运动和营养改变：桡侧3半指皮肤发干、色泽改变，甚至溃疡形成。
(2)特征性症状：疼痛、麻木或不适多在夜间或清晨加重，以致患者“麻醒”或“痛醒”。劳累加重，甩手、局部按摩缓解。
(3)典型体征：a 桡侧3半指感觉障碍；b Tinel sign（叩击腕横韧带处，可诱发或加重症状，向手指放射）；c Phalen sign（双手背紧贴在一起，使双腕用力屈曲，可诱发或加重）。
4 电生理检查——
(1)电生理诊断：腕远侧节段Median nerve 感觉和\或运动选择性异常；而同侧手Ulnar nerve 远侧节段以及Median nerve 近侧节段相对正常。
(2)手术适应症：a EMG失神经；b 纤颤电位、正锐波等自发电位；c 大鱼际肌萎缩。
(3)1997 Stevens分级标准：
轻度：M远端感觉DML相对或绝对延长，或混合神经电位DML延长，伴或不伴SNAP减低；
中度：M感觉DML延长，远端运动DML相对或绝对延长；
重度：M远端运动和/或感觉DML延长，伴SNAP 或混合神经电位缺如，或伴大鱼际肌CMAP减低或引不出；EMG示纤颤电位、募集减低，MUP改变。
掌侧为腕横韧带（腕屈肌支持带），通过结构：9条肌腱（深浅屈肌腱各4条，拇长屈肌腱1条），1根神经（median nerve）。
2 病因及发病机制——
(1)慢性卡压状态，Median nerve局灶性脱髓鞘，可能机制：a 机械压迫；b 暂时性缺血。
(2)危险因素：DM，肢端肥大，淀粉样变性，类风湿性关节炎，妊娠或过早停经，甲旁亢，甲减粘液性水肿，结缔组织病，Colles骨折等。
3 临床表现——50岁左右，女：男=3-5：1，优势手常见，病程半年到3年。
(1)病程三阶段：a 早期：手部刺痛、麻木等感觉异常；b 鱼际肌萎缩，不能做搓捻、抓握动作；c 晚期：血管运动和营养改变：桡侧3半指皮肤发干、色泽改变，甚至溃疡形成。
(2)特征性症状：疼痛、麻木或不适多在夜间或清晨加重，以致患者“麻醒”或“痛醒”。劳累加重，甩手、局部按摩缓解。
(3)典型体征：a 桡侧3半指感觉障碍；b Tinel sign（叩击腕横韧带处，可诱发或加重症状，向手指放射）；c Phalen sign（双手背紧贴在一起，使双腕用力屈曲，可诱发或加重）。
4 电生理检查——
(1)电生理诊断：腕远侧节段Median nerve 感觉和\或运动选择性异常；而同侧手Ulnar nerve 远侧节段以及Median nerve 近侧节段相对正常。
(2)手术适应症：a EMG失神经；b 纤颤电位、正锐波等自发电位；c 大鱼际肌萎缩。
(3)1997 Stevens分级标准：
轻度：M远端感觉DML相对或绝对延长，或混合神经电位DML延长，伴或不伴SNAP减低；
中度：M感觉DML延长，远端运动DML相对或绝对延长；
重度：M远端运动和/或感觉DML延长，伴SNAP 或混合神经电位缺如，或伴大鱼际肌CMAP减低或引不出；EMG示纤颤电位、募集减低，MUP改变。
甘露醇的规范应用
甘露醇的药理机制和特点及副作用：
20%的甘露醇是六碳多元醇，其分子量为163是尿素的三倍，PH值为5-7。为高渗透压性脱水剂，无毒性，作用稳定。
甘露醇静脉注入机体后，血浆渗透压迅速提高主要分布在细胞外液，仅有一小部分（约为总量的3%）在肝脏内转化为糖元，绝大部分（97%）经肾小球迅速滤过，造成高渗透压，阻碍肾小管对水的再吸收；同时它能扩张肾小动脉，增加肾血流量，从而产生利尿作用。所以甘露醇对机体的血糖干扰不大，对患有糖尿病的患者仍可应用。由于血浆渗透压迅速提高形成了血-脑脊液间的渗透压差，水分从脑组织及脑脊液中移向血循环，由肾脏排出。使细胞内外液量减少，从而达到减轻脑水肿、降低颅内压目的。甘露醇也可能具有减少脑脊液分泌和增加其再吸收，最终使脑脊液容量减少而降低颅内压。
甘露醇的降颅压作用，不仅是单纯的利尿，而且主要在于造成血液渗透压增高，使脑组织的水分吸入血液，从而减轻脑水肿、降低颅内压。
一般在静脉注射后20分钟内起作用，2-3小时降压作用达到高峰，可维持4-6小时。常用剂量为0.25-0.5克/kg.次成人一次用量。但多年的临床实践证明，甘露醇除了能引起低钾，诱发或加重心衰，血尿、肾功不全、肾功衰竭等。
2 脑出血时甘露醇的作用机制及时机选择：
随着CT和MRI的广泛应用，发现血肿进行性扩大者比例较高。血肿的扩大与血压增高的程度、凝血功能、出血部位以及血肿形态等因素有关。从血管破裂出血开始直至与血肿内压力平衡，最后破口局部形成血栓而止血，此过程约需2～6小时。在这段时间内应用甘露醇是危险的。因为高渗的甘露醇会逸漏至血肿内，血肿内渗透压随之增高，加剧血肿扩大，并可能酿成恶果。但不能一概而论，要密切观察颅内压的动态变化，根据具体情况使用。一旦怀疑有活动性出血，甘露醇的使用应十分谨慎，只要有活动性颅内出血，甘露醇应用就是禁忌。所以，我国药典和甘露醇药物说明均注明“活动性脑出血禁用”
⑴使病灶区脑水肿加重：甘露醇脱水降颅压有赖于BBB的完整性，甘露醇只能移除正常脑组织内的水分，而对病损的脑组织不仅没有脱水作用，而且由于血脑屏障破坏，甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内，造成病灶内脑水肿形成速度加快，程度加重。对于脑缺血患者，由于缺血区血管的通透性增强，甘露醇分子易由血管内进入缺血区细胞间隙，同时由于甘露醇不能够被代谢，过多的积聚导致逆向渗透，从而使缺血区水肿加重。临床动物试验也证实5次以前有降低脑压，减轻脑水肿作用。5-7次后水肿反而加重。
⑵颅内再出血加重：以往的观点认为脑内出血是一个短暂的过程大约为30-40分钟，随着血凝块的出现而停止；但随着影象学的不断发展和CT、MRI应用于临床后发现，大约有38%的脑出血患者的血肿在发病后24小时内，尤其是在6小时内继续扩大，其扩大范围约为33%。除了机体本身的因素外，主要与不恰当的使用甘露醇有关。甘露醇造成再出血的主要原因为：
①甘露醇使血肿外的脑组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速加大，脑组织支撑力下降，压迫止血作用减弱，从而使早期血肿扩大；
②另一方面由于甘露醇将脑组织液迅速吸收入血液内发生短时的高血容量，使血压进一步升高，加重活动性脑出血；③甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内形成“甘露醇脑”，造成病灶内脑水肿形成速度加快，程度加重。
⑶不推荐甘露醇用作预防脑水肿，有脑水肿不一定有颅高压；用甘露醇的目的是降低颅高压、脑疝、减轻脑损伤；2007欧洲指南建议:脑出血导致的严重颅高压应以开颅减压为主，甘露醇只作为辅助治疗，为手术减压争取时间。
建议：
⑴脑出血患者入院后若无严重颅高压表现且生命体征稳定，应于首次CT检查后应采取镇静、利尿、稳定血压（近期多项国际研究证实：将收缩压维持在 140-180mmhg是安全的；此范围内血压越低，越有利于止血）等的措施，以降低再出血风险；同时维持患者的生命体征稳定，严密监测颅内压的变化。 24小时后复查CT，若病情及血肿大小均稳定，且仍无颅高压表现、生命体征稳定，应继续观察并继续监测颅内压变化；如果出现颅高压表现如头痛等则可使用甘露醇等渗透性药物，以帮助减轻脑组织水肿，减轻症状。
⑵在发病6h内观察期间若出现意识障碍加深等脑疝前期表现，应及时复查CT并请脑外科会诊，如有手术指征，在准备手术的同时及时使用甘露醇等渗透性药物，为手术争取时间（欧美指南均强调如此）。
⑶若入院后即出现严重颅高压表现需手术者，无论发病时间长短，应立即应用大剂量甘露醇等渗透性药物降低颅内压，为手术争取时间。
要求：
⑴脑出血发病6小时以内者，无论血肿大小，需立即请脑外科会诊；
⑵如入院时出血量符合手术指征（如壳核≥30ml、小脑10ml、丘脑10ml、脑室出血并发急性梗阻性脑积水、脑室铸型），无论发病时间长短，需立即脑外科会诊。
⑶在观察期间，应密切观察病情及颅内压变化，监测内容包括：神志、瞳孔、肌力、血压、呼吸；
发病2小时以内者，每15分钟监测一次；
发病2—6小时者，每30分钟一次；
发病6－24小时者，每1小时一次。
如发现上述体征较上次有变化者，应立即复查CT，如血肿扩大，应及时请脑外科会诊。
(4)要求120接诊的脑出血合并意识障碍者，为避免延误手术时机，可直接送入脑外科；
3 脱水剂的应用原则：
(1)根据病人的临床症状和实际需要，决定脱水剂的用量和用法。并密切观察颅内压的动态变化，及时调整治疗方案。
(2)有意识障碍者，提示病灶范围较大，中线结构已受影响，可给予20%甘露醇125毫升，静脉滴注，q4-6h，并观察病情和意识障碍的动态改变，注意用药后症状是否缓解，以便调整用量和用药间隔时间。
(3)若病人昏迷程度加深，腱反射和肌张力逐渐降低，出现对侧锥体束征或去大脑强直样反应时，为病灶扩大或中线结构移位加重的征象。除应给予20%甘露醇250毫升静脉滴注，进行积极的脱水治疗外，并应加用速尿40mg，每日1～2次，以上两药可同时或交替应用。
(4)严重的脑梗死如累及大脑半球或小脑的脑梗死并发脑水肿导致严重颅内压增高者，如出现下列情况时：意识障碍逐渐加深、影像提示中线移位、脑沟饱满、脑室受压，建议在卒中后第1天采取降颅压措施并严密监护；存在恶性脑水肿危险者及时请神经外科会诊。
(5) 单纯丘脑出血导致意识障碍者除外，此意识障碍为丘脑病变破坏所致，非颅高压引起。
(6)临床症状较轻，病人神志清楚，无剧烈头痛、呕吐，眼底检查未见视乳头水肿者，尤其是腔隙性脑梗死或小灶脑梗死不用脱水剂。
(7)脱水剂一般应用5～7天。但若合并肺部感染或频繁癫痫发作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使脑水肿加重，脱水剂的应用时间可适当延长。
(8) 避免应用低渗液体加重脑水肿，如5%或10%糖水；必要时可应用高渗盐水。
(9)应用脱水剂的过程中，既要注意是否已达到了脱水的目的，又要预防过度脱水所造成的不良反应，如血容量不足，低血压，电解质紊乱及肾功能损害等
4 脑出血时治疗方案的选择
根据出血部位及出血量决定治疗方案：
① 基底节区出血：小量出血可内科保守治疗；中等量出血（壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml）可根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿；大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命。
② 小脑出血：易形成脑疝，出血量≥10ml，或直径≥3cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。
③ 脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗。
④ 脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。
5 滴速问题
滴速越快，血浆渗透压就越高，脱水作用就越强，疗效会越好。然而要注意患者的基础疾病。有心功能不全、冠心病、肾功能不全的患者，滴速过快可能导致致命疾病的发生。短暂的血容量升高可能引起急性心功能不全过多的利尿可导致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，会引起急性心肌梗死、脑梗塞。过快的滴速可能对肾功能有损伤作用。一般要求在20min内滴完。要根据每个患者的不同情况而定。
6 用量问题
甘露醇作为降颅压药应用于临床由来已久，但对其用药剂量尚有争论，目前有以下几种观点:
临床观察均发现采用0.5g/kg的小剂量甘露醇治疗急性脑血管病，疗效与大剂量相仿，且无毒副作用发生。采用首剂甘露醇0.75g/kg，以后每2小时给0.25g/kg或直到血浆渗透压超过310mOsm/L，这种有规律和频繁使用甘露醇，颅内压变化较平稳。目前多数学者认为，急性脑血管疾病患者往往合并心肾功能的损害，大剂量甘露醇使肾血管收缩增加心肾负担。小剂量甘露醇扩容，利尿，扩张肾血管，对肾脏有保护作用，且小剂量甘露醇降颅压作用与大剂量相似，因此小剂量甘露醇治疗急性脑血管疾病是安全有效的
用量小脱水降颅压作用就小，用量大、滴速快其副作用就相应增高。应根据患者的具体情况认真对待。小灶出血，可用20%的甘露醇125～150ml较快速静滴，每日2次或q8h。比较大的出血灶或严重的缺血性脑水肿可用到125-250ml q4-8h。并要考虑其基础疾病。有心功能不全、冠心病、肾功能不全倾向的要慎用，应联合使用速尿。并根据不同情况适当加用速尿或/和白蛋白。如果患者有明显的心，肾疾病应优选速尿。一部分动物试验证明125ml与250ml其脱水作用无明显差异，但也有试验表明剂量大者脱水作用有一定程度的增加，有量效关系。最佳能够使病人血浆渗透压300-320mOsm/L之间
使用时间： 一般7±3天，个别严重者14±3天
7 甘露醇的反跳机理及防范措施
甘露醇的半衰期为(1.23±0.22)h，分布容积(Vd)为426.79ml，药物动力学特性表现在体内消除快，分布不很广泛。蔡明虹等[11]研究表明，脑脊液中甘露醇的排出比血清中甘露醇的排出慢，甘露醇可以透过血脑屏障，并在脑脊液中滞留，当血中甘露醇浓度降低时，脑脊液中甘露醇仍保持较高浓度，形成新的渗透梯度，从而引起脑压反跳。反跳时间多在给药后1小时。进一步的研究发现，高剂量组(760mg/kg)用药1～1.5小时后出现不同程度的反跳现象，测脑脊液中甘露醇浓度(0.91±0.64)mmol/L而低剂量组(400mg/kg)无反跳现象，脑脊液中甘露醇浓度较低为 (0.65±0.53)mmol/L，且脑压下降百分率优于高剂量组。
颅内高压患者静注甘露醇降脑压时，剂量以400mg/kg，输入速率不要超过50mg/(kg•min)为宜，这样既可达到最佳降压效果，又可防止脑压反跳
20%的甘露醇是六碳多元醇，其分子量为163是尿素的三倍，PH值为5-7。为高渗透压性脱水剂，无毒性，作用稳定。
甘露醇静脉注入机体后，血浆渗透压迅速提高主要分布在细胞外液，仅有一小部分（约为总量的3%）在肝脏内转化为糖元，绝大部分（97%）经肾小球迅速滤过，造成高渗透压，阻碍肾小管对水的再吸收；同时它能扩张肾小动脉，增加肾血流量，从而产生利尿作用。所以甘露醇对机体的血糖干扰不大，对患有糖尿病的患者仍可应用。由于血浆渗透压迅速提高形成了血-脑脊液间的渗透压差，水分从脑组织及脑脊液中移向血循环，由肾脏排出。使细胞内外液量减少，从而达到减轻脑水肿、降低颅内压目的。甘露醇也可能具有减少脑脊液分泌和增加其再吸收，最终使脑脊液容量减少而降低颅内压。
甘露醇的降颅压作用，不仅是单纯的利尿，而且主要在于造成血液渗透压增高，使脑组织的水分吸入血液，从而减轻脑水肿、降低颅内压。
一般在静脉注射后20分钟内起作用，2-3小时降压作用达到高峰，可维持4-6小时。常用剂量为0.25-0.5克/kg.次成人一次用量。但多年的临床实践证明，甘露醇除了能引起低钾，诱发或加重心衰，血尿、肾功不全、肾功衰竭等。
2 脑出血时甘露醇的作用机制及时机选择：
随着CT和MRI的广泛应用，发现血肿进行性扩大者比例较高。血肿的扩大与血压增高的程度、凝血功能、出血部位以及血肿形态等因素有关。从血管破裂出血开始直至与血肿内压力平衡，最后破口局部形成血栓而止血，此过程约需2～6小时。在这段时间内应用甘露醇是危险的。因为高渗的甘露醇会逸漏至血肿内，血肿内渗透压随之增高，加剧血肿扩大，并可能酿成恶果。但不能一概而论，要密切观察颅内压的动态变化，根据具体情况使用。一旦怀疑有活动性出血，甘露醇的使用应十分谨慎，只要有活动性颅内出血，甘露醇应用就是禁忌。所以，我国药典和甘露醇药物说明均注明“活动性脑出血禁用”
⑴使病灶区脑水肿加重：甘露醇脱水降颅压有赖于BBB的完整性，甘露醇只能移除正常脑组织内的水分，而对病损的脑组织不仅没有脱水作用，而且由于血脑屏障破坏，甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内，造成病灶内脑水肿形成速度加快，程度加重。对于脑缺血患者，由于缺血区血管的通透性增强，甘露醇分子易由血管内进入缺血区细胞间隙，同时由于甘露醇不能够被代谢，过多的积聚导致逆向渗透，从而使缺血区水肿加重。临床动物试验也证实5次以前有降低脑压，减轻脑水肿作用。5-7次后水肿反而加重。
⑵颅内再出血加重：以往的观点认为脑内出血是一个短暂的过程大约为30-40分钟，随着血凝块的出现而停止；但随着影象学的不断发展和CT、MRI应用于临床后发现，大约有38%的脑出血患者的血肿在发病后24小时内，尤其是在6小时内继续扩大，其扩大范围约为33%。除了机体本身的因素外，主要与不恰当的使用甘露醇有关。甘露醇造成再出血的主要原因为：
①甘露醇使血肿外的脑组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速加大，脑组织支撑力下降，压迫止血作用减弱，从而使早期血肿扩大；
②另一方面由于甘露醇将脑组织液迅速吸收入血液内发生短时的高血容量，使血压进一步升高，加重活动性脑出血；③甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内形成“甘露醇脑”，造成病灶内脑水肿形成速度加快，程度加重。
⑶不推荐甘露醇用作预防脑水肿，有脑水肿不一定有颅高压；用甘露醇的目的是降低颅高压、脑疝、减轻脑损伤；2007欧洲指南建议:脑出血导致的严重颅高压应以开颅减压为主，甘露醇只作为辅助治疗，为手术减压争取时间。
建议：
⑴脑出血患者入院后若无严重颅高压表现且生命体征稳定，应于首次CT检查后应采取镇静、利尿、稳定血压（近期多项国际研究证实：将收缩压维持在 140-180mmhg是安全的；此范围内血压越低，越有利于止血）等的措施，以降低再出血风险；同时维持患者的生命体征稳定，严密监测颅内压的变化。 24小时后复查CT，若病情及血肿大小均稳定，且仍无颅高压表现、生命体征稳定，应继续观察并继续监测颅内压变化；如果出现颅高压表现如头痛等则可使用甘露醇等渗透性药物，以帮助减轻脑组织水肿，减轻症状。
⑵在发病6h内观察期间若出现意识障碍加深等脑疝前期表现，应及时复查CT并请脑外科会诊，如有手术指征，在准备手术的同时及时使用甘露醇等渗透性药物，为手术争取时间（欧美指南均强调如此）。
⑶若入院后即出现严重颅高压表现需手术者，无论发病时间长短，应立即应用大剂量甘露醇等渗透性药物降低颅内压，为手术争取时间。
要求：
⑴脑出血发病6小时以内者，无论血肿大小，需立即请脑外科会诊；
⑵如入院时出血量符合手术指征（如壳核≥30ml、小脑10ml、丘脑10ml、脑室出血并发急性梗阻性脑积水、脑室铸型），无论发病时间长短，需立即脑外科会诊。
⑶在观察期间，应密切观察病情及颅内压变化，监测内容包括：神志、瞳孔、肌力、血压、呼吸；
发病2小时以内者，每15分钟监测一次；
发病2—6小时者，每30分钟一次；
发病6－24小时者，每1小时一次。
如发现上述体征较上次有变化者，应立即复查CT，如血肿扩大，应及时请脑外科会诊。
(4)要求120接诊的脑出血合并意识障碍者，为避免延误手术时机，可直接送入脑外科；
3 脱水剂的应用原则：
(1)根据病人的临床症状和实际需要，决定脱水剂的用量和用法。并密切观察颅内压的动态变化，及时调整治疗方案。
(2)有意识障碍者，提示病灶范围较大，中线结构已受影响，可给予20%甘露醇125毫升，静脉滴注，q4-6h，并观察病情和意识障碍的动态改变，注意用药后症状是否缓解，以便调整用量和用药间隔时间。
(3)若病人昏迷程度加深，腱反射和肌张力逐渐降低，出现对侧锥体束征或去大脑强直样反应时，为病灶扩大或中线结构移位加重的征象。除应给予20%甘露醇250毫升静脉滴注，进行积极的脱水治疗外，并应加用速尿40mg，每日1～2次，以上两药可同时或交替应用。
(4)严重的脑梗死如累及大脑半球或小脑的脑梗死并发脑水肿导致严重颅内压增高者，如出现下列情况时：意识障碍逐渐加深、影像提示中线移位、脑沟饱满、脑室受压，建议在卒中后第1天采取降颅压措施并严密监护；存在恶性脑水肿危险者及时请神经外科会诊。
(5) 单纯丘脑出血导致意识障碍者除外，此意识障碍为丘脑病变破坏所致，非颅高压引起。
(6)临床症状较轻，病人神志清楚，无剧烈头痛、呕吐，眼底检查未见视乳头水肿者，尤其是腔隙性脑梗死或小灶脑梗死不用脱水剂。
(7)脱水剂一般应用5～7天。但若合并肺部感染或频繁癫痫发作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使脑水肿加重，脱水剂的应用时间可适当延长。
(8) 避免应用低渗液体加重脑水肿，如5%或10%糖水；必要时可应用高渗盐水。
(9)应用脱水剂的过程中，既要注意是否已达到了脱水的目的，又要预防过度脱水所造成的不良反应，如血容量不足，低血压，电解质紊乱及肾功能损害等
4 脑出血时治疗方案的选择
根据出血部位及出血量决定治疗方案：
① 基底节区出血：小量出血可内科保守治疗；中等量出血（壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml）可根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿；大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命。
② 小脑出血：易形成脑疝，出血量≥10ml，或直径≥3cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。
③ 脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗。
④ 脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。
5 滴速问题
滴速越快，血浆渗透压就越高，脱水作用就越强，疗效会越好。然而要注意患者的基础疾病。有心功能不全、冠心病、肾功能不全的患者，滴速过快可能导致致命疾病的发生。短暂的血容量升高可能引起急性心功能不全过多的利尿可导致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，会引起急性心肌梗死、脑梗塞。过快的滴速可能对肾功能有损伤作用。一般要求在20min内滴完。要根据每个患者的不同情况而定。
6 用量问题
甘露醇作为降颅压药应用于临床由来已久，但对其用药剂量尚有争论，目前有以下几种观点:
临床观察均发现采用0.5g/kg的小剂量甘露醇治疗急性脑血管病，疗效与大剂量相仿，且无毒副作用发生。采用首剂甘露醇0.75g/kg，以后每2小时给0.25g/kg或直到血浆渗透压超过310mOsm/L，这种有规律和频繁使用甘露醇，颅内压变化较平稳。目前多数学者认为，急性脑血管疾病患者往往合并心肾功能的损害，大剂量甘露醇使肾血管收缩增加心肾负担。小剂量甘露醇扩容，利尿，扩张肾血管，对肾脏有保护作用，且小剂量甘露醇降颅压作用与大剂量相似，因此小剂量甘露醇治疗急性脑血管疾病是安全有效的
用量小脱水降颅压作用就小，用量大、滴速快其副作用就相应增高。应根据患者的具体情况认真对待。小灶出血，可用20%的甘露醇125～150ml较快速静滴，每日2次或q8h。比较大的出血灶或严重的缺血性脑水肿可用到125-250ml q4-8h。并要考虑其基础疾病。有心功能不全、冠心病、肾功能不全倾向的要慎用，应联合使用速尿。并根据不同情况适当加用速尿或/和白蛋白。如果患者有明显的心，肾疾病应优选速尿。一部分动物试验证明125ml与250ml其脱水作用无明显差异，但也有试验表明剂量大者脱水作用有一定程度的增加，有量效关系。最佳能够使病人血浆渗透压300-320mOsm/L之间
使用时间： 一般7±3天，个别严重者14±3天
7 甘露醇的反跳机理及防范措施
甘露醇的半衰期为(1.23±0.22)h，分布容积(Vd)为426.79ml，药物动力学特性表现在体内消除快，分布不很广泛。蔡明虹等[11]研究表明，脑脊液中甘露醇的排出比血清中甘露醇的排出慢，甘露醇可以透过血脑屏障，并在脑脊液中滞留，当血中甘露醇浓度降低时，脑脊液中甘露醇仍保持较高浓度，形成新的渗透梯度，从而引起脑压反跳。反跳时间多在给药后1小时。进一步的研究发现，高剂量组(760mg/kg)用药1～1.5小时后出现不同程度的反跳现象，测脑脊液中甘露醇浓度(0.91±0.64)mmol/L而低剂量组(400mg/kg)无反跳现象，脑脊液中甘露醇浓度较低为 (0.65±0.53)mmol/L，且脑压下降百分率优于高剂量组。
颅内高压患者静注甘露醇降脑压时，剂量以400mg/kg，输入速率不要超过50mg/(kg•min)为宜，这样既可达到最佳降压效果，又可防止脑压反跳
肝豆状核变性概述
【概念】
早自Frerichs(1861)、Westphal(1883)和Strumpel(1898)先后发现一组病例，临床酷似多发性硬化的表现，而尸检却缺乏中枢神经系统特征性的硬化斑，命名为假性硬化症。1912年Wilson证实青少年发病的假性硬化症，其病理特征是肝硬化和大脑基底节区的豆状核变性，命名为进行性肝豆状核变性。1921年Hall定名肝豆状核变性(hepatolenticular degeneration ，HLD)或Wilson氏假性硬化症，后人又称为Wilson病(Wilson’s disease，WD)。据欧美流调统计，本病发病率为0.2/10万人口，患病率为1/10万人口，杂合子为1/4000人口。日本资料患病率约1.9~6.8/10万人口，杂合子高达6.6~13/1000人口。国内虽缺乏本病的流调资料，但本中心1976年10月至2000年10月间收治来自全国各地的HLD患者已近3000例，可见本病在我国并不少见。本病已明确属常染色体隐性遗传性铜代谢障碍，造成铜在体内各脏器尤以大脑豆状核、肝脏、肾脏及角膜大量沉着，而由于铜离子在各脏器沉积的先后不同和数量不一，临床出现多种多样的临床表现，如震颤、扭转痉挛、精神障碍、肝脾肿大、腹水等。祖国医学分别归属于“颤症”、“癫狂”、“黄疸”、“积聚”、“鼓胀”等范畴。
【病因病机、发病机制】
一、中医病因病机
本病的主要病机为先天禀赋不足导致铜毒内聚，诸证皆因之而起。肾阴(精)素亏，精不化血，精血两虚，筋脉失养，乃至火生风动，故肢体震颤、拘急僵直；肾阴(精)不足，虚火内生，火性炎上，心神被扰，则神志癫狂；火灼肝胆则胆热液泄，发为黄疸；肝胆湿热久蕴，肝络瘀热互结，积聚成痞积；积聚日久，经隧不通，津液不能输布，聚津为湿为水，发为膨胀；肝失条达，肝气横犯脾土，脾失健运，痰浊郁毒内生，上泛阻于舌本，乃见口涎唾滴，构音不清；郁毒循肝脉上注于目，角膜呈色素之环；肾阴不足，精不生髓，脊骨失濡，故出现佝偻、骨折诸症。一言以蔽之，皆缘先天禀赋不足，肾中阴精匮乏所致。
二、西医病因及发病机制
正常成人每天从食物中吸收铜约2~4mg，进入血液的铜离子先与白蛋白疏松结合后，90%~98%运送至肝脏内与α2球蛋白牢固结合成铜蓝蛋白；仅约5%与白蛋白或组氨酸等氨基酸和多肽疏松结合，其大部分经胆道系统排泄，极少数由尿中排出。本病属于常染色体隐性遗传性铜代谢异常疾病，但其铜代谢异常的机理，迄今尚未完全阐明，目前较为公认的是：胆道排泄减少、铜蓝蛋白合成障碍、溶酶体缺陷和金属巯蛋白基因或调节基因异常等学说。
【病理】
HLD的肝脏病理变化，一般呈小叶性肝硬化，表面有大小不等的结节，光镜示肝细胞严重坏死，肝纤维囊高度细胞浸润；萎缩的肝小叶内结缔组织明显增生，组织化学证明肝组织内不规则岛状分布的铜颗粒沉着。电镜下肝细胞浆内出现大而不规则、高电子密度的溶酶体，内含大小不一的致密颗粒和低密度脂滴，有界膜包绕，部分界膜不清，组化证实有大量铜沉积.大脑半球常呈现不同程度萎缩，基底节额断面见豆状核色素沉着加深，可见软化空洞灶；不少病例在额叶、丘脑、内囊等处出现软化灶.光镜：主要在基底节及其周围见小软化灶、脱髓鞘灶、异常血管增生灶及胶质细胞增生等，后者的特征变化是，出现变性星形细胞(Alzheimer Ⅰ型细胞)和Opalski细胞，尤以变性星形细胞Ⅱ型最为常见。
【临床表现】
一、症状与体征
临床主要表现神经精神症状与肝脏症状两大方面。欧美报道，约70%的HLD患者以神经症状为首发症状，肝脏症状次之。但我们统计近7年1011例患者以神经症状起病者480例（47.48％），肝脏症状起病者404例（39.96％），其次为骨关节及肾脏损害症状。
(一)神经精神症状
1．震颤 早期常限于上肢，渐延及全身.多表现为快速、节律性，粗大似扑翼样的姿位性震颤，可并有运动时加重的意向性震颤。
2．发音障碍与吞咽困难 多见于儿童期发病的HLD.说话缓慢似吟诗，或音调平坦似念经，或言语断辍似呐吃；也可含糊不清、暴发性或震颤性语言.吞咽困难多发生于晚期患者。
3．肌张力改变 大多数患者肌张力呈齿轮样、铅管样增高，往往引致动作迟缓、面部表情减少、写字困难、步行障碍等。少数舞蹈型患者伴肌张力减退。
4．癫痫发作 较少见。作者总结418例HLD中，11例(2.6%)于病程中出现不同类型癫痫发作，其中10例为全身强直-阵挛发作或部分性运动发作，仅1例为失神发作。
5．精神症状 早期病人智能多无明显变化，但急性起病的儿童较早发生智力减退；大多数HLD具有性格改变，如自制力减退、情绪不稳、易激动等；重症可出现抑郁、狂躁、幻觉、妄想、冲动等，可引起伤人自伤行为。少数患者以精神症状为首发症状，易被误诊为精神分裂症。
(二)肝脏症状 以肝脏症状为首发症状有：
1．通常约5~10岁发病。由于肝脏内铜离子沉积达超饱和，引起急性肝功能衰竭，即腹型肝豆状核变性.临床表现为，全身倦怠、嗜睡、食欲不振、恶心呕吐、腹部膨胀及高度黄疸，病情迅速恶化，多于一周至一月左右死亡，往往在其同胞被确诊为HLD后，回顾病史时方考虑本病可能。
2．约半数患者在5~10岁内，出现一过性黄疸、短期谷丙转氨酶增高或/及轻度腹水，不久迅速恢复。数年后当神经症状出现时，肝脏可轻度肿大或不能扪及，肝功能轻度损害或正常范围，但B超检查已有不同程度损害。
3．少儿期缓慢进行食欲不振、轻度黄疸、肝脏肿大和腹水，酷似肝硬化的表现.经数月至数年，消化道症状迁延不愈或日益加重，而渐渐出现震颤、肌僵直等神经症状.神经症状一旦出现，肝症状迅速恶化，多于几周至2~3月内陷入肝昏迷.因此对原因不明的肝硬化少儿患者。
4．部分青少年患者可表现缓慢进行脾脏肿大，并引致贫血、白细胞或(及)血小板减少等脾功能亢进征象，一般在脾切除或/及门脉分流术后不久，出现神经症状并迅速恶化，常于短期内死亡；少数患者因食管静脉破裂致上消化道出血而迅速促发神经症状。
5．肝症状发生于其他症状后
(1)先出现神经症状，长期误诊或不规则驱铜治疗，神经症状迁延达晚期，渐发生黄疸、腹水乃至肝昏迷。 (2)以神经症状获得正确诊断，体检时才发现轻度肝脾肿大或/及肝功能异常。
(三)角膜色素环(Kayser-Fleisher环，K-F环) 肉眼或裂隙灯在角膜后弹力层周边部可见棕色、灰色环。
二、临床分型
(一)潜伏型(亚临床型) 一般为先证者的一级亲属，在进行铜代谢筛选检查时发现。
(二)显性型(临床表现型)
1．脑型(以神经症状为核心症状)
(1)广义肝豆状核变性型 临床特征为：①一般于15岁以前发病；②肌僵直显著，震颤轻；③晚期呈全身扭转痉挛。
(2)舞蹈-手足徐动型 儿童多见，以脸面不自主扭动和四肢不规则、快速舞动伴肢端缓慢扭动为特征，少数呈投掷样运动。
(3)假性硬化型：临床特征为：①大多于20岁以后起病；②全身震颤较明显，而肌僵直较轻。
(4)精神障碍型 以重精神症状为首发症状，神经症状较轻或缺如，常易误诊为精神分裂症等各种重精神病。
2．脊髓型或脑脊髓型 此型极少见，脊髓型临床特征为：①多见于10~20岁男性患者；②对称性痉挛性截瘫为主要表现.如伴有意识不清、言语错乱和震颤等脑症状，称脑脊髓型。
3．骨-肌型 临床特征为：①大多于17~18岁左右发病；②明显骨关节症状及四肢近端肌无力、肌萎缩；③神经症状和肝症状较轻或缺如；④病情发展缓慢，预后较良好。但作者长期随访发现，晚期也可出现肌僵直等锥体外系或/及肝脏症征。
4．腹型 临床特征为：①5~10岁前常以发热、严重黄疸、中度腹水突然起病；②进展迅速，往往在一周至一月内死亡；③生前无锥体外系症状。
5．脑-内脏混合型 本组以肝型最多见，临床表现多样，主要有下列特征：①青少年发生缓慢进行性脾肿大，酷似门脉高压症；②儿童期发生原因不明的进行性肝硬化.如晚期出现神经症状，称脑-肝型。另一部分脑型患者，不恰当或不规则治疗而达晚期，常并有肝硬化等肝症状，亦属脑-肝型范畴。此外，以浮肿、蛋白尿、血尿为主证者，称肾型；以明显脑症状并心脏症状为主证者称脑-心型。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断标准
肝豆状核变性诊断标准：
1．家族遗传史：父母是近亲婚配、同胞有HLD患者或死于原因不明的肝病者。
2．缓慢进行性震颤、肌僵直、构语障碍等锥体外系症状、体征或/及肝症状。
3．肉眼或裂隙灯证实有K-F环。
4．血清铜蓝蛋白<200mg/L或铜氧化酶<0.2OD。
5．尿铜>1.6μmol/24h。
6．肝铜>250μg/g(干重)。
判断：①凡完全具备上述1~3项或2及4项者，可确诊为临床显性型。②仅具有上述3~5项或3~4项者属无症状型HLD。③仅有1、2项或1、3项者，应怀疑HLD。
凡具下列情况应高度怀疑HLD患者，都必须行裂隙灯检查有无角膜K-F环和铜代谢测检。
1．已证实HLD患者的同胞。
2．同胞中有幼年死于暴发性肝炎或其他肝病(尤其病毒性肝炎血清抗原抗体阴性)者。
3．儿童或少年发生原因不明的肝硬变、一过性黄疸、流涎、震颤、舞蹈样运动或精神错乱，均需注意与HLD鉴别，必要时，需进一步行裂隙灯和铜代谢检查。
二、鉴别诊断
1．肝型HLD需与慢性活动性肝炎、慢性胆汁郁滞综合征或门脉性肝硬变等肝病鉴别。但肝病无血清铜减低、尿铜增高、血清铜蓝蛋白和铜氧化酶显著降低等铜代谢异常；亦无角膜K-F环。
2．假性硬化型HLD需与帕金森病鉴别，肝豆状核变性型HLD需与特发性肌张力障碍鉴别。但帕金森病、特发性肌张力障碍均无铜代谢异常及角膜K-F环，可与HLD区别。
【治疗】
一、低铜饮食
减少食物中铜的摄食为治疗的重要组成部分。
二、中医治疗
在30多年的研究期间，肝豆汤(片)共治疗HLD患者近3000例，观察表明其对为临床症状有明显的缓解作用。临床和实验研究均表明该方具有显著的尿及胆汁排铜作用；在长期的临床实践中我们逐步发现HLD患者除多数存在热象以外，尚有其它中医证型。为此，拟订了肝豆汤(片)II号，临床获得良疗效，为HLD提供了一种有效、低毒、费用低廉的治疗方法。
三、西医治疗
(一)二巯基丙醇(dimercaprolum)
BAL是含双巯基的化合物，水溶液不稳定，故配成10%油剂溶液，仅供肌内注射，已趋向淘汰。。缺点是：①副反应多，如臀部脓肿、肝功能损害等使病人被迫停止治疗；长期连续应用，排铜作用逐渐衰减。
(二)二巯丁二酸(dimercaptosuccinic acid，DMSA)和二巯丁二酸钠(sodium dimercaptosuccinate，Na-DMS) Na-DMS静注后，血浓度迅速达高峰，4小时排泄80%，无蓄积作用。优点为：①Na-DMS排铜量较高，不仅尿排铜量较疗前平均增高7.7±1.4μmol/24h且胆汁排铜平均增加1.5倍；②DMSA除轻度胃肠反应及出血倾向外，副反应较少，可作为长期维持用药。缺点为：Na-DMS出血倾向较重，易引致严重鼻衄及皮肤紫癜。
(三)二巯丙磺酸钠(Sodium dimercaptosulphonate， DMPS) DMPS对重金属解毒作用与BAL相似，但毒性较BAL低约20倍，排铜效果远强于BAL。优点为：在各种排铜药物中，尿排铜量最高，副反应少。缺点为：偶见粒细胞缺乏症。
(四)D-青霉胺(penicillamine， PCA) PCA化学名为β，β-二甲半胱氨酸(β，β-dimethyl cysteine)，它是青霉素的水解产物，临床主要应用右旋青霉胺(D-penicillamine)和正-乙酰消旋青霉胺(N-acetyl-DL-penicillamine)。 优点为：尿排铜增加达24.4μmol/24h，仅次于DMPS，而强于BAL、Na-DMS、DMSA及锌制剂等。缺点为：(1)副反应多，早期易发生过敏反应和白细胞减少，长期服药可发生SLE、MG、穿通性匐行弹性组织变性、粒细胞缺乏症及再生障碍性贫血等严重副反应；(2)长期服用， 排铜作用逐渐衰减。因此，尽管国内外仍将PCA作为HLD的首选和常规治疗，但由于多种副反应，使需要终身服用排铜的HLD，往往被迫停药。因此，作者倡导多种排铜药中西医结合综合治疗为佳。 (五)依地酸二钠钙(calcium disodium edtate，CaNa2EDTA) 口服吸收差，临床常采用肌内或静脉注射，于注射后1小时左右均匀地分布全身细胞外液，但不能进入红细胞内，药物属水溶性，故不易透过血-脑屏障，脑内浓度极低。优点为：价格低廉，副反应小，尿排铜高于BAL。缺点为：(1)因与锌、铁络合远高于铜；(2)连续使用，尿排铜作用渐减弱；(3)长期大剂量应用，可引起肾脏损害；(4)排锌、铁远高于排铜。
(六)三乙烯羟化四甲胺(triethylene tetramine dihydrochloride，trientine，TETA) TETA是一种多胺类金属络合剂，1982年美国食品与药物管理局(FDA)指定为对不能耐受PCA的HLD患者的治疗药物。本品极易吸收，迄今尚无有关TETA在体内代谢的研究报道。有人认为TETA在体内可能通过与球蛋白竞争和铜络合，使尿排铜增加。优点为：TETA排铜效果较高。缺点为：价格昂贵，可能致肾脏损害、EPS等严重副反应。
(七)锌制剂 多数学者证明，食物中的锌抑制铜的吸收，血液中铜和锌的含量呈负相关，血浆锌浓度增高， 铜含量相应减少。作者等(1986)对49例HLD口服硫酸锌治疗，36例于治疗3周后尿铜明显增高；1989年观察20例HLD口服葡萄糖酸锌，均于4周内尿排铜显著增高。表明锌制剂对体内贮积的铜有一定的清除作用。
【预后】
本病除少数患儿出现酷似暴发性肝的临床表现，于短期内死亡外，其自然病程大多呈缓慢进行性经过，约于起病后4~5年死于肝功能衰竭，或陷入植物人状态，死于肺炎等并发症。能生存10年以上者，极少见，故预后不良。但在驱铜疗法进步的今天，绝大部分早~中期患者通过系统的中西医结合治疗，往往能获得与正常健康人相似的工作、学习和寿命。
早自Frerichs(1861)、Westphal(1883)和Strumpel(1898)先后发现一组病例，临床酷似多发性硬化的表现，而尸检却缺乏中枢神经系统特征性的硬化斑，命名为假性硬化症。1912年Wilson证实青少年发病的假性硬化症，其病理特征是肝硬化和大脑基底节区的豆状核变性，命名为进行性肝豆状核变性。1921年Hall定名肝豆状核变性(hepatolenticular degeneration ，HLD)或Wilson氏假性硬化症，后人又称为Wilson病(Wilson’s disease，WD)。据欧美流调统计，本病发病率为0.2/10万人口，患病率为1/10万人口，杂合子为1/4000人口。日本资料患病率约1.9~6.8/10万人口，杂合子高达6.6~13/1000人口。国内虽缺乏本病的流调资料，但本中心1976年10月至2000年10月间收治来自全国各地的HLD患者已近3000例，可见本病在我国并不少见。本病已明确属常染色体隐性遗传性铜代谢障碍，造成铜在体内各脏器尤以大脑豆状核、肝脏、肾脏及角膜大量沉着，而由于铜离子在各脏器沉积的先后不同和数量不一，临床出现多种多样的临床表现，如震颤、扭转痉挛、精神障碍、肝脾肿大、腹水等。祖国医学分别归属于“颤症”、“癫狂”、“黄疸”、“积聚”、“鼓胀”等范畴。
【病因病机、发病机制】
一、中医病因病机
本病的主要病机为先天禀赋不足导致铜毒内聚，诸证皆因之而起。肾阴(精)素亏，精不化血，精血两虚，筋脉失养，乃至火生风动，故肢体震颤、拘急僵直；肾阴(精)不足，虚火内生，火性炎上，心神被扰，则神志癫狂；火灼肝胆则胆热液泄，发为黄疸；肝胆湿热久蕴，肝络瘀热互结，积聚成痞积；积聚日久，经隧不通，津液不能输布，聚津为湿为水，发为膨胀；肝失条达，肝气横犯脾土，脾失健运，痰浊郁毒内生，上泛阻于舌本，乃见口涎唾滴，构音不清；郁毒循肝脉上注于目，角膜呈色素之环；肾阴不足，精不生髓，脊骨失濡，故出现佝偻、骨折诸症。一言以蔽之，皆缘先天禀赋不足，肾中阴精匮乏所致。
二、西医病因及发病机制
正常成人每天从食物中吸收铜约2~4mg，进入血液的铜离子先与白蛋白疏松结合后，90%~98%运送至肝脏内与α2球蛋白牢固结合成铜蓝蛋白；仅约5%与白蛋白或组氨酸等氨基酸和多肽疏松结合，其大部分经胆道系统排泄，极少数由尿中排出。本病属于常染色体隐性遗传性铜代谢异常疾病，但其铜代谢异常的机理，迄今尚未完全阐明，目前较为公认的是：胆道排泄减少、铜蓝蛋白合成障碍、溶酶体缺陷和金属巯蛋白基因或调节基因异常等学说。
【病理】
HLD的肝脏病理变化，一般呈小叶性肝硬化，表面有大小不等的结节，光镜示肝细胞严重坏死，肝纤维囊高度细胞浸润；萎缩的肝小叶内结缔组织明显增生，组织化学证明肝组织内不规则岛状分布的铜颗粒沉着。电镜下肝细胞浆内出现大而不规则、高电子密度的溶酶体，内含大小不一的致密颗粒和低密度脂滴，有界膜包绕，部分界膜不清，组化证实有大量铜沉积.大脑半球常呈现不同程度萎缩，基底节额断面见豆状核色素沉着加深，可见软化空洞灶；不少病例在额叶、丘脑、内囊等处出现软化灶.光镜：主要在基底节及其周围见小软化灶、脱髓鞘灶、异常血管增生灶及胶质细胞增生等，后者的特征变化是，出现变性星形细胞(Alzheimer Ⅰ型细胞)和Opalski细胞，尤以变性星形细胞Ⅱ型最为常见。
【临床表现】
一、症状与体征
临床主要表现神经精神症状与肝脏症状两大方面。欧美报道，约70%的HLD患者以神经症状为首发症状，肝脏症状次之。但我们统计近7年1011例患者以神经症状起病者480例（47.48％），肝脏症状起病者404例（39.96％），其次为骨关节及肾脏损害症状。
(一)神经精神症状
1．震颤 早期常限于上肢，渐延及全身.多表现为快速、节律性，粗大似扑翼样的姿位性震颤，可并有运动时加重的意向性震颤。
2．发音障碍与吞咽困难 多见于儿童期发病的HLD.说话缓慢似吟诗，或音调平坦似念经，或言语断辍似呐吃；也可含糊不清、暴发性或震颤性语言.吞咽困难多发生于晚期患者。
3．肌张力改变 大多数患者肌张力呈齿轮样、铅管样增高，往往引致动作迟缓、面部表情减少、写字困难、步行障碍等。少数舞蹈型患者伴肌张力减退。
4．癫痫发作 较少见。作者总结418例HLD中，11例(2.6%)于病程中出现不同类型癫痫发作，其中10例为全身强直-阵挛发作或部分性运动发作，仅1例为失神发作。
5．精神症状 早期病人智能多无明显变化，但急性起病的儿童较早发生智力减退；大多数HLD具有性格改变，如自制力减退、情绪不稳、易激动等；重症可出现抑郁、狂躁、幻觉、妄想、冲动等，可引起伤人自伤行为。少数患者以精神症状为首发症状，易被误诊为精神分裂症。
(二)肝脏症状 以肝脏症状为首发症状有：
1．通常约5~10岁发病。由于肝脏内铜离子沉积达超饱和，引起急性肝功能衰竭，即腹型肝豆状核变性.临床表现为，全身倦怠、嗜睡、食欲不振、恶心呕吐、腹部膨胀及高度黄疸，病情迅速恶化，多于一周至一月左右死亡，往往在其同胞被确诊为HLD后，回顾病史时方考虑本病可能。
2．约半数患者在5~10岁内，出现一过性黄疸、短期谷丙转氨酶增高或/及轻度腹水，不久迅速恢复。数年后当神经症状出现时，肝脏可轻度肿大或不能扪及，肝功能轻度损害或正常范围，但B超检查已有不同程度损害。
3．少儿期缓慢进行食欲不振、轻度黄疸、肝脏肿大和腹水，酷似肝硬化的表现.经数月至数年，消化道症状迁延不愈或日益加重，而渐渐出现震颤、肌僵直等神经症状.神经症状一旦出现，肝症状迅速恶化，多于几周至2~3月内陷入肝昏迷.因此对原因不明的肝硬化少儿患者。
4．部分青少年患者可表现缓慢进行脾脏肿大，并引致贫血、白细胞或(及)血小板减少等脾功能亢进征象，一般在脾切除或/及门脉分流术后不久，出现神经症状并迅速恶化，常于短期内死亡；少数患者因食管静脉破裂致上消化道出血而迅速促发神经症状。
5．肝症状发生于其他症状后
(1)先出现神经症状，长期误诊或不规则驱铜治疗，神经症状迁延达晚期，渐发生黄疸、腹水乃至肝昏迷。 (2)以神经症状获得正确诊断，体检时才发现轻度肝脾肿大或/及肝功能异常。
(三)角膜色素环(Kayser-Fleisher环，K-F环) 肉眼或裂隙灯在角膜后弹力层周边部可见棕色、灰色环。
二、临床分型
(一)潜伏型(亚临床型) 一般为先证者的一级亲属，在进行铜代谢筛选检查时发现。
(二)显性型(临床表现型)
1．脑型(以神经症状为核心症状)
(1)广义肝豆状核变性型 临床特征为：①一般于15岁以前发病；②肌僵直显著，震颤轻；③晚期呈全身扭转痉挛。
(2)舞蹈-手足徐动型 儿童多见，以脸面不自主扭动和四肢不规则、快速舞动伴肢端缓慢扭动为特征，少数呈投掷样运动。
(3)假性硬化型：临床特征为：①大多于20岁以后起病；②全身震颤较明显，而肌僵直较轻。
(4)精神障碍型 以重精神症状为首发症状，神经症状较轻或缺如，常易误诊为精神分裂症等各种重精神病。
2．脊髓型或脑脊髓型 此型极少见，脊髓型临床特征为：①多见于10~20岁男性患者；②对称性痉挛性截瘫为主要表现.如伴有意识不清、言语错乱和震颤等脑症状，称脑脊髓型。
3．骨-肌型 临床特征为：①大多于17~18岁左右发病；②明显骨关节症状及四肢近端肌无力、肌萎缩；③神经症状和肝症状较轻或缺如；④病情发展缓慢，预后较良好。但作者长期随访发现，晚期也可出现肌僵直等锥体外系或/及肝脏症征。
4．腹型 临床特征为：①5~10岁前常以发热、严重黄疸、中度腹水突然起病；②进展迅速，往往在一周至一月内死亡；③生前无锥体外系症状。
5．脑-内脏混合型 本组以肝型最多见，临床表现多样，主要有下列特征：①青少年发生缓慢进行性脾肿大，酷似门脉高压症；②儿童期发生原因不明的进行性肝硬化.如晚期出现神经症状，称脑-肝型。另一部分脑型患者，不恰当或不规则治疗而达晚期，常并有肝硬化等肝症状，亦属脑-肝型范畴。此外，以浮肿、蛋白尿、血尿为主证者，称肾型；以明显脑症状并心脏症状为主证者称脑-心型。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断标准
肝豆状核变性诊断标准：
1．家族遗传史：父母是近亲婚配、同胞有HLD患者或死于原因不明的肝病者。
2．缓慢进行性震颤、肌僵直、构语障碍等锥体外系症状、体征或/及肝症状。
3．肉眼或裂隙灯证实有K-F环。
4．血清铜蓝蛋白<200mg/L或铜氧化酶<0.2OD。
5．尿铜>1.6μmol/24h。
6．肝铜>250μg/g(干重)。
判断：①凡完全具备上述1~3项或2及4项者，可确诊为临床显性型。②仅具有上述3~5项或3~4项者属无症状型HLD。③仅有1、2项或1、3项者，应怀疑HLD。
凡具下列情况应高度怀疑HLD患者，都必须行裂隙灯检查有无角膜K-F环和铜代谢测检。
1．已证实HLD患者的同胞。
2．同胞中有幼年死于暴发性肝炎或其他肝病(尤其病毒性肝炎血清抗原抗体阴性)者。
3．儿童或少年发生原因不明的肝硬变、一过性黄疸、流涎、震颤、舞蹈样运动或精神错乱，均需注意与HLD鉴别，必要时，需进一步行裂隙灯和铜代谢检查。
二、鉴别诊断
1．肝型HLD需与慢性活动性肝炎、慢性胆汁郁滞综合征或门脉性肝硬变等肝病鉴别。但肝病无血清铜减低、尿铜增高、血清铜蓝蛋白和铜氧化酶显著降低等铜代谢异常；亦无角膜K-F环。
2．假性硬化型HLD需与帕金森病鉴别，肝豆状核变性型HLD需与特发性肌张力障碍鉴别。但帕金森病、特发性肌张力障碍均无铜代谢异常及角膜K-F环，可与HLD区别。
【治疗】
一、低铜饮食
减少食物中铜的摄食为治疗的重要组成部分。
二、中医治疗
在30多年的研究期间，肝豆汤(片)共治疗HLD患者近3000例，观察表明其对为临床症状有明显的缓解作用。临床和实验研究均表明该方具有显著的尿及胆汁排铜作用；在长期的临床实践中我们逐步发现HLD患者除多数存在热象以外，尚有其它中医证型。为此，拟订了肝豆汤(片)II号，临床获得良疗效，为HLD提供了一种有效、低毒、费用低廉的治疗方法。
三、西医治疗
(一)二巯基丙醇(dimercaprolum)
BAL是含双巯基的化合物，水溶液不稳定，故配成10%油剂溶液，仅供肌内注射，已趋向淘汰。。缺点是：①副反应多，如臀部脓肿、肝功能损害等使病人被迫停止治疗；长期连续应用，排铜作用逐渐衰减。
(二)二巯丁二酸(dimercaptosuccinic acid，DMSA)和二巯丁二酸钠(sodium dimercaptosuccinate，Na-DMS) Na-DMS静注后，血浓度迅速达高峰，4小时排泄80%，无蓄积作用。优点为：①Na-DMS排铜量较高，不仅尿排铜量较疗前平均增高7.7±1.4μmol/24h且胆汁排铜平均增加1.5倍；②DMSA除轻度胃肠反应及出血倾向外，副反应较少，可作为长期维持用药。缺点为：Na-DMS出血倾向较重，易引致严重鼻衄及皮肤紫癜。
(三)二巯丙磺酸钠(Sodium dimercaptosulphonate， DMPS) DMPS对重金属解毒作用与BAL相似，但毒性较BAL低约20倍，排铜效果远强于BAL。优点为：在各种排铜药物中，尿排铜量最高，副反应少。缺点为：偶见粒细胞缺乏症。
(四)D-青霉胺(penicillamine， PCA) PCA化学名为β，β-二甲半胱氨酸(β，β-dimethyl cysteine)，它是青霉素的水解产物，临床主要应用右旋青霉胺(D-penicillamine)和正-乙酰消旋青霉胺(N-acetyl-DL-penicillamine)。 优点为：尿排铜增加达24.4μmol/24h，仅次于DMPS，而强于BAL、Na-DMS、DMSA及锌制剂等。缺点为：(1)副反应多，早期易发生过敏反应和白细胞减少，长期服药可发生SLE、MG、穿通性匐行弹性组织变性、粒细胞缺乏症及再生障碍性贫血等严重副反应；(2)长期服用， 排铜作用逐渐衰减。因此，尽管国内外仍将PCA作为HLD的首选和常规治疗，但由于多种副反应，使需要终身服用排铜的HLD，往往被迫停药。因此，作者倡导多种排铜药中西医结合综合治疗为佳。 (五)依地酸二钠钙(calcium disodium edtate，CaNa2EDTA) 口服吸收差，临床常采用肌内或静脉注射，于注射后1小时左右均匀地分布全身细胞外液，但不能进入红细胞内，药物属水溶性，故不易透过血-脑屏障，脑内浓度极低。优点为：价格低廉，副反应小，尿排铜高于BAL。缺点为：(1)因与锌、铁络合远高于铜；(2)连续使用，尿排铜作用渐减弱；(3)长期大剂量应用，可引起肾脏损害；(4)排锌、铁远高于排铜。
(六)三乙烯羟化四甲胺(triethylene tetramine dihydrochloride，trientine，TETA) TETA是一种多胺类金属络合剂，1982年美国食品与药物管理局(FDA)指定为对不能耐受PCA的HLD患者的治疗药物。本品极易吸收，迄今尚无有关TETA在体内代谢的研究报道。有人认为TETA在体内可能通过与球蛋白竞争和铜络合，使尿排铜增加。优点为：TETA排铜效果较高。缺点为：价格昂贵，可能致肾脏损害、EPS等严重副反应。
(七)锌制剂 多数学者证明，食物中的锌抑制铜的吸收，血液中铜和锌的含量呈负相关，血浆锌浓度增高， 铜含量相应减少。作者等(1986)对49例HLD口服硫酸锌治疗，36例于治疗3周后尿铜明显增高；1989年观察20例HLD口服葡萄糖酸锌，均于4周内尿排铜显著增高。表明锌制剂对体内贮积的铜有一定的清除作用。
【预后】
本病除少数患儿出现酷似暴发性肝的临床表现，于短期内死亡外，其自然病程大多呈缓慢进行性经过，约于起病后4~5年死于肝功能衰竭，或陷入植物人状态，死于肺炎等并发症。能生存10年以上者，极少见，故预后不良。但在驱铜疗法进步的今天，绝大部分早~中期患者通过系统的中西医结合治疗，往往能获得与正常健康人相似的工作、学习和寿命。
2009年2月23日星期一
锥外系统疾病及其鉴别诊断
锥外系统疾病及其鉴别诊断
同济医院神经科 方思羽
（1）广义（与运动调节有关的中枢神经结构）
主要由基底节（又称纹状体）组成。它包括尾核和豆状核，豆状核又分为壳核和苍白球，纹状体又有旧纹状体（即苍白球），新纹状体（尾核和豆状核中的壳核）之分，锥体外系还包括丘脑底核（Luys核）。黑质、红核、网状结构、丘脑、小脑齿状核，前庭神经核和橄榄核等。
（2）狭义（临床所指为局限的锥体外系）
[锥体外系病变的主要症状和疾病]
锥体外系疾病目前多用运动障碍性疾病来称呼。锥体外系疾病引起的主要症状是不自主运动（患者不由自主产生无目的的一组异常运动），包括震颤、舞蹈、手足徐动、抽动、肌张力障碍、肌阵挛。一种疾病可以出现多种不自主运动，运动障碍性质疾病可分为多动性疾病（如舞蹈症：表现为各种异常不自主运动和肌张力降低）和少动性疾病（如帕金森病：表现为动作减少、运动退缓、肌强直及震颤）。
一、舞蹈
Ⅰ、小舞蹈病又称Sydenham舞蹈病
[病因与发病机制]
①半数患者有溶血性链球菌A感染史，目前推测易感儿童患A组B溶血链球菌感染后产生的相应抗体、错误识别、尾状核、丘脑底核神经元为抗原，引起类症反应而发病。②成人也可由药物（多巴胺能抑制药造成，如：吩噻嗪类药丁酰苯类氟哌啶醇，纹状体损害）、中风、口服避孕药等引起。
[临床表现]
1、2/3患者发生于5~15岁儿童，女多于男，1.5~3.2:1，病前常有上呼吸道咽喉炎等A组B溶血性链球菌感染史。
急起或缓慢起病
2、舞蹈样动作常为双侧性，20%为一侧性。
①肢体：舞蹈样动作表现为一种极快的、不规则的、无目的和急速的不自主运动。常先起于某一肢体，上肢比下肢明显，远端重于近端，上肢各关节交替伸直、屈曲、扭转、手指不停地做伸直、屈曲、内收等动作，下肢表现为行走摇晃，肢体舞蹈样动作睡眠时消失，安静时减轻。
②躯干：表现为脊柱不停地弯、伸或扭转。
③面部：挤眉弄眼，撅嘴，做怪相。
④舌：舌不停地扭动，伸舌很能维持原位。软鄂及咽部也有不自主运动，因此妨碍随意运动，引起构音困难和吞咽障碍。
3、肌张力降低及肌力减退，有人把肢体舞蹈样不自主运动，随意运动失调与随意肌软弱无力称为小舞蹈病三联征。
4、精神病状：可有躁动、不安，活动过度，病态注意力分散，行为古怪痛苦、狂怒、谵妄。
5、辅助检查
①血清抗链球菌溶血素“O”滴度增加。但要注意，舞蹈病多发生于链球菌感染后2~3个月或6~8个月后，因此不能用血清学显示链球菌感染。
②MRI：尾状核、壳核、苍白球增大提示炎症，尾状核头部、壳核T2信号增强。
SPECT：尾状核头部及壳核脑血流灌注减退。
PET：纹状体葡萄糖代谢过盛。
[鉴别诊断]
1、习惯性痉挛：或称习惯性动作其异常运动①多表现为某一肌肉或肌组的快速瞬间的抽动，动作具有刻板性、反复性，而小舞蹈牵涉面广泛、动作多变。②分散注意力时减少，在一定程度上可受意志控制。③肌张力不低，肌力正常，协调动作正常。④实验室等辅助检查正常。
2、手足徐动：异常运动主要发生在手足部，表现为手（指），足（趾）缓慢而不规则的带有纵轴扭转的异常运动，使肌张力增高。
3、扭转痉挛：扭转动作较持久，且肌张力变幻不定，扭动时增加，停止扭动则正常。
4、舞蹈指痉症：又称舞蹈一手足徐动症：亦多见于5~15岁，表现为肢体舞蹈、手足徐动呈发作性，多有家族史。临床上主要有两型：阵发性运动诱发型，舞蹈手足徐动症和非运动诱发型。
5、围产期窒息引起的舞蹈运动：其特点为发病年龄较早1~3岁，舞蹈动作速度较慢，肢体近端较为明显。常伴有其他不自主运动（主要是手足徐动）或神经系统其他随意症状体征。
6、药源性舞蹈样异常运动：其特点有药物应用史，如氟哌啶醇，无风湿热病征。
治疗
①对症治疗：先用丙戊酸钠、卡马西平4~5周，无效由改用氟哌啶醇4~5周。
②病因治疗：青霉素，除急性期应用青霉素外，以后也要用。
Ⅱ、亨廷顿（Huntington）舞蹈病
亦称遗传性慢性进行性舞蹈病，是常染色体显性遗传的缓慢进行性变性病，其相关基因位于4号染色体短臂上4P16.3，主要病理改变是尾状核、壳核明显萎缩、核内的小神经元广泛缺失、星形细胞增加。大脑皮质、苍白球、丘脑、黑质小脑上橄榄核下丘脑也发生变性，在生化病理中GABA减少，其合成酶谷氨酸脱羧酶活力减低，纹状体内乙酰胆碱和胆碱乙酰转移酶活力减退。
[临床表现]
1、起病多见于35~40岁
2、神经系症状
①舞蹈症：舞蹈动作常以近端关节与躯体部为重，以致行走时因有较为明显的臂、腿部异常运动而呈欣快步态。
②肌张力障碍与帕金森病：随疾病进展，舞蹈不自主运动逐渐减少，但出现肌强直，动作缓慢，姿势不稳等帕金森症状。由于5%的患者一开始就无舞蹈动作而表现为少动－强直综合征故Huntington舞蹈病又称为Huntington病。
③眼运动异常：表现为两眼快速扫视运动的速度减慢、失准与不协调，继之可有垂直性及水平性眼球活动障碍。
④构音障碍与吞咽困难。
⑤其他症状：手足徐动、肌阵挛，类似于抽动一秽语综合征的抽搐（tic）及不自主发声，腱反射亢进，由于患者不自主运动与肌张力障碍，因此可能显示小脑共济失调。
3、精神症状
①情绪障碍：以抑郁为常见。
②精神症：可出现精神分裂症样综合征。
③自杀：自杀率为5.6%。
④强迫症：与基底节及额叶病损有关。
⑤认知障碍：注意力减退，记忆力降低，进行性智力减退，计算、理解、判断均下降。
⑥人格与行为异常：多在神经症状及认知障碍前数年已有人格改变。
⑦睡眼障碍：多表现为白天好睡、夜间失眠。
⑧自主神经功能障碍：性欲减退，大小便控制力差，手足多汗或紫绀。
4、影像学检查
①CT：显示尾状核萎缩（双侧尾状核重度萎缩也见于脑叶萎缩症（pick病）Alzheimer病及皮质-纹状体脊髓变性）。重症患者：正常尾状核向脑室内微凸的外形变为平坦或微凹，脑室扩大。
②MRI：MR光谱学：大脑皮质及基底节的乳酸水平增高，提示能量代谢异常。
③PET与放射性核素（18F）氟-脱氧葡萄糖检测，显示，尾状核、壳核代谢明显减退。
[诊断与鉴别诊断]
诊断要点：舞蹈动作、行为人格改变，痴呆，家族史，中年起病，病情进行性发展。
鉴别诊断：
1、小舞蹈病：起病年龄较早，是一种自限性疾病，没有精神症状及家族史。
2、遗传性非进行性舞蹈症（良性家族性舞蹈症）：舞蹈样动作起始于儿童，5岁前起病，症状不见进行性恶化，无行为，人格改变及痴呆，呈常梁色体显性遗传。
3、先天性舞蹈病：见于6个月后的婴儿，常伴手足徐动、呈舞蹈指痉症、运动发育里程碑迟于常儿，伴发精神发育缺陷。
4、老年性舞蹈症：又称原发性舞蹈，常于60岁以后发病，无家族史，无其他神经行为障碍，部分病例有尾状核萎缩或壳核变化。
5、青少年型Huntington舞蹈病：是指20岁发病的Huntington病，约占2%~16.5%。
Ⅲ、投掷症（挥舞症Ballismus）
当舞蹈样异常运动主要累及肢体近端肌群，表现为十分有力，快速像投掷东西那样的不自主运动称投掷症或挥舞症，只累及一侧肢体的投掷运动称为偏侧投掷症，所谓投掷症是舞蹈症的一种变异，舞蹈症的确切损害部位尚不清楚，偏侧投掷症是对侧的Lugs丘脑底核及其附近的损害。
二、抽动
（一）抽动的概念及其特点
抽动是一种突发、瞬间，反复出现，无节律的刻板不随意动作，累及头面，四肢躯干肌群时表现为运动性抽动、累及发声肌群时表现为发声抽动，在一定时间内，当注意力集中，意愿控制时，抽动可减少或短时消失。50%患者抽动可常有不愉快的感觉体验及这种一过性异常感觉主要出现在头面部和额部，肢体较少发生，患者为了减轻这种不愉快感觉而做出抽动动作，如果感觉异常刺激后咽喉位部则产生发声抽动，抽动可使感觉异常暂时缓解，另有不少患者在抽动前常体验到难以抗拒的抽动冲动，这种冲动可暂时被意志抑制，但最后只能通过产生抽动使其缓解。
（二）抽动时临床表现
抽动的临床表现多样，因此有很多名称。
短暂性抽动：抽动症状未满一年。
慢性抽动：一年以上的持续抽动
单纯性（或简单性）抽动：单一肌群时孤立急速不随意的运动性抽动或发声性抽动，如单一的眨眼或耸肩，或点头，或清嗓音，咕噜声，耸鼻音，动物吼叫。
复杂性抽动：两个以上肌群的急速不随意运动性抽动，或复杂的抚摸动作发声性抽动，前者表现为定型的复杂协调动作，好像有目的的随意动作，如踢球、跳跃或模仿他人动作。后者表现为具有语言特征，如讲话，刻板的发出咒骂和淫秽词句。
单一形式抽动：由单一肌群抽动构成，永远只表现为一种形式的抽动如眨眼。
多形性抽动：由两个以上的肌群抽动而造成，表现两种形式以上的抽动，如一直眨眼和转颈，两者可同时出现或先后出现。
（三）抽动与其他多动症状的鉴别：
抽动具有以下特点可与其他不自主运动相鉴别
1、抽动可暂时被意志抑制：而意志控制可使肌阵挛加重，亦不能控制舞蹈动作。
2、抽动常在每次抽动发生之前先有异常感觉体验或抽动先兆，而肌阵挛和舞蹈症缺乏这种先兆。
3、不自主运动表现不同：抽动转为刻板，睡眠时可存在，舞蹈动作则极不规则，睡眼时减轻或消失。
（四）抽动的分类：
抽动时临床分类十分多，有人把他分为原发性和继发性（见于多种神经系统疾病）也可见于正常人。Weigarten把它分为型：（1）无器质性病因的抽动（2）完全发作的抽动综合征。
1、习惯性抽动：
正常人也可发生抽动，称为习惯性抽动，是由不良习惯、精神因素或模仿他人行为引起，仅累及单组肌群，不扩展，持续时间短，可自行消失。
2、无器质性病因时抽动，即功能性抽动。
①2岁可发病，6~12岁发病率最多，以后随年龄增长而减少。
②抽动常累及面部（眼、耳、鼻、唇、舌、喉头抽动）各种形式的抽动，大多较轻，单一性。其他部位较少受损：包括额、胸部扭转样发作，肩臂抽动，下肢抽动表现为行走时突然跳一下。脑电图多有异常改变。
③预后不一，大多数良好，短时间后痊愈，也有数年或数十年后再发。
3、完全发作的抽动综合征，且器质性病因难定，即抽动秽语综合征。
又称慢性多发性抽动35~50%患者有家族史，呈常染色体显性遗传。病灶位于纹状体，可能与遗传、产伤、脑缺氧、脑发育不良等诸多因素有关，发病机制可能是纹状体多巴胺系统中多巴胺传导过度（活动过度）或多巴胺受体超敏所致。
[临床表现]
1、发病年龄多在2~15岁，平均7岁，男多于女
2、多形性抽动，这是脑部的主要临床症状，大多为单眼眨眼、突然轻微甩头开始，以后出现刻板、多变、难以自制的面部，颈部、肩、肩胛等处抽动，下肢抽动比上肢少见，睡眠中大多抽动消失，也可有轻微抽动。
3、发声性抽动：常在抽动1-2年后发生，常是多形性抽动的一种表现。喉部抽动有清喉动作的声响，清嗓音；舌部抽动有嘘，嗒声；鼻部抽动（尤其是软腭抽动）有耸鼻音哽咽声；在说话过程发生发声性抽动时出现句末高音调或吐音不清，说话为掩盖发声性抽动常用某些特殊的方式变换其表达明语言、结果反而使口齿不清。
4、秽语症： 发声性性抽动在不适当的地点和场合以无礼方式大声表达淫秽字语，大多与性有关或咒骂则称为秽语症，患者多有良好的自知力，但难以自我控制，偶有秽语手势的行为多为下流姿势。
5、精神行动紊乱：
①学习能力和成绩下降，与注意力不集中、涣散有关。
②躁动不安，过分敏感，易激惹。
③有强迫思维和强迫行为，如反复洗手，数数字，难以自制的触摸物体或他人，触摸危险物品如火、烫铁板或机体上与性有关的部位。
④自伤行为：打击或咬自己，猛敲头部，用身体撞硬物，用铅笔刺自己耳道。
6、影像学：SPECT颞额基底局部脑血流降低，PET相对部位葡萄糖利用率降低，MRI两侧尾状核、豆状核体积较正常缩小。
鉴别诊断：
（1）习惯性痉挛：多动表现为单一而局限，一般没有精神行为紊乱。
（2）小舞蹈症：有随意运动不协调、肌张力降低、肌力减退，无发声性抽动。
治疗：
①氟哌啶醇、泰必利。
②可乐定（Clonidinm， catepres）0.1Tid。若疗效差，可加用氟奋乃静或氯硝安定。
③舒必利snlpiride亦可用匹莫齐特（哌迷清pimoyidre）。
④丙戊酸钠。
⑤利培酮：治疗精分症一线药物。
⑥氯硝西泮，丁苯那嗪，钙通道拮抗剂。
⑦治强迫行为：progac。纳洛酮naloxome。
4、锥体系疾病及器质性疾病引起的发声性抽动综合征：
如脑炎后抽动，药物性抽动（左旋多巴、卡马西平）其他纹状体疾病引起的抽动。
5、头额部发声性抽动综合征。
三、肌张力障碍
[概述]
肌张力障碍是由协同肌和拮抗肌的不协调，间断持续收缩造成的重复不自主运动和异常扭转姿势的症状群故又称为肌张力障碍综合征，又名为肌张力障碍，但肌张力障碍不引起人注意，引起人们注意的是异常的体位姿势和不自主变换运动。
异常体位姿势具有扭转性质如颈部扭转，躯干的胸腰扭转，上肢扭转足部的过伸或过屈一这种异常位姿势，缓慢的变换性的蚯蚓运动。
[肌张力障碍的分类]
1、按年龄分类：①儿童型：小于12岁。②少年型：13~20岁。③成年型：大于20岁。
2、按发生部位分类：①局限性：累及躯体的某一部分：如累及眼脸，下面部咽喉部，颈部，躯干，肢体的一部分，分别称为眼脸症挛，口下颌肌张力障碍，痉挛性构音困难，痉挛性斜额，手部的书写痉挛症。②部分性：指累及两个及两个以上相连部位。③多发局灶性：是指累及两个或多个非相连部位的肌张力障碍。④全身灶：指三个或三个以上的肢体，躯干，延髓部的肌群受累，如全身性的扭转症挛。
3、按病因分类：①原发性：包括遗传性和散发性肌张力障碍，仅有锥体外系表现，无其他神经系统损害特征。②继发性：包括遗传代谢疾病，变性病，脑炎，药物中毒等疾病引起的肌张力障碍，临床表现除肌张力障碍外，还可有锥体束，视力，视野，认知功能障碍及神经肌肉损害症状。
病因及发病机制
原发性与遗传有关，呈常染色体隐性，显性遗传和性染色遗传，其他如外伤，工作中过度作用于一侧肢体可诱发肌张力障碍如书写痉挛，打字员痉挛，乐器演奏家和运动员的肢体痉挛。
继发性（症状性）：凡累及新纹状体、旧纹状体、丘脑、蓝斑、脑干网状结构等处的病变均可引起。
发病机制表明，PET研究发现尾状核，豆状核及内脑背内侧核的额叶投躯区代谢率降低，因此，基底节及额叶联系的功能紊乱可能是肌张力障碍的主要原因：
Ⅰ、扭转痉挛
[概述]
扭转痉挛，又称扭转性肌张力障碍torsion dystonia，是指全身性扭转性肌张力障碍，分原发性和继发性。
原发性扭转痉挛
[病因]
60%有遗传，其中常梁色体显性和隐性各占一半，40%散发性。
[临床表现]
1、儿童期或青春早期型
①多在5~15岁发病。②首先累及一侧下肢继而扩展至躯干或身体其他部分，先是一侧下肢轻度运动障碍，足趾不随意跖曲，足内翻，行走时足跟不能着地，呈足趾步态，继而引起脊柱前凸侧凸骨盆倾斜，面部怪相，面肌痉挛，构音困难，痉挛性斜颈。③扭转痉挛在做自主运动或精神紧张时加重，入睡后完全消失。④肌张力在扭转时增高，扭转停止运动后侧转为正常或减低，变形性肌张力障碍因此得名。⑤有些病例可伴有肢体震颤或肌痉挛发作。⑥无神经系统其他异常。
2、成人型扭转痉挛：
①常在20岁以后发病。②大多数以上全身起病，出现书写痉挛，眼睑痉挛，痉挛性斜颈等症状。
（五）治疗：①安坦②氟哌啶醇③氯硝西泮④卡马西平⑤A型肉毒杆菌毒素
继发性扭转痉挛
（病因）基底节各种疾病
[临床表现：] ①全身性扭转痉挛②不同病因的各自特有症状。
（六）治疗：①安坦②氟哌啶醇③氯硝西泮④卡马西平⑤左旋多巴：儿童患者一定要先用以筛选出多巴反应性肌张力障碍。⑥立体定向丘脑切开术。
Ⅱ局限性肌张力障碍
1、眼睑痉挛
[临床表现]
①多见于女性，50~60岁起病
②起病初为一侧，以后发展为两侧，先是眼部有刺激不适，烧灼畏光感，眨眼频繁，继之发展为不自主眼睑闭合，痉挛严重者用手扒不开，持续数秒到数分钟，精神紧张和强光刺激，症状加重，睡眠时消失。
[治疗]
①安坦②卡马西平③苯二氮类④妥泰50mg Bid⑤A型肉毒素
2、口¬——下颌肌张力障碍
[临床表现]
这是由于部分下颌肌肉组织不随意持续性收缩，患者又试图通过拮抗肌随意收缩来克服这些不随意收缩，如不随意收缩表现为咬紧下颌，随意拮抗肌收缩是将下颌提升，这就引起下颌迅速打开和闭合的运动，出现咬牙，挫牙，噘嘴咧嘴、缩唇口角抽动，舌肌痉挛常伴随下颌痉挛出现，表现为舌间断性，前伸，或在口内各个方向滚动，影响进食发音障碍，也可出现舌及下唇被咬破。
[治疗]①安坦②卡马西平③苯二氮类④左旋多巴及多巴胺受体激动剂⑤A型肉毒杆菌素
3、眼睑痉挛一口、下颌肌张力障碍
[癌床表现]
①中老年起病（60岁左右）女性多见、本病又称为Meige综合征（梅热综合征）
②主要表现为双眼睑痉挛，可伴口、下颌肌肉对称性、不规则痉挛收缩痉挛可持续数秒或数分钟，间隔数秒或数分钟后可重复发作，睡眠后消失，间歇期无异常。
③偶伴颈部，躯干等中线部位的肌张力异常。
[鉴别诊断]
面肌痉挛：常局限干一侧面肌，眼睑的抽搐样表现，不伴口一下颌肌不随意运动。
[治疗]同眼睑痉挛及口一下颌肌张力障碍。
4、喉肌肌张力障碍
[临床表现]
①本病又称痉挛性发音困难，多发生于30~50岁，女性多于男性，可由上呼吸道感染或感情方面的压力引起。
②起病缓慢，最初在精神紧张时讲话费力，经1~2年时间进行性加重，表现为高音调，极尖锐的声音。
③可分为二型：内收型：是由声带无规律过度收缩引起表现为紧张断续，窒息样声音，发音起始和结束很突然，讲话时第1、2个词的声音是正常的，但后面的声音逐渐变尖锐，不如以前清晰流畅，但唱歌很少受影响，外展型：很少是表现为喘气样费力的声音，讲话断续、音调变低，难于听懂，确切分型要靠喉镜检查。
[治疗]①清除病因，如病源性②安坦、卡马西平、氯硝基安定③A型肉毒杆菌毒素
5、书写痉挛
[临床表现]
起病在30~40岁，书写时手臂僵硬，缓慢或急颤，握等如握匕首，写字时经常写写停停、非常费力，书写痉挛的发生是由于拮抗肌的协同收缩所致、患者缺乏选择性活动某个手指的能力，神经兴奋可能扩散到写字时不使用的肌肉或兴奋传到不应使的肌肉。
[鉴别诊断]
1、书写痉挛可以是全身型肌张力障碍的早期表现，也可以是其他神经系统左后的一部分特征如wilson病、帕金森病或进行性核上性麻痹。
2、肌张力障碍性书写痉挛：除书写出现肌张力障碍外，在进行其他活动时：如吃饭、喝水、化妆或刮胡子时，也出现肌张力障碍。
3、进行书写痉挛，初起仅有书写痉挛，数月或数年后做其他动作也有困难。
[治疗]同眼睑痉挛
6、痉挛性斜颈
[临床表现]
①成人多见，男女同样受累，起病缓慢，初起头不自主转向一侧，经数日或数月转动的频率和幅度增加伴阵挛样跳动式痉挛。
②颈部深 肌均可受累，但以胸锁乳突肌，斜方肌、锁夹肌及斜角肌均可受累，一侧胸锁乳突肌收缩引起头向对侧旋转，颈部向对侧屈曲，一侧胸锁乳头肌合并对侧斜方肌、头夹肌同时收缩引起头向对侧旋转，并固定于此位置，不伴头颈向收缩肌屈曲，两侧胸锁乳突肌 同时收缩，则头向前屈曲，两侧斜方肌及、颈夹肌同时收缩则头向后过伸，通常下颌所指向的一侧肩部抬高，痉挛性斜颈可因情绪激动，走路加重，平卧时减轻、睡眠完全消失。
③患肌可发生肥大，肌肉挛缩和持久变形痉挛性斜颈时可伴颈神经症痛，重者可放射至臂部或引起肌紧张性头痛。
[治疗]
①氟哌啶醇胃复安引起者停用药物。②安坦、卡马西平、安定。③A型肉毒杆菌毒素④颈部可戴特制的软质颈托。
7、手足徐动症
[概述]
手足徐动症又称划指运动或易变性痉挛，它是由多种病因所致的临床综合征，可为多种神经系统疾病的表现。
[病因]
①遗传：家族性罕见，其他疾病如肝豆状核变性可件手足徐动症。
②脑血管意外：先天性婴儿Heubner回返动脉闭塞可引起对侧手足徐运症，成年人丘脑，苍白球的急性梗死也可引起手足徐动样动作。
③颅内感染
④药物：吸毒、可卡因，安非他明可出现舞蹈手足徐动症，酚噻嗪、氟哌啶醇过量也可出现手足综动症
⑤各种原因脑瘫大脑皮质发育不良、脑穿通畸形、心跳骤停、中毒等所致的缺氧性脑病也可引起手足徐动症。
[病理]
主要病复位于双侧尾状核、壳核和下丘脑病理特点呈大脑石样变形，神经细胞变性、消失、胶质细胞增生。
[临床表现]
①家族性或先天性常于出生后数月内起病。
②不自主运动和异常姿势结合在一起的异常运动、无法固定体位和体位多变性，手指出现过度伸直和弯曲交替出现呈蚯蚓爬行状的奇形性状扭转样蠕动，足趾扭转过度屈曲和蹠伸，面肌缓慢变换动作呈各种怪睑，口唇不断噘嘴，舌头时而缓慢伸出，时而缩回咽喉肌也可受累，出现言语不清和吞咽障碍头部向左右两侧缓慢扭来扭去，可伴扭转痉挛，或症挛性斜颈。
③可伴锥体束征。
④如果患者出现急速的大动作则称为舞蹈手足徐动症
⑤脑病患儿MRI T2可见双侧下丘脑壳核对称性高信号。
[鉴别诊断]
舞蹈症：手足徐动症的不自主动作十分缓慢，动作十分难模仿，不自主动作时变换模式较少，肌肉之间明显不协调，而舞蹈症动作十分迅速，动作可模仿性，变换型式多样性，动作有一定协调性。
[治疗]
可参照扭转痉挛
多巴反应性肌张力障碍
[发病机制]病因及发病机制是多巴胺合成不正常所致
[临床表现]
①大多在1~9岁间，常见于女孩，个别可晚至50~60岁间发病。②缓慢起病表现为上肢的肌张力障碍和异常姿势或步态，少数伴有帕金森综合征、腱反射亢进。
③异常肌张力的姿势症状呈波动性，早上或午后症状很轻微或正常，运动后或晚间加重，一般在起病后20年内病情进展明显，以后相对稳定。
④应用左旋多巴有明显疗效，无需增加剂量，也不会出现左旋多巴的不良反应，安坦也有一定疗效。
[治疗]
①美多巴或息宁（小量）0.125 ~0.25g/d,一般3~7日起效，不用增加剂量。
②安坦2mg Tid
四、肌阵挛
[概述]
肌阵挛是一种强烈、突然闪电样、非随意、无目的肌痉挛
[分类]
1、根据分布范围
简单肌痉挛，仅是一块肌肉的部分或全部痉挛。
复杂肌痉挛：包括几块肌肉的部分或完全痉挛或全身肌的肌阵挛。
部分性肌阵挛：仅局限于某一块肌肉时反复痉挛
多灶性或节段性肌阵挛：影响几个神经段区或肌肉的阵挛
2、根据病因
生理性：如正常人夜间肌阵挛：常累及下肢，表现为脚趾伸展、踝背屈、膝和髋部的伸直。
病理性：大脑皮质的灰质、丘脑、黑质、基底节、齿状核、小脑、脑干时损害均可引起肌阵挛。这些部份的神经元出现异常的活动发放到下运动神经元引起肌肉时肌阵挛，局限性肌阵挛可在周围神经到皮质之间联系的任何损害所造成，节段性肌阵挛可以是脊髓或脑干的损害造成，全身性或多灶性肌阵挛一般由皮质或皮质下损害引起。全身性肌阵挛的病因可分为①特发性肌阵挛②进行性肌阵挛性脑病：a、代谢性：尿毒症肝昏迷低钠血症，低钙。b、变性病：脊髓小脑变性，慢性舞蹈病。c、感染性：亚急性硬化性全脑类。D、药物性：三环抗忧郁剂，左旋多巴和多巴胺激动剖，③非进行性肌阵挛性脑病：缺氧后肌阵挛，外伤、中毒、新生儿肌阵挛性脑病。④肌阵挛癫痫（无脑病），良性婴儿肌阵挛。青少年肌痉挛性癫痫。癫痫性肌阵挛和非癫痫性肌阵挛。其区别在于①后者无脑电图异常。②肌电图改变。
[鉴别诊断]
①舞蹈症：运动模型复杂多变。
②肌张力障碍及面肌痉挛：肌肉较长时间的持续收缩，而肌阵挛为快速，短促的肌收缩。
③简单运动性抽动：常伴复杂运动性抽动或有肌张力障碍样抽动表现，好发部位相对局限（头面、颈、肩）动作幅度和力量变化大，意志控制可使抽动暂时抑制，但可使肌阵挛加重。
④肌束颤动：与肌阵挛的区别如下：
肌束颤动 肌阵挛
用新斯的明 增多 无改变
肌肉机械性刺激
同济医院神经科 方思羽
（1）广义（与运动调节有关的中枢神经结构）
主要由基底节（又称纹状体）组成。它包括尾核和豆状核，豆状核又分为壳核和苍白球，纹状体又有旧纹状体（即苍白球），新纹状体（尾核和豆状核中的壳核）之分，锥体外系还包括丘脑底核（Luys核）。黑质、红核、网状结构、丘脑、小脑齿状核，前庭神经核和橄榄核等。
（2）狭义（临床所指为局限的锥体外系）
[锥体外系病变的主要症状和疾病]
锥体外系疾病目前多用运动障碍性疾病来称呼。锥体外系疾病引起的主要症状是不自主运动（患者不由自主产生无目的的一组异常运动），包括震颤、舞蹈、手足徐动、抽动、肌张力障碍、肌阵挛。一种疾病可以出现多种不自主运动，运动障碍性质疾病可分为多动性疾病（如舞蹈症：表现为各种异常不自主运动和肌张力降低）和少动性疾病（如帕金森病：表现为动作减少、运动退缓、肌强直及震颤）。
一、舞蹈
Ⅰ、小舞蹈病又称Sydenham舞蹈病
[病因与发病机制]
①半数患者有溶血性链球菌A感染史，目前推测易感儿童患A组B溶血链球菌感染后产生的相应抗体、错误识别、尾状核、丘脑底核神经元为抗原，引起类症反应而发病。②成人也可由药物（多巴胺能抑制药造成，如：吩噻嗪类药丁酰苯类氟哌啶醇，纹状体损害）、中风、口服避孕药等引起。
[临床表现]
1、2/3患者发生于5~15岁儿童，女多于男，1.5~3.2:1，病前常有上呼吸道咽喉炎等A组B溶血性链球菌感染史。
急起或缓慢起病
2、舞蹈样动作常为双侧性，20%为一侧性。
①肢体：舞蹈样动作表现为一种极快的、不规则的、无目的和急速的不自主运动。常先起于某一肢体，上肢比下肢明显，远端重于近端，上肢各关节交替伸直、屈曲、扭转、手指不停地做伸直、屈曲、内收等动作，下肢表现为行走摇晃，肢体舞蹈样动作睡眠时消失，安静时减轻。
②躯干：表现为脊柱不停地弯、伸或扭转。
③面部：挤眉弄眼，撅嘴，做怪相。
④舌：舌不停地扭动，伸舌很能维持原位。软鄂及咽部也有不自主运动，因此妨碍随意运动，引起构音困难和吞咽障碍。
3、肌张力降低及肌力减退，有人把肢体舞蹈样不自主运动，随意运动失调与随意肌软弱无力称为小舞蹈病三联征。
4、精神病状：可有躁动、不安，活动过度，病态注意力分散，行为古怪痛苦、狂怒、谵妄。
5、辅助检查
①血清抗链球菌溶血素“O”滴度增加。但要注意，舞蹈病多发生于链球菌感染后2~3个月或6~8个月后，因此不能用血清学显示链球菌感染。
②MRI：尾状核、壳核、苍白球增大提示炎症，尾状核头部、壳核T2信号增强。
SPECT：尾状核头部及壳核脑血流灌注减退。
PET：纹状体葡萄糖代谢过盛。
[鉴别诊断]
1、习惯性痉挛：或称习惯性动作其异常运动①多表现为某一肌肉或肌组的快速瞬间的抽动，动作具有刻板性、反复性，而小舞蹈牵涉面广泛、动作多变。②分散注意力时减少，在一定程度上可受意志控制。③肌张力不低，肌力正常，协调动作正常。④实验室等辅助检查正常。
2、手足徐动：异常运动主要发生在手足部，表现为手（指），足（趾）缓慢而不规则的带有纵轴扭转的异常运动，使肌张力增高。
3、扭转痉挛：扭转动作较持久，且肌张力变幻不定，扭动时增加，停止扭动则正常。
4、舞蹈指痉症：又称舞蹈一手足徐动症：亦多见于5~15岁，表现为肢体舞蹈、手足徐动呈发作性，多有家族史。临床上主要有两型：阵发性运动诱发型，舞蹈手足徐动症和非运动诱发型。
5、围产期窒息引起的舞蹈运动：其特点为发病年龄较早1~3岁，舞蹈动作速度较慢，肢体近端较为明显。常伴有其他不自主运动（主要是手足徐动）或神经系统其他随意症状体征。
6、药源性舞蹈样异常运动：其特点有药物应用史，如氟哌啶醇，无风湿热病征。
治疗
①对症治疗：先用丙戊酸钠、卡马西平4~5周，无效由改用氟哌啶醇4~5周。
②病因治疗：青霉素，除急性期应用青霉素外，以后也要用。
Ⅱ、亨廷顿（Huntington）舞蹈病
亦称遗传性慢性进行性舞蹈病，是常染色体显性遗传的缓慢进行性变性病，其相关基因位于4号染色体短臂上4P16.3，主要病理改变是尾状核、壳核明显萎缩、核内的小神经元广泛缺失、星形细胞增加。大脑皮质、苍白球、丘脑、黑质小脑上橄榄核下丘脑也发生变性，在生化病理中GABA减少，其合成酶谷氨酸脱羧酶活力减低，纹状体内乙酰胆碱和胆碱乙酰转移酶活力减退。
[临床表现]
1、起病多见于35~40岁
2、神经系症状
①舞蹈症：舞蹈动作常以近端关节与躯体部为重，以致行走时因有较为明显的臂、腿部异常运动而呈欣快步态。
②肌张力障碍与帕金森病：随疾病进展，舞蹈不自主运动逐渐减少，但出现肌强直，动作缓慢，姿势不稳等帕金森症状。由于5%的患者一开始就无舞蹈动作而表现为少动－强直综合征故Huntington舞蹈病又称为Huntington病。
③眼运动异常：表现为两眼快速扫视运动的速度减慢、失准与不协调，继之可有垂直性及水平性眼球活动障碍。
④构音障碍与吞咽困难。
⑤其他症状：手足徐动、肌阵挛，类似于抽动一秽语综合征的抽搐（tic）及不自主发声，腱反射亢进，由于患者不自主运动与肌张力障碍，因此可能显示小脑共济失调。
3、精神症状
①情绪障碍：以抑郁为常见。
②精神症：可出现精神分裂症样综合征。
③自杀：自杀率为5.6%。
④强迫症：与基底节及额叶病损有关。
⑤认知障碍：注意力减退，记忆力降低，进行性智力减退，计算、理解、判断均下降。
⑥人格与行为异常：多在神经症状及认知障碍前数年已有人格改变。
⑦睡眼障碍：多表现为白天好睡、夜间失眠。
⑧自主神经功能障碍：性欲减退，大小便控制力差，手足多汗或紫绀。
4、影像学检查
①CT：显示尾状核萎缩（双侧尾状核重度萎缩也见于脑叶萎缩症（pick病）Alzheimer病及皮质-纹状体脊髓变性）。重症患者：正常尾状核向脑室内微凸的外形变为平坦或微凹，脑室扩大。
②MRI：MR光谱学：大脑皮质及基底节的乳酸水平增高，提示能量代谢异常。
③PET与放射性核素（18F）氟-脱氧葡萄糖检测，显示，尾状核、壳核代谢明显减退。
[诊断与鉴别诊断]
诊断要点：舞蹈动作、行为人格改变，痴呆，家族史，中年起病，病情进行性发展。
鉴别诊断：
1、小舞蹈病：起病年龄较早，是一种自限性疾病，没有精神症状及家族史。
2、遗传性非进行性舞蹈症（良性家族性舞蹈症）：舞蹈样动作起始于儿童，5岁前起病，症状不见进行性恶化，无行为，人格改变及痴呆，呈常梁色体显性遗传。
3、先天性舞蹈病：见于6个月后的婴儿，常伴手足徐动、呈舞蹈指痉症、运动发育里程碑迟于常儿，伴发精神发育缺陷。
4、老年性舞蹈症：又称原发性舞蹈，常于60岁以后发病，无家族史，无其他神经行为障碍，部分病例有尾状核萎缩或壳核变化。
5、青少年型Huntington舞蹈病：是指20岁发病的Huntington病，约占2%~16.5%。
Ⅲ、投掷症（挥舞症Ballismus）
当舞蹈样异常运动主要累及肢体近端肌群，表现为十分有力，快速像投掷东西那样的不自主运动称投掷症或挥舞症，只累及一侧肢体的投掷运动称为偏侧投掷症，所谓投掷症是舞蹈症的一种变异，舞蹈症的确切损害部位尚不清楚，偏侧投掷症是对侧的Lugs丘脑底核及其附近的损害。
二、抽动
（一）抽动的概念及其特点
抽动是一种突发、瞬间，反复出现，无节律的刻板不随意动作，累及头面，四肢躯干肌群时表现为运动性抽动、累及发声肌群时表现为发声抽动，在一定时间内，当注意力集中，意愿控制时，抽动可减少或短时消失。50%患者抽动可常有不愉快的感觉体验及这种一过性异常感觉主要出现在头面部和额部，肢体较少发生，患者为了减轻这种不愉快感觉而做出抽动动作，如果感觉异常刺激后咽喉位部则产生发声抽动，抽动可使感觉异常暂时缓解，另有不少患者在抽动前常体验到难以抗拒的抽动冲动，这种冲动可暂时被意志抑制，但最后只能通过产生抽动使其缓解。
（二）抽动时临床表现
抽动的临床表现多样，因此有很多名称。
短暂性抽动：抽动症状未满一年。
慢性抽动：一年以上的持续抽动
单纯性（或简单性）抽动：单一肌群时孤立急速不随意的运动性抽动或发声性抽动，如单一的眨眼或耸肩，或点头，或清嗓音，咕噜声，耸鼻音，动物吼叫。
复杂性抽动：两个以上肌群的急速不随意运动性抽动，或复杂的抚摸动作发声性抽动，前者表现为定型的复杂协调动作，好像有目的的随意动作，如踢球、跳跃或模仿他人动作。后者表现为具有语言特征，如讲话，刻板的发出咒骂和淫秽词句。
单一形式抽动：由单一肌群抽动构成，永远只表现为一种形式的抽动如眨眼。
多形性抽动：由两个以上的肌群抽动而造成，表现两种形式以上的抽动，如一直眨眼和转颈，两者可同时出现或先后出现。
（三）抽动与其他多动症状的鉴别：
抽动具有以下特点可与其他不自主运动相鉴别
1、抽动可暂时被意志抑制：而意志控制可使肌阵挛加重，亦不能控制舞蹈动作。
2、抽动常在每次抽动发生之前先有异常感觉体验或抽动先兆，而肌阵挛和舞蹈症缺乏这种先兆。
3、不自主运动表现不同：抽动转为刻板，睡眠时可存在，舞蹈动作则极不规则，睡眼时减轻或消失。
（四）抽动的分类：
抽动时临床分类十分多，有人把他分为原发性和继发性（见于多种神经系统疾病）也可见于正常人。Weigarten把它分为型：（1）无器质性病因的抽动（2）完全发作的抽动综合征。
1、习惯性抽动：
正常人也可发生抽动，称为习惯性抽动，是由不良习惯、精神因素或模仿他人行为引起，仅累及单组肌群，不扩展，持续时间短，可自行消失。
2、无器质性病因时抽动，即功能性抽动。
①2岁可发病，6~12岁发病率最多，以后随年龄增长而减少。
②抽动常累及面部（眼、耳、鼻、唇、舌、喉头抽动）各种形式的抽动，大多较轻，单一性。其他部位较少受损：包括额、胸部扭转样发作，肩臂抽动，下肢抽动表现为行走时突然跳一下。脑电图多有异常改变。
③预后不一，大多数良好，短时间后痊愈，也有数年或数十年后再发。
3、完全发作的抽动综合征，且器质性病因难定，即抽动秽语综合征。
又称慢性多发性抽动35~50%患者有家族史，呈常染色体显性遗传。病灶位于纹状体，可能与遗传、产伤、脑缺氧、脑发育不良等诸多因素有关，发病机制可能是纹状体多巴胺系统中多巴胺传导过度（活动过度）或多巴胺受体超敏所致。
[临床表现]
1、发病年龄多在2~15岁，平均7岁，男多于女
2、多形性抽动，这是脑部的主要临床症状，大多为单眼眨眼、突然轻微甩头开始，以后出现刻板、多变、难以自制的面部，颈部、肩、肩胛等处抽动，下肢抽动比上肢少见，睡眠中大多抽动消失，也可有轻微抽动。
3、发声性抽动：常在抽动1-2年后发生，常是多形性抽动的一种表现。喉部抽动有清喉动作的声响，清嗓音；舌部抽动有嘘，嗒声；鼻部抽动（尤其是软腭抽动）有耸鼻音哽咽声；在说话过程发生发声性抽动时出现句末高音调或吐音不清，说话为掩盖发声性抽动常用某些特殊的方式变换其表达明语言、结果反而使口齿不清。
4、秽语症： 发声性性抽动在不适当的地点和场合以无礼方式大声表达淫秽字语，大多与性有关或咒骂则称为秽语症，患者多有良好的自知力，但难以自我控制，偶有秽语手势的行为多为下流姿势。
5、精神行动紊乱：
①学习能力和成绩下降，与注意力不集中、涣散有关。
②躁动不安，过分敏感，易激惹。
③有强迫思维和强迫行为，如反复洗手，数数字，难以自制的触摸物体或他人，触摸危险物品如火、烫铁板或机体上与性有关的部位。
④自伤行为：打击或咬自己，猛敲头部，用身体撞硬物，用铅笔刺自己耳道。
6、影像学：SPECT颞额基底局部脑血流降低，PET相对部位葡萄糖利用率降低，MRI两侧尾状核、豆状核体积较正常缩小。
鉴别诊断：
（1）习惯性痉挛：多动表现为单一而局限，一般没有精神行为紊乱。
（2）小舞蹈症：有随意运动不协调、肌张力降低、肌力减退，无发声性抽动。
治疗：
①氟哌啶醇、泰必利。
②可乐定（Clonidinm， catepres）0.1Tid。若疗效差，可加用氟奋乃静或氯硝安定。
③舒必利snlpiride亦可用匹莫齐特（哌迷清pimoyidre）。
④丙戊酸钠。
⑤利培酮：治疗精分症一线药物。
⑥氯硝西泮，丁苯那嗪，钙通道拮抗剂。
⑦治强迫行为：progac。纳洛酮naloxome。
4、锥体系疾病及器质性疾病引起的发声性抽动综合征：
如脑炎后抽动，药物性抽动（左旋多巴、卡马西平）其他纹状体疾病引起的抽动。
5、头额部发声性抽动综合征。
三、肌张力障碍
[概述]
肌张力障碍是由协同肌和拮抗肌的不协调，间断持续收缩造成的重复不自主运动和异常扭转姿势的症状群故又称为肌张力障碍综合征，又名为肌张力障碍，但肌张力障碍不引起人注意，引起人们注意的是异常的体位姿势和不自主变换运动。
异常体位姿势具有扭转性质如颈部扭转，躯干的胸腰扭转，上肢扭转足部的过伸或过屈一这种异常位姿势，缓慢的变换性的蚯蚓运动。
[肌张力障碍的分类]
1、按年龄分类：①儿童型：小于12岁。②少年型：13~20岁。③成年型：大于20岁。
2、按发生部位分类：①局限性：累及躯体的某一部分：如累及眼脸，下面部咽喉部，颈部，躯干，肢体的一部分，分别称为眼脸症挛，口下颌肌张力障碍，痉挛性构音困难，痉挛性斜额，手部的书写痉挛症。②部分性：指累及两个及两个以上相连部位。③多发局灶性：是指累及两个或多个非相连部位的肌张力障碍。④全身灶：指三个或三个以上的肢体，躯干，延髓部的肌群受累，如全身性的扭转症挛。
3、按病因分类：①原发性：包括遗传性和散发性肌张力障碍，仅有锥体外系表现，无其他神经系统损害特征。②继发性：包括遗传代谢疾病，变性病，脑炎，药物中毒等疾病引起的肌张力障碍，临床表现除肌张力障碍外，还可有锥体束，视力，视野，认知功能障碍及神经肌肉损害症状。
病因及发病机制
原发性与遗传有关，呈常染色体隐性，显性遗传和性染色遗传，其他如外伤，工作中过度作用于一侧肢体可诱发肌张力障碍如书写痉挛，打字员痉挛，乐器演奏家和运动员的肢体痉挛。
继发性（症状性）：凡累及新纹状体、旧纹状体、丘脑、蓝斑、脑干网状结构等处的病变均可引起。
发病机制表明，PET研究发现尾状核，豆状核及内脑背内侧核的额叶投躯区代谢率降低，因此，基底节及额叶联系的功能紊乱可能是肌张力障碍的主要原因：
Ⅰ、扭转痉挛
[概述]
扭转痉挛，又称扭转性肌张力障碍torsion dystonia，是指全身性扭转性肌张力障碍，分原发性和继发性。
原发性扭转痉挛
[病因]
60%有遗传，其中常梁色体显性和隐性各占一半，40%散发性。
[临床表现]
1、儿童期或青春早期型
①多在5~15岁发病。②首先累及一侧下肢继而扩展至躯干或身体其他部分，先是一侧下肢轻度运动障碍，足趾不随意跖曲，足内翻，行走时足跟不能着地，呈足趾步态，继而引起脊柱前凸侧凸骨盆倾斜，面部怪相，面肌痉挛，构音困难，痉挛性斜颈。③扭转痉挛在做自主运动或精神紧张时加重，入睡后完全消失。④肌张力在扭转时增高，扭转停止运动后侧转为正常或减低，变形性肌张力障碍因此得名。⑤有些病例可伴有肢体震颤或肌痉挛发作。⑥无神经系统其他异常。
2、成人型扭转痉挛：
①常在20岁以后发病。②大多数以上全身起病，出现书写痉挛，眼睑痉挛，痉挛性斜颈等症状。
（五）治疗：①安坦②氟哌啶醇③氯硝西泮④卡马西平⑤A型肉毒杆菌毒素
继发性扭转痉挛
（病因）基底节各种疾病
[临床表现：] ①全身性扭转痉挛②不同病因的各自特有症状。
（六）治疗：①安坦②氟哌啶醇③氯硝西泮④卡马西平⑤左旋多巴：儿童患者一定要先用以筛选出多巴反应性肌张力障碍。⑥立体定向丘脑切开术。
Ⅱ局限性肌张力障碍
1、眼睑痉挛
[临床表现]
①多见于女性，50~60岁起病
②起病初为一侧，以后发展为两侧，先是眼部有刺激不适，烧灼畏光感，眨眼频繁，继之发展为不自主眼睑闭合，痉挛严重者用手扒不开，持续数秒到数分钟，精神紧张和强光刺激，症状加重，睡眠时消失。
[治疗]
①安坦②卡马西平③苯二氮类④妥泰50mg Bid⑤A型肉毒素
2、口¬——下颌肌张力障碍
[临床表现]
这是由于部分下颌肌肉组织不随意持续性收缩，患者又试图通过拮抗肌随意收缩来克服这些不随意收缩，如不随意收缩表现为咬紧下颌，随意拮抗肌收缩是将下颌提升，这就引起下颌迅速打开和闭合的运动，出现咬牙，挫牙，噘嘴咧嘴、缩唇口角抽动，舌肌痉挛常伴随下颌痉挛出现，表现为舌间断性，前伸，或在口内各个方向滚动，影响进食发音障碍，也可出现舌及下唇被咬破。
[治疗]①安坦②卡马西平③苯二氮类④左旋多巴及多巴胺受体激动剂⑤A型肉毒杆菌素
3、眼睑痉挛一口、下颌肌张力障碍
[癌床表现]
①中老年起病（60岁左右）女性多见、本病又称为Meige综合征（梅热综合征）
②主要表现为双眼睑痉挛，可伴口、下颌肌肉对称性、不规则痉挛收缩痉挛可持续数秒或数分钟，间隔数秒或数分钟后可重复发作，睡眠后消失，间歇期无异常。
③偶伴颈部，躯干等中线部位的肌张力异常。
[鉴别诊断]
面肌痉挛：常局限干一侧面肌，眼睑的抽搐样表现，不伴口一下颌肌不随意运动。
[治疗]同眼睑痉挛及口一下颌肌张力障碍。
4、喉肌肌张力障碍
[临床表现]
①本病又称痉挛性发音困难，多发生于30~50岁，女性多于男性，可由上呼吸道感染或感情方面的压力引起。
②起病缓慢，最初在精神紧张时讲话费力，经1~2年时间进行性加重，表现为高音调，极尖锐的声音。
③可分为二型：内收型：是由声带无规律过度收缩引起表现为紧张断续，窒息样声音，发音起始和结束很突然，讲话时第1、2个词的声音是正常的，但后面的声音逐渐变尖锐，不如以前清晰流畅，但唱歌很少受影响，外展型：很少是表现为喘气样费力的声音，讲话断续、音调变低，难于听懂，确切分型要靠喉镜检查。
[治疗]①清除病因，如病源性②安坦、卡马西平、氯硝基安定③A型肉毒杆菌毒素
5、书写痉挛
[临床表现]
起病在30~40岁，书写时手臂僵硬，缓慢或急颤，握等如握匕首，写字时经常写写停停、非常费力，书写痉挛的发生是由于拮抗肌的协同收缩所致、患者缺乏选择性活动某个手指的能力，神经兴奋可能扩散到写字时不使用的肌肉或兴奋传到不应使的肌肉。
[鉴别诊断]
1、书写痉挛可以是全身型肌张力障碍的早期表现，也可以是其他神经系统左后的一部分特征如wilson病、帕金森病或进行性核上性麻痹。
2、肌张力障碍性书写痉挛：除书写出现肌张力障碍外，在进行其他活动时：如吃饭、喝水、化妆或刮胡子时，也出现肌张力障碍。
3、进行书写痉挛，初起仅有书写痉挛，数月或数年后做其他动作也有困难。
[治疗]同眼睑痉挛
6、痉挛性斜颈
[临床表现]
①成人多见，男女同样受累，起病缓慢，初起头不自主转向一侧，经数日或数月转动的频率和幅度增加伴阵挛样跳动式痉挛。
②颈部深 肌均可受累，但以胸锁乳突肌，斜方肌、锁夹肌及斜角肌均可受累，一侧胸锁乳突肌收缩引起头向对侧旋转，颈部向对侧屈曲，一侧胸锁乳头肌合并对侧斜方肌、头夹肌同时收缩引起头向对侧旋转，并固定于此位置，不伴头颈向收缩肌屈曲，两侧胸锁乳突肌 同时收缩，则头向前屈曲，两侧斜方肌及、颈夹肌同时收缩则头向后过伸，通常下颌所指向的一侧肩部抬高，痉挛性斜颈可因情绪激动，走路加重，平卧时减轻、睡眠完全消失。
③患肌可发生肥大，肌肉挛缩和持久变形痉挛性斜颈时可伴颈神经症痛，重者可放射至臂部或引起肌紧张性头痛。
[治疗]
①氟哌啶醇胃复安引起者停用药物。②安坦、卡马西平、安定。③A型肉毒杆菌毒素④颈部可戴特制的软质颈托。
7、手足徐动症
[概述]
手足徐动症又称划指运动或易变性痉挛，它是由多种病因所致的临床综合征，可为多种神经系统疾病的表现。
[病因]
①遗传：家族性罕见，其他疾病如肝豆状核变性可件手足徐动症。
②脑血管意外：先天性婴儿Heubner回返动脉闭塞可引起对侧手足徐运症，成年人丘脑，苍白球的急性梗死也可引起手足徐动样动作。
③颅内感染
④药物：吸毒、可卡因，安非他明可出现舞蹈手足徐动症，酚噻嗪、氟哌啶醇过量也可出现手足综动症
⑤各种原因脑瘫大脑皮质发育不良、脑穿通畸形、心跳骤停、中毒等所致的缺氧性脑病也可引起手足徐动症。
[病理]
主要病复位于双侧尾状核、壳核和下丘脑病理特点呈大脑石样变形，神经细胞变性、消失、胶质细胞增生。
[临床表现]
①家族性或先天性常于出生后数月内起病。
②不自主运动和异常姿势结合在一起的异常运动、无法固定体位和体位多变性，手指出现过度伸直和弯曲交替出现呈蚯蚓爬行状的奇形性状扭转样蠕动，足趾扭转过度屈曲和蹠伸，面肌缓慢变换动作呈各种怪睑，口唇不断噘嘴，舌头时而缓慢伸出，时而缩回咽喉肌也可受累，出现言语不清和吞咽障碍头部向左右两侧缓慢扭来扭去，可伴扭转痉挛，或症挛性斜颈。
③可伴锥体束征。
④如果患者出现急速的大动作则称为舞蹈手足徐动症
⑤脑病患儿MRI T2可见双侧下丘脑壳核对称性高信号。
[鉴别诊断]
舞蹈症：手足徐动症的不自主动作十分缓慢，动作十分难模仿，不自主动作时变换模式较少，肌肉之间明显不协调，而舞蹈症动作十分迅速，动作可模仿性，变换型式多样性，动作有一定协调性。
[治疗]
可参照扭转痉挛
多巴反应性肌张力障碍
[发病机制]病因及发病机制是多巴胺合成不正常所致
[临床表现]
①大多在1~9岁间，常见于女孩，个别可晚至50~60岁间发病。②缓慢起病表现为上肢的肌张力障碍和异常姿势或步态，少数伴有帕金森综合征、腱反射亢进。
③异常肌张力的姿势症状呈波动性，早上或午后症状很轻微或正常，运动后或晚间加重，一般在起病后20年内病情进展明显，以后相对稳定。
④应用左旋多巴有明显疗效，无需增加剂量，也不会出现左旋多巴的不良反应，安坦也有一定疗效。
[治疗]
①美多巴或息宁（小量）0.125 ~0.25g/d,一般3~7日起效，不用增加剂量。
②安坦2mg Tid
四、肌阵挛
[概述]
肌阵挛是一种强烈、突然闪电样、非随意、无目的肌痉挛
[分类]
1、根据分布范围
简单肌痉挛，仅是一块肌肉的部分或全部痉挛。
复杂肌痉挛：包括几块肌肉的部分或完全痉挛或全身肌的肌阵挛。
部分性肌阵挛：仅局限于某一块肌肉时反复痉挛
多灶性或节段性肌阵挛：影响几个神经段区或肌肉的阵挛
2、根据病因
生理性：如正常人夜间肌阵挛：常累及下肢，表现为脚趾伸展、踝背屈、膝和髋部的伸直。
病理性：大脑皮质的灰质、丘脑、黑质、基底节、齿状核、小脑、脑干时损害均可引起肌阵挛。这些部份的神经元出现异常的活动发放到下运动神经元引起肌肉时肌阵挛，局限性肌阵挛可在周围神经到皮质之间联系的任何损害所造成，节段性肌阵挛可以是脊髓或脑干的损害造成，全身性或多灶性肌阵挛一般由皮质或皮质下损害引起。全身性肌阵挛的病因可分为①特发性肌阵挛②进行性肌阵挛性脑病：a、代谢性：尿毒症肝昏迷低钠血症，低钙。b、变性病：脊髓小脑变性，慢性舞蹈病。c、感染性：亚急性硬化性全脑类。D、药物性：三环抗忧郁剂，左旋多巴和多巴胺激动剖，③非进行性肌阵挛性脑病：缺氧后肌阵挛，外伤、中毒、新生儿肌阵挛性脑病。④肌阵挛癫痫（无脑病），良性婴儿肌阵挛。青少年肌痉挛性癫痫。癫痫性肌阵挛和非癫痫性肌阵挛。其区别在于①后者无脑电图异常。②肌电图改变。
[鉴别诊断]
①舞蹈症：运动模型复杂多变。
②肌张力障碍及面肌痉挛：肌肉较长时间的持续收缩，而肌阵挛为快速，短促的肌收缩。
③简单运动性抽动：常伴复杂运动性抽动或有肌张力障碍样抽动表现，好发部位相对局限（头面、颈、肩）动作幅度和力量变化大，意志控制可使抽动暂时抑制，但可使肌阵挛加重。
④肌束颤动：与肌阵挛的区别如下：
肌束颤动 肌阵挛
用新斯的明 增多 无改变
肌肉机械性刺激
一氧化碳中毒后迟发性脑病诊疗要点
一氧化碳中毒后，约19%的重度患者经抢救恢复正常后，经数日、数周、甚至2-3月后正常或接近正常的间歇期，又会再度出现神经精神症状，称为一氧化碳中毒后迟发性脑病。CO与Hb的高度亲合力，不仅妨碍了氧与Hb的结合，而且抑制了氧的解离，从而造成全身组织缺氧。而中枢神经系统，特别是大脑对缺氧最为敏感，更宜受到缺氧的影响。CO还可与其他的含铁色素蛋白如细胞色素氧化酶有较高的亲合力，结合后使该酶活力丧失，线粒体呼吸链过程受阻，引起脑细胞功能障碍。主要的病理改变有大脑皮层下白质、苍白球、基底节等血运薄弱区的水肿、局灶性脱髓鞘或坏死病变，大脑皮层第二、三层也可发生灶性或板层状变性、坏死、以额顶叶最重，病程很长可见脑萎缩。
【诊断要点】
1． 有明确的急性一氧化碳中毒病史；
2． 有明确的假愈期；
3． 以痴呆、精神症状、震颤麻痹为主的典型临床表现；
4． 颅脑CT脑白质密度减低，苍白球出现对称性软化灶、脑萎缩等；
5． 病程长，治疗困难。
【治疗要点】
1．高压氧治疗：治疗本病的主要方法，可以增加血浆中物理溶解氧，提高血氧含量和增加血氧张力，促进组织细胞氧利用，并使肺泡氧分压增高，加速碳氧血红蛋白的解离，促进 CO
清除。10天为一疗程，根据病情可用到症状、体征消失。
2．改善脑细胞代谢。
3．解除血管痉挛，改善脑循环功能。
4．对症支持治疗：控制幻觉、躁狂、焦虑、抑郁等精神症状，积极治疗其他系统、器官的并发症，对病情严重者加强支持治疗。
【处方】
处方1 改善脑细胞代谢：
（1） 脑复康 8.0加入液体中 iv gtt qd
（2） 胞二磷胆碱 0.75加入液体中 iv gtt qd
（3） 细胞色素C
（4） 辅酶A
（5） ATP
处方2 中药改善脑循环
（1） 丹参
（2） 红花
处方3 维生素辅助治疗
（1） 维生素B1 10～20mg tid
（2） 维生素B12 （弥可保） 500g tid
（3） 维生素C
【警示】
1．注意鉴别一氧化碳中毒后迟发性脑病与急性一氧化碳中毒后的鉴别，后者表现为去皮层状态，智力障碍，震颤麻痹等。但无假愈期而是从急性期延续下来。
2．急性一氧化碳中毒患者，延长高压氧治疗，可以减少一氧化碳中毒后迟发性脑病的发生。
【诊断要点】
1． 有明确的急性一氧化碳中毒病史；
2． 有明确的假愈期；
3． 以痴呆、精神症状、震颤麻痹为主的典型临床表现；
4． 颅脑CT脑白质密度减低，苍白球出现对称性软化灶、脑萎缩等；
5． 病程长，治疗困难。
【治疗要点】
1．高压氧治疗：治疗本病的主要方法，可以增加血浆中物理溶解氧，提高血氧含量和增加血氧张力，促进组织细胞氧利用，并使肺泡氧分压增高，加速碳氧血红蛋白的解离，促进 CO
清除。10天为一疗程，根据病情可用到症状、体征消失。
2．改善脑细胞代谢。
3．解除血管痉挛，改善脑循环功能。
4．对症支持治疗：控制幻觉、躁狂、焦虑、抑郁等精神症状，积极治疗其他系统、器官的并发症，对病情严重者加强支持治疗。
【处方】
处方1 改善脑细胞代谢：
（1） 脑复康 8.0加入液体中 iv gtt qd
（2） 胞二磷胆碱 0.75加入液体中 iv gtt qd
（3） 细胞色素C
（4） 辅酶A
（5） ATP
处方2 中药改善脑循环
（1） 丹参
（2） 红花
处方3 维生素辅助治疗
（1） 维生素B1 10～20mg tid
（2） 维生素B12 （弥可保） 500g tid
（3） 维生素C
【警示】
1．注意鉴别一氧化碳中毒后迟发性脑病与急性一氧化碳中毒后的鉴别，后者表现为去皮层状态，智力障碍，震颤麻痹等。但无假愈期而是从急性期延续下来。
2．急性一氧化碳中毒患者，延长高压氧治疗，可以减少一氧化碳中毒后迟发性脑病的发生。
2009年2月21日星期六
帕金森危象
帕金森高热综合征（parkinsonism-hyperpyrexia syndrome，PHS）是发生于帕金森患者的一种少见但有致死可能的并发症，多见于抗帕金森病药物减量或停药之后。
从临床看，PHS与抗精神病药恶性综合征相似，表现为强直、发热和意识水平下降。可能有自主神经症状，血清肌酸激酶可能升高
PHS包括急性肾衰、吸入性肺炎、深静脉血栓形成/肺栓塞、DIC等。
治疗措施包括多巴胺替代疗法、支持疗法和治疗并发症。
.
预后取决于早期识别和治疗。
据报道，死亡率为4％，但有1/3患者留下永久的后遗症。
.
患者和医师应当避免突然减少抗帕金森药物的药量。
.
如果一个有帕金森样症状的患者出现急性恶化，一定要想到PH
从临床看，PHS与抗精神病药恶性综合征相似，表现为强直、发热和意识水平下降。可能有自主神经症状，血清肌酸激酶可能升高
PHS包括急性肾衰、吸入性肺炎、深静脉血栓形成/肺栓塞、DIC等。
治疗措施包括多巴胺替代疗法、支持疗法和治疗并发症。
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预后取决于早期识别和治疗。
据报道，死亡率为4％，但有1/3患者留下永久的后遗症。
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患者和医师应当避免突然减少抗帕金森药物的药量。
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如果一个有帕金森样症状的患者出现急性恶化，一定要想到PH
老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识
老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识
高血压是最常见的心血管病，是全球范围内的重大公共卫生问题。高血压是老年人最常见的疾病，是导致老年人充血性心力衰竭、脑卒中、冠心病、肾功能衰竭、主动脉病的发病率和病死率升高的主要危险因素之一，严重影响老年人的生活质量。老年高血压的发病机制、临床表现和预后等方面与年轻患者相比，具有一定的特殊性，是高血压的一种特殊类型。因此，在诊断治疗中应重视老年高血压的病理生理特点及特殊机制进行个体化治疗。
以往对老年高血压的降压治疗多较慎重，认为老年人血压轻度升高是一种生理现象，对其血压控制的目标值掌握较为宽松。近年来，随着老年高血压一系列大规模临床试验的陆续揭晓，高血压防治的观念不断更新，人们对老年高血压有了新的认识。无论是2003年公布的美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC-7)、2004年日本高血压防治指南（JSH），还是2007年欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲高血压学会（ESH）联合颁布的《欧洲高血压指南》，均对老年高血压的防治作了重要的论述。年龄增长是心血管疾病的危险因素，与成年高血压相比，同种程度的高血压，老年高血压危险度升高。因此，对于老年高血压，应积极进行治疗。
中国已迅速步入老龄社会，老年高血压的发病率也逐年上升。为了进一步规范老年高血压的诊断与治疗，提高中国老年人高血压的治疗水平，我们组织了国内相关领域的权威专家，根据近年来老年高血压的循证医学证据以及老年高血压诊治的新进展，结合我国老年高血压的流行病学特点和诊治现状，共同起草了本专家共识要点。
本共识坚持重点突出、简明扼要、科学性与实践性并重，服务于临床的宗旨。不仅适用于各级医护、营养、高血压教育、卫生管理等专业人员，而且对于老年高血压患者和关注健康的普通读者同样具有指导意义。我们衷心希望《老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识要点》随着不断推进的老年高血压治疗实践，指导临床医师更安全、有效地控制老年人高血压，减少高血压带来的危害，提高老年患者的生存质量，维护老年人的健康。
（二）老年高血压的定义
1. 老年的定义
欧美国家一般以65岁为老年的界限。中华医学会老年医学会于1982年根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定而提出的老年界限为≥60岁。
2. 老年高血压的定义
根据1999年WHO/ISH高血压防治指南，年龄在60岁以上、血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压(SBP)≥140mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90mmHg，可定义为老年高血压。若收缩压(SBP)≥140mmHg，舒张压(DBP)＜90mmHg，则定义为老年单纯收缩期高血压（老年ISH）。
（三）老年高血压的现状
近期Framingham心脏研究的资料显示，随着年龄增长，高血压的患病率和血压升高幅度增加。在年龄<60岁的人群中，27%的人患有高血压（SBP≥140mmHg和(或)DBP≥90mmHg），其中20%为2级高血压（未治疗时SBP≥160mmHg或DBP≥100mmHg）。在80岁左右的人群中，75%患有高血压，其中60%为2级高血压。在年龄≥80岁的人群中，高血压的患病率高达90%以上。据2002 年卫生部组织的全国居民27 万人营养与健康状况调查资料显示，我国60岁及以上老年人群高血压的患病率为49%。即约每2位老年人中就有1人患有高血压。
高血压知晓率、治疗率和控制率是高血压流行病和防治研究的重要参数。尽管许多试验结果显示，老年人高血压能从降压治疗中获益，但其治疗率及控制率均较低。Framingham心脏研究资料显示，随着年龄增长，接受降压治疗的高血压患者的血压控制率下降。在年龄<60岁、60～79岁和>80岁的人群中，血压控制正常率分别为38%、28%和23%。在我国，仅32.2%的老年高血压患者接受治疗，控制率仅为7.6%。
（四）老年高血压的临床特点
1. 收缩压增高为主
收缩压是脑血管病和冠心病危险性的重要预测因子。老年人收缩压随年龄的增长升高，而舒张压在60岁后则缓慢下降。越来越多的流行病和临床研究证明，收缩压与脑卒中、左心室肥厚、心力衰竭比舒张压有更强的相关性。随着年龄增长，ISH的发生率增加，同时脑卒中的发生率急剧升高。因此，老年ISH占高血压的60%，是严重威胁老年人健康和生命的重要疾病，在临床实践中应充分关注。
2. 脉压增大
脉压是反映动脉弹性的指标，老年人脉压增大是重要的心血管事件预测因子。Syst-China、Syst-Eur和EWPHE等老年人高血压研究的汇总分析表明，60岁以上老年人的基线脉压与总死亡、心血管性死亡、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。我国的研究提示，老年脑血管病患者脉压水平与脑卒中复发有关。
3.血压波动大
随着年龄增长，老年患者的压力感受器敏感性降低，而动脉壁僵硬度增加，顺应性降低，随情绪、季节和体位的变化血压易出现较明显的波动。老年人血压波动范围大，不仅影响血压总体水平和治疗效果的评价，在选择药物时亦需特别谨慎。此外，老年高血压患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠状动脉硬化以及颅内动脉硬化等疾患，血压急剧波动时，可显著增加发生严重不良心血管事件的危险。
4.容易发生体位性低血压
常用体位性低血压的定义为：在改变体位为直立位的3分钟内，收缩压（SBP）下降＞20mmHg 或舒张压（DBP）下降＞10mmHg，同时伴有低灌注的症状。JNC-7对体位性低血压的定义为：直立位SBP下降>10mmHg伴有头晕或晕厥。在老年收缩期高血压者伴有糖尿病、低血容量，应用利尿剂、扩血管药或精神类药物者容易发生体位低血压。
5. 常见血压昼夜节律异常
临床研究显示，老年高血压患者血压昼夜节律异常的发生率高，表现为夜间血压下降幅度不足10%（非杓型）或超过20%（超杓型），使心脑肾等靶器官损害的危险性显著增加。老年高血压患者非杓型血压发生率可高达60%以上。与年轻患者相比，老年人靶器官损害程度与血压的昼夜节律更为密切。
6. 常与多种疾病并存，并发症多
老年高血压常伴发动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病、老年痴呆等疾患，脑血管意外的发生率和复发率明显增加。老年高血压患者若血压长期控制不理想，更易发生靶器官损害，如：冠心病、脑卒中、缺血性肾病及间歇性跛行等；其心血管病死亡率以及总死亡率显著高于同龄正常人。中国人群脑卒中发生率远高于西方人群，老年人由于血管弹性差、自动调节功能减弱，更易发生脑卒中。因此，积极控制老年人高血压对预防脑卒中极为重要。
（五）老年高血压的治疗
1. 老年高血压的治疗目标
治疗老年高血压的主要目标是保护靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的总风险。20世纪90年代高血压治疗取得了重大进展，老年高血压患者经过有效降压治疗心脑血管并发症的发生率和病死率显著减少，证明在心脑血管病高发的老年人群中降压治疗不仅安全可行，而且获益相对更大。
由于老年高血压患者多伴有其他危险因素、靶器官损害和心血管疾病，2005年我国高血压防治指南中将降压目标确定为收缩压降至150mmHg以下，如能耐受可进一步降低。
老年人降压治疗应强调收缩压达标，不应过分关注或强调舒张压变化的意义。
2. 老年高血压的治疗策略
老年人高血压的初始降压治疗应遵循降压治疗的一般原则，降压药应从小剂量开始，降压速度不宜过快，应逐步降压，密切观察药物反应，特别在体质较弱的患者中尤应如此。
老年高血压患者常为多种疾病并存，多同时存在其他心血管病危险因素和(或)靶器官损害，应慎重选择治疗药物，用药后应密切观察疗效及副作用，避免矫枉过正。
多项研究证实，多数老年患者需要联合应用两种以上降压药物才能达到降压目标。强调老年人降压治疗应为多种药物联合，逐步降压达标。
老年人降压治疗时应测量立位血压评估降压治疗的体位效应，避免体位性低血压及过度降低血压。存在体位性低血压时应根据立位血压判断血压是否达标。
动态血压监测有助于更为详细地了解血压波动情况，条件允许时可作为老年高血压患者诊断与疗效监测的常规检查项目。
在临床治疗实践中，应根据患者的个体特征及危险分层选择降压药物。在治疗高血压的同时，应积极干预其他相关的危险因素。
对于80岁以上的老年高血压患者，尚无充分的循证医学证据和公认的降压目标。对于降压治疗效果及耐受性良好、无严重脑血管病变的患者应进行降压治疗。
3.老年高血压的非药物治疗
非药物治疗是高血压治疗的基本措施，包括改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，目的是降低血压、控制其他心血管危险因素和并存的临床疾病状况。具体内容如下：
（1）合理膳食，减少钠盐的摄入。中国营养学会推荐每人每日食盐量不超过6g。
（2）适当减轻体重，建议体重指数（BMI）应控制在24 kg/m2 以下。高血压患者体重指数减少10% 则可使病人的胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚有所改善。
（3）适当补充钾和钙盐，鼓励摄入新鲜蔬菜、水果、脱脂牛奶，以及富含钾、钙、膳食纤维、不饱和脂肪酸的食物。
（4）减少膳食脂肪摄入，脂肪量应控制在总热量的25%以下。饱和脂肪酸的量应<7%。
（5）限制饮酒：中国营养学会建议成年男性一天饮用酒精量<25g，相当于啤酒750ml，或葡萄酒250ml，或38°白酒75g，或高度白酒50g；成年女性每日饮用酒精量<15g，相当于啤酒450ml，或葡萄酒150ml，或38°白酒50g。每日摄入酒精量>30 g者，随饮酒量的增加血压显著升高。此外，饮酒降低降压药物的疗效，高血压患者应严格限制饮酒量。
（6）运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管调节能力，降低血压。可根据年龄及身体状况选择适合的运动方式，如快步行走，一般每周3～5次，每次30～60分钟。
（7）减轻精神压力，保持心理平衡，避免情绪波动。
注意事项：
老年人（特别是高龄老年人）过于严格的控制饮食及限制食盐摄入可能导致营养障碍及电解质紊乱，应根据患者具体情况选择个体化的饮食治疗方案。过快、过度减轻体重可导致患者体力不佳影响生活质量，甚至导致抵抗力降低而易患其他系统疾病。因此，老年人应鼓励适度减轻体重而非短期内过度降低体重。运动方式更应因人而异，需结合患者体质状况及并存疾病等情况制定适宜的运动方案。
4. 老年高血压的药物治疗 治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：①平稳、有效；②安全，不良反应少；③服药简单、方便，易于提高依从性。
合理选择降压药物不仅有利于控制老年高血压患者的血压，更重要的是降低患者心血管疾病的发病率和病死率，达到预防脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾功能不全并减少心血管事件的目的。
(1)降压药及其特点:常用的5类降压药物利尿剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ 受体拮抗剂（ARB）与β-受体阻滞剂均可用于老年高血压的治疗。其中，老年人使用利尿剂和钙拮抗剂降压疗效好、副作用较少。对于部分存在前列腺肥大的老年男性患者或其他降压药物不能理想控制血压的患者，α-受体阻滞剂亦可用于降压治疗。
1) 利尿剂: 多个欧美人群的降压治疗临床试验表明，利尿剂能够降低中风的发生率、减少心血管事件、降低死亡率且费用低廉、不良反应较少，被推荐为降压治疗的基本用药。迄今为止，尚缺乏以我国人群为基础的大规模临床对照试验证据，我国现行指南对利尿剂的推荐以国外研究为主要依据。研究显示，小剂量利尿剂(如氢氯噻嗪12.5～25.0 mg/d) 可使患者获益。氢氯噻嗪和阿米洛利的复方制剂、吲达帕胺是目前临床常用的利尿剂药物。利尿剂可用于治疗老年单纯收缩期高血压，尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者。由于长期应用大剂量利尿剂显著增加电解质紊乱及糖脂代谢异常的风险，老年高血压患者使用利尿剂应从小剂量开始，监测不良反应，如氢氯噻嗪、吲达帕胺导致的低钾血症、高尿酸血症等。严重肾功能不全的患者应使用袢利尿剂如托拉塞米、呋塞米等。
2)钙拮抗剂（CCB）： 第一代CCB(维拉帕米，地尔硫zaozi001，硝苯地平)由于降压作用持续时间短，血管选择性较低，不良反应较多等特点，不推荐用作首选降压药物。目前，临床上使用的主要为长效二氢吡啶类CCB。长效CCB的副作用较少，主要不良反应包括头痛，外周水肿、面色潮红、便秘、增加交感神经兴奋性等。对代谢无不良影响，更适合用于代谢综合征/胰岛素抵抗的高血压患者。CCB无绝对禁忌证，降压疗效显著，与其他4类基本降压药物均可联合使用。推荐长效、血管选择性较高的CCB作为老年高血压患者降压治疗的基本药物。。B哦/ESCO/ISH 因
3)血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：适用于伴有冠心病，左心功能不全，糖尿病，慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者。对低肾素高血压老年患者的降压效果可能较差。ACEI对心率和心排出量无明显影响，不影响代谢，副作用较少。主要副作用是咳嗽、皮疹，少部分患者可出现味觉异常、肾功能恶化；血管神经性水肿罕见，但可危及患者生命。
4)血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂（ARB）：降压作用与ACEI相似，咳嗽等副作用较少。尤其适用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者。
5)β-受体阻滞剂：虽然近年对β-受体阻滞剂在降压治疗中的地位存在争议，禁用于二度及二度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者，长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。但对于合并心肌梗死、心绞痛、心力衰竭的高血压患者（包括老年患者）仍应使用此类药物。老年人常存在心动过缓、窦房结功能异常，应根据适应证决定是否使用β-受体阻滞剂。
6)α-受体阻滞剂：由于α-受体阻滞剂容易使老年高血压患者出现体位性低血压，一般不作为老年高血压患者的首选用药。由于α-受体阻滞剂对老年男性前列腺增生有治疗作用，合并前列腺疾病的老年高血压病患者可优先选用α-受体阻滞剂。治疗时应从小剂量开始睡前服用，并监测立位血压以避免体位性低血压的发生，根据患者治疗的反应逐渐调整剂量。
(2)联合治疗：联合治疗利用多种不同机制降压，降压效果好、不良反应少、更有利于靶器官保护，同时提高患者用药依从性和成本/效益比的优点。当使用单药常规剂量不能降压达标时，应采用多种药物联合治疗。通常，老年高血压患者常需服用2种以上的降压药物才能使血压达标。可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物，以达到协同增效、减少不良反应的目的。以长效CCB为基础的联合降压治疗副作用小、降压疗效好。国产复方降压制剂价格低廉，可供经济条件较差的高血压患者选用。
5. 老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择
老年高血压患者常并发冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病、脑卒中等，降压药物的选择具有特殊性，药物选择如表8-1所示。
表8-1 老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择
老年高血压合并疾病 推荐用药
老年高血压合并冠心病 血压控制的目标为<130/80mmHg。如无禁忌证，应使用β-受体阻滞剂和ACEI；对于血压难以控制的冠心病患者，可使用长效CCB。对于稳定型心绞痛伴心力衰竭的患者，可选择非洛地平缓释片及氨氯地平。
老年高血压合并心力衰竭 血压控制的目标为<130/80mmHg。可选用ACEI、β-受体阻滞剂及利尿剂治疗。如果不能使血压达标，可加用血管选择性较高的二氢吡啶类CCB、非洛地平缓释片或氨氯地平。
老年高血压合并房颤 合并阵发性房颤的高血压患者应使用ACEI 或ARB治疗；
对于持续性房颤的高血压患者，β-受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB有助于控制心室率。
老年高血压合并糖尿病 血压控制的目标为<130/80mmHg
ARB或ACEI具有改善糖代谢、减少尿微量白蛋白作用，有利于延缓糖尿病肾病的发生，应作为高血压合并糖尿病的首选药物。
长效CCB对代谢无不良影响，也适用于糖尿病患者。
老年高血压合并肾功能不全 肾功能不全与心血管事件的风险密切相关，应将血压控制在<130/80mmHg以内，尽量减少蛋白尿。为达到降压目标，常需联合使用多种药物，包括袢利尿剂。
首选ARB或ACEI治疗用于降低蛋白尿，改善肾功能，延缓肾功能不全进展，减少终末期肾病发生。
老年高血压合并脑卒中 急性脑梗死72小时内降压治疗应慎重，现有指南建议血压过高(SBP≥200mmHg)时或病情稳定后再进行降压治疗，SBP如需降至180mmHg以内，24小时的降压幅度应<15%。急性脑出血SBP≥180mmHg时应给予降压治疗，目标血压为160/90 mmHg。有脑卒中、TIA病史者，应评估脑血管病变的情况，如无禁忌证，在保障脑供血的前提下，初始治疗可选择一种降压药或联合应用降压药，逐步将血压控制在较理想水平（<130/80mmHg）。伴有双侧颈动脉≥70%狭窄时降压治疗应慎重（收缩压一般不应低于150mmHg）。
（六）高龄老年高血压患者降压治疗的循证医学证据及治疗建议
80岁以上的老年人称为高龄老年人。在大规模临床试验中，专为≥80岁的高龄老年患者设计的临床试验不多。HYVET（hypertension in the very elderly trial，高龄老年高血压试验）研究为高龄老年高血压患者的降压治疗提供了重要证据，这是迄今唯一针对80岁以上高龄老年高血压患者的大规模临床试验。该研究采用随机、双盲、安慰剂对照设计，共入选3845例高龄老年高血压患者，其坐位收缩压160～199mmHg，和(或)坐位舒张压90～109mmHg，随机分为活性药物治疗组（缓释吲达帕胺1.5mg或加用培哚普利2～4mg）与安慰剂组。其主要终点为致死性或非致死性脑卒中事件发生率，次要终点为总死亡率、心血管死亡率、心脏性死亡率、脑卒中死亡率以及骨折发生率。随访2年的结果显示，与安慰剂组相比，活性药物治疗组总死亡率降低21% (P=0.02)，脑卒中发生率降低30%(P=0.06)，致死性脑卒中发生率降低39% (P=0.05), 致死性和非致死性心力衰竭降低64% (P<0.001)，严重不良心血管事件发生率降低34% (P<0.001)。HYVET研究的结果提示，经过选择的80岁以上老年人群将血压控制在150/80mmHg以内，可从降压治疗中获益。进一步降低血压是否可使患者获益尚需更多的临床研究证实。
HOT-CHINA（59.8%符合方案人群为60岁以上老年人）研究是在我国进行的大规模临床研究，结果表明：以长效CCB非洛地平缓释片为基础的五步降压治疗法，在中国原发性高血压患者中获得良好的降压效果。符合方案人群治疗10周后血压达标率为87.0%。对高龄老年亚组分析显示，3050例高龄（80～90岁）老年高血压患者降压效果显著，达标率高，不良事件的发生率低，提示以非洛地平缓释片为基础的降压方案对高龄老年患者具有良好的疗效、安全性和依从性。
根据现有循证医学证据，可将80岁以上老年人群血压控制在150/80mmHg以内。由于高龄老年高血压患者常伴心脑肾疾病、糖尿病、血脂代谢异常及联合使用多种药物，患者的临床特征更为复杂，治疗更困难，更容易发生药物不良反应。在控制血压的同时，需要注意合并疾病及靶器官的保护，应避免使用加重或诱发心血管并发症的药物。高龄老年高血压患者的降压药物选择应更谨慎，应逐步降低血压，尽量避免血压波动，在患者能耐受降压治疗的前提下，在数周内逐渐使血压达标。
总之，高血压对于老年人的危害更大，老年高血压患者发生靶器官损害以及相关死亡的危险显著增高。在老年人群中有效地控制血压可获得与年轻高血压患者一样，甚至更大的益处。长期以来，在临床实践中，老年人高血压的治疗率、控制率均低于普通人群，达标率极低。因此，老年高血压患者的防治工作任重道远，亟待加强。希望借助于老年高血压专家共识的推广，提高临床医生和患者对老年人降压治疗的关注，使更多的老年高血压患者获益。
高血压是最常见的心血管病，是全球范围内的重大公共卫生问题。高血压是老年人最常见的疾病，是导致老年人充血性心力衰竭、脑卒中、冠心病、肾功能衰竭、主动脉病的发病率和病死率升高的主要危险因素之一，严重影响老年人的生活质量。老年高血压的发病机制、临床表现和预后等方面与年轻患者相比，具有一定的特殊性，是高血压的一种特殊类型。因此，在诊断治疗中应重视老年高血压的病理生理特点及特殊机制进行个体化治疗。
以往对老年高血压的降压治疗多较慎重，认为老年人血压轻度升高是一种生理现象，对其血压控制的目标值掌握较为宽松。近年来，随着老年高血压一系列大规模临床试验的陆续揭晓，高血压防治的观念不断更新，人们对老年高血压有了新的认识。无论是2003年公布的美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC-7)、2004年日本高血压防治指南（JSH），还是2007年欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲高血压学会（ESH）联合颁布的《欧洲高血压指南》，均对老年高血压的防治作了重要的论述。年龄增长是心血管疾病的危险因素，与成年高血压相比，同种程度的高血压，老年高血压危险度升高。因此，对于老年高血压，应积极进行治疗。
中国已迅速步入老龄社会，老年高血压的发病率也逐年上升。为了进一步规范老年高血压的诊断与治疗，提高中国老年人高血压的治疗水平，我们组织了国内相关领域的权威专家，根据近年来老年高血压的循证医学证据以及老年高血压诊治的新进展，结合我国老年高血压的流行病学特点和诊治现状，共同起草了本专家共识要点。
本共识坚持重点突出、简明扼要、科学性与实践性并重，服务于临床的宗旨。不仅适用于各级医护、营养、高血压教育、卫生管理等专业人员，而且对于老年高血压患者和关注健康的普通读者同样具有指导意义。我们衷心希望《老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识要点》随着不断推进的老年高血压治疗实践，指导临床医师更安全、有效地控制老年人高血压，减少高血压带来的危害，提高老年患者的生存质量，维护老年人的健康。
（二）老年高血压的定义
1. 老年的定义
欧美国家一般以65岁为老年的界限。中华医学会老年医学会于1982年根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定而提出的老年界限为≥60岁。
2. 老年高血压的定义
根据1999年WHO/ISH高血压防治指南，年龄在60岁以上、血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压(SBP)≥140mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90mmHg，可定义为老年高血压。若收缩压(SBP)≥140mmHg，舒张压(DBP)＜90mmHg，则定义为老年单纯收缩期高血压（老年ISH）。
（三）老年高血压的现状
近期Framingham心脏研究的资料显示，随着年龄增长，高血压的患病率和血压升高幅度增加。在年龄<60岁的人群中，27%的人患有高血压（SBP≥140mmHg和(或)DBP≥90mmHg），其中20%为2级高血压（未治疗时SBP≥160mmHg或DBP≥100mmHg）。在80岁左右的人群中，75%患有高血压，其中60%为2级高血压。在年龄≥80岁的人群中，高血压的患病率高达90%以上。据2002 年卫生部组织的全国居民27 万人营养与健康状况调查资料显示，我国60岁及以上老年人群高血压的患病率为49%。即约每2位老年人中就有1人患有高血压。
高血压知晓率、治疗率和控制率是高血压流行病和防治研究的重要参数。尽管许多试验结果显示，老年人高血压能从降压治疗中获益，但其治疗率及控制率均较低。Framingham心脏研究资料显示，随着年龄增长，接受降压治疗的高血压患者的血压控制率下降。在年龄<60岁、60～79岁和>80岁的人群中，血压控制正常率分别为38%、28%和23%。在我国，仅32.2%的老年高血压患者接受治疗，控制率仅为7.6%。
（四）老年高血压的临床特点
1. 收缩压增高为主
收缩压是脑血管病和冠心病危险性的重要预测因子。老年人收缩压随年龄的增长升高，而舒张压在60岁后则缓慢下降。越来越多的流行病和临床研究证明，收缩压与脑卒中、左心室肥厚、心力衰竭比舒张压有更强的相关性。随着年龄增长，ISH的发生率增加，同时脑卒中的发生率急剧升高。因此，老年ISH占高血压的60%，是严重威胁老年人健康和生命的重要疾病，在临床实践中应充分关注。
2. 脉压增大
脉压是反映动脉弹性的指标，老年人脉压增大是重要的心血管事件预测因子。Syst-China、Syst-Eur和EWPHE等老年人高血压研究的汇总分析表明，60岁以上老年人的基线脉压与总死亡、心血管性死亡、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。我国的研究提示，老年脑血管病患者脉压水平与脑卒中复发有关。
3.血压波动大
随着年龄增长，老年患者的压力感受器敏感性降低，而动脉壁僵硬度增加，顺应性降低，随情绪、季节和体位的变化血压易出现较明显的波动。老年人血压波动范围大，不仅影响血压总体水平和治疗效果的评价，在选择药物时亦需特别谨慎。此外，老年高血压患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠状动脉硬化以及颅内动脉硬化等疾患，血压急剧波动时，可显著增加发生严重不良心血管事件的危险。
4.容易发生体位性低血压
常用体位性低血压的定义为：在改变体位为直立位的3分钟内，收缩压（SBP）下降＞20mmHg 或舒张压（DBP）下降＞10mmHg，同时伴有低灌注的症状。JNC-7对体位性低血压的定义为：直立位SBP下降>10mmHg伴有头晕或晕厥。在老年收缩期高血压者伴有糖尿病、低血容量，应用利尿剂、扩血管药或精神类药物者容易发生体位低血压。
5. 常见血压昼夜节律异常
临床研究显示，老年高血压患者血压昼夜节律异常的发生率高，表现为夜间血压下降幅度不足10%（非杓型）或超过20%（超杓型），使心脑肾等靶器官损害的危险性显著增加。老年高血压患者非杓型血压发生率可高达60%以上。与年轻患者相比，老年人靶器官损害程度与血压的昼夜节律更为密切。
6. 常与多种疾病并存，并发症多
老年高血压常伴发动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病、老年痴呆等疾患，脑血管意外的发生率和复发率明显增加。老年高血压患者若血压长期控制不理想，更易发生靶器官损害，如：冠心病、脑卒中、缺血性肾病及间歇性跛行等；其心血管病死亡率以及总死亡率显著高于同龄正常人。中国人群脑卒中发生率远高于西方人群，老年人由于血管弹性差、自动调节功能减弱，更易发生脑卒中。因此，积极控制老年人高血压对预防脑卒中极为重要。
（五）老年高血压的治疗
1. 老年高血压的治疗目标
治疗老年高血压的主要目标是保护靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的总风险。20世纪90年代高血压治疗取得了重大进展，老年高血压患者经过有效降压治疗心脑血管并发症的发生率和病死率显著减少，证明在心脑血管病高发的老年人群中降压治疗不仅安全可行，而且获益相对更大。
由于老年高血压患者多伴有其他危险因素、靶器官损害和心血管疾病，2005年我国高血压防治指南中将降压目标确定为收缩压降至150mmHg以下，如能耐受可进一步降低。
老年人降压治疗应强调收缩压达标，不应过分关注或强调舒张压变化的意义。
2. 老年高血压的治疗策略
老年人高血压的初始降压治疗应遵循降压治疗的一般原则，降压药应从小剂量开始，降压速度不宜过快，应逐步降压，密切观察药物反应，特别在体质较弱的患者中尤应如此。
老年高血压患者常为多种疾病并存，多同时存在其他心血管病危险因素和(或)靶器官损害，应慎重选择治疗药物，用药后应密切观察疗效及副作用，避免矫枉过正。
多项研究证实，多数老年患者需要联合应用两种以上降压药物才能达到降压目标。强调老年人降压治疗应为多种药物联合，逐步降压达标。
老年人降压治疗时应测量立位血压评估降压治疗的体位效应，避免体位性低血压及过度降低血压。存在体位性低血压时应根据立位血压判断血压是否达标。
动态血压监测有助于更为详细地了解血压波动情况，条件允许时可作为老年高血压患者诊断与疗效监测的常规检查项目。
在临床治疗实践中，应根据患者的个体特征及危险分层选择降压药物。在治疗高血压的同时，应积极干预其他相关的危险因素。
对于80岁以上的老年高血压患者，尚无充分的循证医学证据和公认的降压目标。对于降压治疗效果及耐受性良好、无严重脑血管病变的患者应进行降压治疗。
3.老年高血压的非药物治疗
非药物治疗是高血压治疗的基本措施，包括改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，目的是降低血压、控制其他心血管危险因素和并存的临床疾病状况。具体内容如下：
（1）合理膳食，减少钠盐的摄入。中国营养学会推荐每人每日食盐量不超过6g。
（2）适当减轻体重，建议体重指数（BMI）应控制在24 kg/m2 以下。高血压患者体重指数减少10% 则可使病人的胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚有所改善。
（3）适当补充钾和钙盐，鼓励摄入新鲜蔬菜、水果、脱脂牛奶，以及富含钾、钙、膳食纤维、不饱和脂肪酸的食物。
（4）减少膳食脂肪摄入，脂肪量应控制在总热量的25%以下。饱和脂肪酸的量应<7%。
（5）限制饮酒：中国营养学会建议成年男性一天饮用酒精量<25g，相当于啤酒750ml，或葡萄酒250ml，或38°白酒75g，或高度白酒50g；成年女性每日饮用酒精量<15g，相当于啤酒450ml，或葡萄酒150ml，或38°白酒50g。每日摄入酒精量>30 g者，随饮酒量的增加血压显著升高。此外，饮酒降低降压药物的疗效，高血压患者应严格限制饮酒量。
（6）运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管调节能力，降低血压。可根据年龄及身体状况选择适合的运动方式，如快步行走，一般每周3～5次，每次30～60分钟。
（7）减轻精神压力，保持心理平衡，避免情绪波动。
注意事项：
老年人（特别是高龄老年人）过于严格的控制饮食及限制食盐摄入可能导致营养障碍及电解质紊乱，应根据患者具体情况选择个体化的饮食治疗方案。过快、过度减轻体重可导致患者体力不佳影响生活质量，甚至导致抵抗力降低而易患其他系统疾病。因此，老年人应鼓励适度减轻体重而非短期内过度降低体重。运动方式更应因人而异，需结合患者体质状况及并存疾病等情况制定适宜的运动方案。
4. 老年高血压的药物治疗 治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：①平稳、有效；②安全，不良反应少；③服药简单、方便，易于提高依从性。
合理选择降压药物不仅有利于控制老年高血压患者的血压，更重要的是降低患者心血管疾病的发病率和病死率，达到预防脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾功能不全并减少心血管事件的目的。
(1)降压药及其特点:常用的5类降压药物利尿剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ 受体拮抗剂（ARB）与β-受体阻滞剂均可用于老年高血压的治疗。其中，老年人使用利尿剂和钙拮抗剂降压疗效好、副作用较少。对于部分存在前列腺肥大的老年男性患者或其他降压药物不能理想控制血压的患者，α-受体阻滞剂亦可用于降压治疗。
1) 利尿剂: 多个欧美人群的降压治疗临床试验表明，利尿剂能够降低中风的发生率、减少心血管事件、降低死亡率且费用低廉、不良反应较少，被推荐为降压治疗的基本用药。迄今为止，尚缺乏以我国人群为基础的大规模临床对照试验证据，我国现行指南对利尿剂的推荐以国外研究为主要依据。研究显示，小剂量利尿剂(如氢氯噻嗪12.5～25.0 mg/d) 可使患者获益。氢氯噻嗪和阿米洛利的复方制剂、吲达帕胺是目前临床常用的利尿剂药物。利尿剂可用于治疗老年单纯收缩期高血压，尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者。由于长期应用大剂量利尿剂显著增加电解质紊乱及糖脂代谢异常的风险，老年高血压患者使用利尿剂应从小剂量开始，监测不良反应，如氢氯噻嗪、吲达帕胺导致的低钾血症、高尿酸血症等。严重肾功能不全的患者应使用袢利尿剂如托拉塞米、呋塞米等。
2)钙拮抗剂（CCB）： 第一代CCB(维拉帕米，地尔硫zaozi001，硝苯地平)由于降压作用持续时间短，血管选择性较低，不良反应较多等特点，不推荐用作首选降压药物。目前，临床上使用的主要为长效二氢吡啶类CCB。长效CCB的副作用较少，主要不良反应包括头痛，外周水肿、面色潮红、便秘、增加交感神经兴奋性等。对代谢无不良影响，更适合用于代谢综合征/胰岛素抵抗的高血压患者。CCB无绝对禁忌证，降压疗效显著，与其他4类基本降压药物均可联合使用。推荐长效、血管选择性较高的CCB作为老年高血压患者降压治疗的基本药物。。B哦/ESCO/ISH 因
3)血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：适用于伴有冠心病，左心功能不全，糖尿病，慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者。对低肾素高血压老年患者的降压效果可能较差。ACEI对心率和心排出量无明显影响，不影响代谢，副作用较少。主要副作用是咳嗽、皮疹，少部分患者可出现味觉异常、肾功能恶化；血管神经性水肿罕见，但可危及患者生命。
4)血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂（ARB）：降压作用与ACEI相似，咳嗽等副作用较少。尤其适用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者。
5)β-受体阻滞剂：虽然近年对β-受体阻滞剂在降压治疗中的地位存在争议，禁用于二度及二度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者，长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。但对于合并心肌梗死、心绞痛、心力衰竭的高血压患者（包括老年患者）仍应使用此类药物。老年人常存在心动过缓、窦房结功能异常，应根据适应证决定是否使用β-受体阻滞剂。
6)α-受体阻滞剂：由于α-受体阻滞剂容易使老年高血压患者出现体位性低血压，一般不作为老年高血压患者的首选用药。由于α-受体阻滞剂对老年男性前列腺增生有治疗作用，合并前列腺疾病的老年高血压病患者可优先选用α-受体阻滞剂。治疗时应从小剂量开始睡前服用，并监测立位血压以避免体位性低血压的发生，根据患者治疗的反应逐渐调整剂量。
(2)联合治疗：联合治疗利用多种不同机制降压，降压效果好、不良反应少、更有利于靶器官保护，同时提高患者用药依从性和成本/效益比的优点。当使用单药常规剂量不能降压达标时，应采用多种药物联合治疗。通常，老年高血压患者常需服用2种以上的降压药物才能使血压达标。可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物，以达到协同增效、减少不良反应的目的。以长效CCB为基础的联合降压治疗副作用小、降压疗效好。国产复方降压制剂价格低廉，可供经济条件较差的高血压患者选用。
5. 老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择
老年高血压患者常并发冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病、脑卒中等，降压药物的选择具有特殊性，药物选择如表8-1所示。
表8-1 老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择
老年高血压合并疾病 推荐用药
老年高血压合并冠心病 血压控制的目标为<130/80mmHg。如无禁忌证，应使用β-受体阻滞剂和ACEI；对于血压难以控制的冠心病患者，可使用长效CCB。对于稳定型心绞痛伴心力衰竭的患者，可选择非洛地平缓释片及氨氯地平。
老年高血压合并心力衰竭 血压控制的目标为<130/80mmHg。可选用ACEI、β-受体阻滞剂及利尿剂治疗。如果不能使血压达标，可加用血管选择性较高的二氢吡啶类CCB、非洛地平缓释片或氨氯地平。
老年高血压合并房颤 合并阵发性房颤的高血压患者应使用ACEI 或ARB治疗；
对于持续性房颤的高血压患者，β-受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB有助于控制心室率。
老年高血压合并糖尿病 血压控制的目标为<130/80mmHg
ARB或ACEI具有改善糖代谢、减少尿微量白蛋白作用，有利于延缓糖尿病肾病的发生，应作为高血压合并糖尿病的首选药物。
长效CCB对代谢无不良影响，也适用于糖尿病患者。
老年高血压合并肾功能不全 肾功能不全与心血管事件的风险密切相关，应将血压控制在<130/80mmHg以内，尽量减少蛋白尿。为达到降压目标，常需联合使用多种药物，包括袢利尿剂。
首选ARB或ACEI治疗用于降低蛋白尿，改善肾功能，延缓肾功能不全进展，减少终末期肾病发生。
老年高血压合并脑卒中 急性脑梗死72小时内降压治疗应慎重，现有指南建议血压过高(SBP≥200mmHg)时或病情稳定后再进行降压治疗，SBP如需降至180mmHg以内，24小时的降压幅度应<15%。急性脑出血SBP≥180mmHg时应给予降压治疗，目标血压为160/90 mmHg。有脑卒中、TIA病史者，应评估脑血管病变的情况，如无禁忌证，在保障脑供血的前提下，初始治疗可选择一种降压药或联合应用降压药，逐步将血压控制在较理想水平（<130/80mmHg）。伴有双侧颈动脉≥70%狭窄时降压治疗应慎重（收缩压一般不应低于150mmHg）。
（六）高龄老年高血压患者降压治疗的循证医学证据及治疗建议
80岁以上的老年人称为高龄老年人。在大规模临床试验中，专为≥80岁的高龄老年患者设计的临床试验不多。HYVET（hypertension in the very elderly trial，高龄老年高血压试验）研究为高龄老年高血压患者的降压治疗提供了重要证据，这是迄今唯一针对80岁以上高龄老年高血压患者的大规模临床试验。该研究采用随机、双盲、安慰剂对照设计，共入选3845例高龄老年高血压患者，其坐位收缩压160～199mmHg，和(或)坐位舒张压90～109mmHg，随机分为活性药物治疗组（缓释吲达帕胺1.5mg或加用培哚普利2～4mg）与安慰剂组。其主要终点为致死性或非致死性脑卒中事件发生率，次要终点为总死亡率、心血管死亡率、心脏性死亡率、脑卒中死亡率以及骨折发生率。随访2年的结果显示，与安慰剂组相比，活性药物治疗组总死亡率降低21% (P=0.02)，脑卒中发生率降低30%(P=0.06)，致死性脑卒中发生率降低39% (P=0.05), 致死性和非致死性心力衰竭降低64% (P<0.001)，严重不良心血管事件发生率降低34% (P<0.001)。HYVET研究的结果提示，经过选择的80岁以上老年人群将血压控制在150/80mmHg以内，可从降压治疗中获益。进一步降低血压是否可使患者获益尚需更多的临床研究证实。
HOT-CHINA（59.8%符合方案人群为60岁以上老年人）研究是在我国进行的大规模临床研究，结果表明：以长效CCB非洛地平缓释片为基础的五步降压治疗法，在中国原发性高血压患者中获得良好的降压效果。符合方案人群治疗10周后血压达标率为87.0%。对高龄老年亚组分析显示，3050例高龄（80～90岁）老年高血压患者降压效果显著，达标率高，不良事件的发生率低，提示以非洛地平缓释片为基础的降压方案对高龄老年患者具有良好的疗效、安全性和依从性。
根据现有循证医学证据，可将80岁以上老年人群血压控制在150/80mmHg以内。由于高龄老年高血压患者常伴心脑肾疾病、糖尿病、血脂代谢异常及联合使用多种药物，患者的临床特征更为复杂，治疗更困难，更容易发生药物不良反应。在控制血压的同时，需要注意合并疾病及靶器官的保护，应避免使用加重或诱发心血管并发症的药物。高龄老年高血压患者的降压药物选择应更谨慎，应逐步降低血压，尽量避免血压波动，在患者能耐受降压治疗的前提下，在数周内逐渐使血压达标。
总之，高血压对于老年人的危害更大，老年高血压患者发生靶器官损害以及相关死亡的危险显著增高。在老年人群中有效地控制血压可获得与年轻高血压患者一样，甚至更大的益处。长期以来，在临床实践中，老年人高血压的治疗率、控制率均低于普通人群，达标率极低。因此，老年高血压患者的防治工作任重道远，亟待加强。希望借助于老年高血压专家共识的推广，提高临床医生和患者对老年人降压治疗的关注，使更多的老年高血压患者获益。
Horner 综合征的定位诊断
Horner综合症在临床较为常见,对疾病的定位诊断和鉴别诊断有着极其重要的意义,该综合症是由于自丘脑下部发出的交感神经纤维,路经脑干、上部脊髓、颈交感神经节及节后纤维等处,任何一处的病变均可引起。
其传导通路分为三级神经元:
第一级神经元(中枢神经元) :丘脑下部至睫状体脊髓中枢(颈8～胸1 的侧角) ,病变部位为丘脑下部、脑干及上颈髓的各种损害;
第二级神经元(节前神经元) :睫状体脊髓中枢至颈上交感神经节,病变部位为下颈髓、颈交感干的各种病变;
第三级神经元(节后神经元) :颈上交感神经节至虹膜,颈内动脉及眶上裂或眼眶内病变 。
由于中枢性交感神经支配瞳孔开大的平滑肌、上下睑板肌、眼眶肌以及半侧面部的汗腺、血管等,可引起以下症状:
(1) 眼裂变小(上下睑板肌瘫痪) ;
(2) 瞳孔缩小(瞳孔开大肌瘫痪,支配瞳孔扩约肌的副交感神经占优势) ;
(3) 眼球凹陷(眼眶肌瘫痪) ;
(4) 无汗和皮肤温度增高;
(5) 半侧面部血管扩张,眼压降低，有的可有球结膜充血及鼻腔分泌减少等。
三级交感神经元损害时均可引起HS ,但它们的病变不同所引起的HS 也不尽相同,
该综合征的出现是由于多种疾病所引起,以神经系统疾患最为多见
Horner征可见于三级交感神经元的任何一处受损：
1、第一级神经元（中枢）：
⑴外伤、手术：刺伤，针灸，大脑半球切除；
⑵血管病变：广泛脑梗塞、延髓外侧综合征，Babinski-Nageotti综合征，Avellis综合征，小脑上动脉综合征，颈髓出血；
⑶肿瘤：桥脑和颈髓部位的肿瘤；
⑷先天性异常：MoBius综合征，脊髓（延髓）空洞症，先天性骨性斜颈综合征等；
⑸炎症：脑干脑炎，脊髓炎；
⑹脱髓鞘疾病：多发性硬化。
2、第二级神经元（节前）：
⑴外伤：刺伤，骨折（锁骨、肱骨、第一肋骨）；
⑵血管病变：大动脉瘤，锁骨下动脉瘤；
⑶肿瘤：Pancoast癌，食管癌，脊椎转移瘤，交感神经干瘤，恶性淋巴瘤，甲状腺和纵隔肿瘤等；
⑷炎症：淋巴结炎，肺尖胸膜炎，脊椎脓肿等；
⑸其他：变形性脊椎病，椎间盘脱出，颈肋等。
3、第三级神经元（节后）：
⑴外伤：喉头、甲状腺手术，交感神经切除，星状交感神经节封闭，扁桃体摘除，颅底骨折；
⑵血管病变：颈内动脉瘤；
⑶肿瘤：上咽头癌，淋巴腺瘤，颈静脉孔周围肿瘤；
⑷炎症：淋巴结炎，中耳炎；
⑸其他：海绵窦综合征，三叉神经旁综合征，腮腺后间隙综合征。
其传导通路分为三级神经元:
第一级神经元(中枢神经元) :丘脑下部至睫状体脊髓中枢(颈8～胸1 的侧角) ,病变部位为丘脑下部、脑干及上颈髓的各种损害;
第二级神经元(节前神经元) :睫状体脊髓中枢至颈上交感神经节,病变部位为下颈髓、颈交感干的各种病变;
第三级神经元(节后神经元) :颈上交感神经节至虹膜,颈内动脉及眶上裂或眼眶内病变 。
由于中枢性交感神经支配瞳孔开大的平滑肌、上下睑板肌、眼眶肌以及半侧面部的汗腺、血管等,可引起以下症状:
(1) 眼裂变小(上下睑板肌瘫痪) ;
(2) 瞳孔缩小(瞳孔开大肌瘫痪,支配瞳孔扩约肌的副交感神经占优势) ;
(3) 眼球凹陷(眼眶肌瘫痪) ;
(4) 无汗和皮肤温度增高;
(5) 半侧面部血管扩张,眼压降低，有的可有球结膜充血及鼻腔分泌减少等。
三级交感神经元损害时均可引起HS ,但它们的病变不同所引起的HS 也不尽相同,
该综合征的出现是由于多种疾病所引起,以神经系统疾患最为多见
Horner征可见于三级交感神经元的任何一处受损：
1、第一级神经元（中枢）：
⑴外伤、手术：刺伤，针灸，大脑半球切除；
⑵血管病变：广泛脑梗塞、延髓外侧综合征，Babinski-Nageotti综合征，Avellis综合征，小脑上动脉综合征，颈髓出血；
⑶肿瘤：桥脑和颈髓部位的肿瘤；
⑷先天性异常：MoBius综合征，脊髓（延髓）空洞症，先天性骨性斜颈综合征等；
⑸炎症：脑干脑炎，脊髓炎；
⑹脱髓鞘疾病：多发性硬化。
2、第二级神经元（节前）：
⑴外伤：刺伤，骨折（锁骨、肱骨、第一肋骨）；
⑵血管病变：大动脉瘤，锁骨下动脉瘤；
⑶肿瘤：Pancoast癌，食管癌，脊椎转移瘤，交感神经干瘤，恶性淋巴瘤，甲状腺和纵隔肿瘤等；
⑷炎症：淋巴结炎，肺尖胸膜炎，脊椎脓肿等；
⑸其他：变形性脊椎病，椎间盘脱出，颈肋等。
3、第三级神经元（节后）：
⑴外伤：喉头、甲状腺手术，交感神经切除，星状交感神经节封闭，扁桃体摘除，颅底骨折；
⑵血管病变：颈内动脉瘤；
⑶肿瘤：上咽头癌，淋巴腺瘤，颈静脉孔周围肿瘤；
⑷炎症：淋巴结炎，中耳炎；
⑸其他：海绵窦综合征，三叉神经旁综合征，腮腺后间隙综合征。
呕吐解剖基础及机制
1、呕吐中枢
呕吐中枢位于延髓，接受的神经冲动来源于：（1）胃肠道的迷走感觉通路神经冲动；（2）咽喉的神经通路纤维；（3）大脑皮层高级中枢的神经冲动；（4）颅内压力感受器（脑实质和脑膜容量张力变化）；（5）延髓化学受体激发中枢（如图，感受脑脊液化学物质浓度）。
2、呕吐反射（The vomiting reflex）
呕吐中枢激活后，一般同时刺激唾液、呼吸中枢，激发咽喉、胃肠和腹部肌肉运动，出现呕吐动作。
呕吐过程分为3阶段：恶心、干呕、呕吐
至此，应该认为：颅内压增高是激发了颅内压力感受器，从而激活呕吐中枢，出现呕吐反射，因而临床上发现使用甘露醇降颅压后病人恶心呕吐感减轻。
3、恶心、呕吐的常见病因
a、药物/治疗：化疗药物，阿片制剂，抗菌素，烟碱，放射治疗
b、内耳迷路疾病：Meniere's病，旋转运动
c、内分泌原因：妊娠
d、颅内压增高
e、术后：麻醉药物、镇痛药
f、神经系统疾病：偏头痛，神经性厌食症，令人厌恶的景象、气味和记忆
甘露醇应用误区
1、关于甘露醇的使用问题
1）使用时间问题：肯定的说，不是谁想用几天就用几天，应该根据病人的颅高压情况、器官功能状况、内环境变化而定。请问用5天之说是谁定的？
2）甘露醇的应用误区（复习文献）：
（1）只要考虑颅内病变，首先予20%甘露醇静点。就目前情况看，只要怀疑脑出血或脑梗死时，大部分现场急救的医务人员都会立即应用20%甘露醇。实际上甘露醇的说明书上很清楚地注明:颅内活动性出血者禁用(开颅手术除外)。除非有脑疝迹象，否则在最初几个小时内不用或慎用甘露醇。甘露醇使血肿以外的组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度增大，从而促使血肿扩张或加重活动性出血。自发性脑出血后8小时内开始使用甘露醇的患者，其血肿增大的发生率（85.7%）显著高于8小时以后使用甘露醇的患者（17.2%）。Hallenbeck等临床研究及动物试验证明，甘露醇治疗急性脑梗塞确有疗效，但疗效的好坏程度与局部脑血流量及减轻脑水肿的程度无关。
（2）不了解颅内压，甘露醇用量过大，甘露醇用时过长。甘露醇用时过大、用时过长，可使肾小管变性及堵塞，以致出现少尿或氮质血症；实验证明静脉注射甘露醇96小时内即可见到肾脏损害，大量快速静点时，可造成渗透性肾病（又称甘露醇肾病）；甘露醇还可进入血脑屏障破坏区，加重局部脑水肿；大剂量、长时间使用或血浆渗透压超过320mmol/L时，可引起电解质紊乱、肾功能衰竭、酸中毒等。
（3）甘露醇静点，越快越好。甘露醇的输入速度以10ml/min～15ml/min为宜，根据个体情况，适量调整。甘露醇输入速度过快，短时间内血容量剧增，引起一过性血压升高，以致头痛、视力模糊，同时肾血管收缩，肾小球滤过率下降而致急性肾功能损害
（4）甘露醇脱水时，不注意水电解质平衡，过度脱水。目前仍然有一些人认为：脑出血高颅压时，出量应该大于入量，结果一些病人很快出现肾前性肾功能不全，继而肾功能衰竭，严重电解质酸碱平衡紊乱。
3）甘露醇临床应用经验:20%甘露醇脱水作用快、强，作用时间较长。注药后10min～20min内颅内压开始下降，0.5h降到最低水平，可使颅内压降低50%～90%。约1h后颅内压开始回升，约4h～8h回升到用药前水平。一般用量：1g/kg.d～2g/kg.d，0.25g/次～0.5g/次，3次/d～4次/d。输入速度以10ml/min～15ml/min为宜。最好在颅内压监测下，调整用药。颅内压（ICP）正常成人为0.7kpa～2.0kpa（5mmHg～15mmHg），儿童为0.4kpa～1.0kpa（3.0mmHg～7.5mmHg）。临床上多将颅内压大于2.7kpa，作为需要进行颅内降压治疗的界值。颅内压(ICP)监测临床意义：①量化监测颅内压。②了解颅内压容积代偿能力。③早期发现颅内病变，早期予以处理。④监测脑灌注压（CPP）与脑血流量（CBF）：CPP=平均动脉压（MSAP）－平均颅内压（MICP）；CBF=CPP/CVR（脑血管阻力）。正常的CPP 9.3kpa～12.0kpa。当ICP＞5.3kpa，CPP＜6.7kpa时，脑血管自动调节失败。当ICP接近MSAP时，颅内血流几乎停止，患者可在20秒内进入昏迷状态，4min～8min可能进入植物生存状态甚至死亡。⑤指导治疗。调整脱水剂、血管解痉剂等用量。⑥提高疗效，降低死亡率。⑦判断预后。
临床颅内压简易判断方法：⑴急性颅内高压，可出现头痛、恶心、喷射样呕吐、意识障碍，但无视乳头水肿，视乳头水肿一般在急性颅内高压3d～4d出现，7d达高峰；Cushing综合征：呼吸、脉搏减慢，血压升高，是中度和重度颅内高压的表现。⑵甘露醇应用后10min～15min，典型颅内高压症状明显减轻或消失，说明颅内高压需治疗干预。⑶下一次应用甘露醇前出现典型颅内高压，用药后达到上次用药效果时，说明用药间隔时间合理。⑷病人头痛等症状用药前后变化不明显，应用考虑其他原因所致。⑸血管性头痛，静点甘露醇后头痛亦能有所缓解，是因甘露醇的扩容作用，短时间内脑血流增加，但头痛缓解持续时间较短。⑹静点甘露醇后，病人头痛症状加重或病情恶化，随补液、头低位等处理症状缓解，提示颅内低压。
4）关于单位甘露醇的脱水量、钠盐丢失量，我在前帖已经给出，不再赘述。
5）关于甘露醇应用是否计入出入量的问题，存在不同的看法或习惯。理论上，甘露醇是自由水的载体，在机体不被代谢，也不被肾小管重吸收，将病变或损伤的脑组织中的自由水经肾脏排除体外，所以计算出入量时，常常不将其纳入计算范围。但是临床上如果存在严重的肾功能不全、心功能不全等情况时，出现少尿或无尿，不计算甘露醇的量肯定有失偏颇。
6）关于甘露醇使用会破坏BBB的问题，确实有文献报道，但是也有很多研究对此提出异议。该问题目前没有解决，需要进一步的RCT
7）关于脑梗死时（尤其大面积脑梗死），使用甘露醇会使有充分血管的正常组织脱水程度大于梗死缺血的组织，加重组织结构的移位，增加危险。但是不同观点的研究也较多，需要进一步的RCT
1）使用时间问题：肯定的说，不是谁想用几天就用几天，应该根据病人的颅高压情况、器官功能状况、内环境变化而定。请问用5天之说是谁定的？
2）甘露醇的应用误区（复习文献）：
（1）只要考虑颅内病变，首先予20%甘露醇静点。就目前情况看，只要怀疑脑出血或脑梗死时，大部分现场急救的医务人员都会立即应用20%甘露醇。实际上甘露醇的说明书上很清楚地注明:颅内活动性出血者禁用(开颅手术除外)。除非有脑疝迹象，否则在最初几个小时内不用或慎用甘露醇。甘露醇使血肿以外的组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度增大，从而促使血肿扩张或加重活动性出血。自发性脑出血后8小时内开始使用甘露醇的患者，其血肿增大的发生率（85.7%）显著高于8小时以后使用甘露醇的患者（17.2%）。Hallenbeck等临床研究及动物试验证明，甘露醇治疗急性脑梗塞确有疗效，但疗效的好坏程度与局部脑血流量及减轻脑水肿的程度无关。
（2）不了解颅内压，甘露醇用量过大，甘露醇用时过长。甘露醇用时过大、用时过长，可使肾小管变性及堵塞，以致出现少尿或氮质血症；实验证明静脉注射甘露醇96小时内即可见到肾脏损害，大量快速静点时，可造成渗透性肾病（又称甘露醇肾病）；甘露醇还可进入血脑屏障破坏区，加重局部脑水肿；大剂量、长时间使用或血浆渗透压超过320mmol/L时，可引起电解质紊乱、肾功能衰竭、酸中毒等。
（3）甘露醇静点，越快越好。甘露醇的输入速度以10ml/min～15ml/min为宜，根据个体情况，适量调整。甘露醇输入速度过快，短时间内血容量剧增，引起一过性血压升高，以致头痛、视力模糊，同时肾血管收缩，肾小球滤过率下降而致急性肾功能损害
（4）甘露醇脱水时，不注意水电解质平衡，过度脱水。目前仍然有一些人认为：脑出血高颅压时，出量应该大于入量，结果一些病人很快出现肾前性肾功能不全，继而肾功能衰竭，严重电解质酸碱平衡紊乱。
3）甘露醇临床应用经验:20%甘露醇脱水作用快、强，作用时间较长。注药后10min～20min内颅内压开始下降，0.5h降到最低水平，可使颅内压降低50%～90%。约1h后颅内压开始回升，约4h～8h回升到用药前水平。一般用量：1g/kg.d～2g/kg.d，0.25g/次～0.5g/次，3次/d～4次/d。输入速度以10ml/min～15ml/min为宜。最好在颅内压监测下，调整用药。颅内压（ICP）正常成人为0.7kpa～2.0kpa（5mmHg～15mmHg），儿童为0.4kpa～1.0kpa（3.0mmHg～7.5mmHg）。临床上多将颅内压大于2.7kpa，作为需要进行颅内降压治疗的界值。颅内压(ICP)监测临床意义：①量化监测颅内压。②了解颅内压容积代偿能力。③早期发现颅内病变，早期予以处理。④监测脑灌注压（CPP）与脑血流量（CBF）：CPP=平均动脉压（MSAP）－平均颅内压（MICP）；CBF=CPP/CVR（脑血管阻力）。正常的CPP 9.3kpa～12.0kpa。当ICP＞5.3kpa，CPP＜6.7kpa时，脑血管自动调节失败。当ICP接近MSAP时，颅内血流几乎停止，患者可在20秒内进入昏迷状态，4min～8min可能进入植物生存状态甚至死亡。⑤指导治疗。调整脱水剂、血管解痉剂等用量。⑥提高疗效，降低死亡率。⑦判断预后。
临床颅内压简易判断方法：⑴急性颅内高压，可出现头痛、恶心、喷射样呕吐、意识障碍，但无视乳头水肿，视乳头水肿一般在急性颅内高压3d～4d出现，7d达高峰；Cushing综合征：呼吸、脉搏减慢，血压升高，是中度和重度颅内高压的表现。⑵甘露醇应用后10min～15min，典型颅内高压症状明显减轻或消失，说明颅内高压需治疗干预。⑶下一次应用甘露醇前出现典型颅内高压，用药后达到上次用药效果时，说明用药间隔时间合理。⑷病人头痛等症状用药前后变化不明显，应用考虑其他原因所致。⑸血管性头痛，静点甘露醇后头痛亦能有所缓解，是因甘露醇的扩容作用，短时间内脑血流增加，但头痛缓解持续时间较短。⑹静点甘露醇后，病人头痛症状加重或病情恶化，随补液、头低位等处理症状缓解，提示颅内低压。
4）关于单位甘露醇的脱水量、钠盐丢失量，我在前帖已经给出，不再赘述。
5）关于甘露醇应用是否计入出入量的问题，存在不同的看法或习惯。理论上，甘露醇是自由水的载体，在机体不被代谢，也不被肾小管重吸收，将病变或损伤的脑组织中的自由水经肾脏排除体外，所以计算出入量时，常常不将其纳入计算范围。但是临床上如果存在严重的肾功能不全、心功能不全等情况时，出现少尿或无尿，不计算甘露醇的量肯定有失偏颇。
6）关于甘露醇使用会破坏BBB的问题，确实有文献报道，但是也有很多研究对此提出异议。该问题目前没有解决，需要进一步的RCT
7）关于脑梗死时（尤其大面积脑梗死），使用甘露醇会使有充分血管的正常组织脱水程度大于梗死缺血的组织，加重组织结构的移位，增加危险。但是不同观点的研究也较多，需要进一步的RCT
眼球震颤概述
眼球震颤（Nystagmus）
眼球震颤系一种不随意的眼球节律运动，大致可分成两类，一为急跳性眼球震颤（Jerk nystagmus），又称位相性（Phasic）眼球震颤，一为摆摇性（Pendular）眼球震颤。
眼球的急跳震颤可见快慢两个相反方向的眼球运动，通常规定较快的方向为眼球震颤的方向。例如某病人的眼球震颤快相向右，慢相向左，则谓其眼球震颤向右。此种震颤较为常见，前庭器官及相关纤维通路的病变所发生的眼球震颤多属此类。
摆摇震颤是指眼球的往返运动并无快相、慢相之分，此震颤较罕见，主要见于先天性各类眼疾。多发性硬化病人偶可见之。
眼球震颤的运动方向可为水平、垂直或旋转者。有时眼球震颤可伴有头部的点动或震颤、眼睑的上下跳动，另外后天性眼球震颤病人可感觉四周环境的转动而发生眩晕等症状。
1．视网膜或屈光介质病变：先天白内障、脉络膜炎、中心角膜有不透明点或屈光不正而造成幼年弱视时，虽仍保存部分视力，但由于眼球无法固定注视，可引起摆摇性眼球震颤。
长期处于光线不佳处，眼球定视发生障碍，也可出现摆摇震颤，称为“职业性或矿工性”眼球震颤，另可伴头部震颤及提睑肌痉挛。
2．先天性及家族性眼球震颤：病因不明，通常出生后不久即发生，以后持续终生。遗传形式为常染色体显性或性连隐性遗传。病人眼球静止时即有轻微摆摇震颤，无论朝何方向运动其震颤均增加，尚可伴有头部振动或点动，但病人本身并无自觉症状，镜中观察也不知有眼球震颤现象，却可发现其他先天性眼球震颤病患眼球的跳动（由于两者的频率不同之故）。病人常罹患其他眼球缺陷，如白化病、散光或弱视等，故视力不佳。
点头痉挛见于婴儿，可有眼球摆摇震颤、点头、斜颈等表现。通常始于4至12个月大，而于3－4岁时痊愈，其点头为垂直方向而非左右摆动，且点头频率与眼球震颤频率无关，因此可与先天性震颤作一鉴别。
3．前庭迷路病变：可出现急跳性眼球震颤，常伴耳鸣、眩晕、恶心、呕吐、听力丧失、步态蹒跚等症状。
其震颤可细分为1至3度：向左第1度震颤指向左看时发生眼球向左震颤；向左第2度震颤指向左方或正前方注视，发生向左震颤；向左第3度震颤则无论向左、右或正前方注视，均可出现眼球的向左震颤。
内耳迷路急性病变可引起眼球向对侧的震颤；向快相的震颤方向侧视或转头，会导致震颤增加。
中枢病变引起的震颤 周围病变引起的震颤
眩晕等症状 可有或无，通常轻微 通常严重
震颤方向 随注视方向，可朝多方向发生震颤 无论注视方向为何，恒定的朝单方向发生震颤
震颤形式 水平、旋转或垂直 水平或旋转
两眼震颤 可能不对称 为对应同时震颤
除去注视 震颤消失 震颤变强
持续时间 较长 较短
长束病征 有 无
亚急性或慢性迷路病变，作侧视可能发生朝向病变侧的细微震颤，但可由于中枢代偿现象，而无震颤发生。
周围病变（迷路、第八神经）一般出现水平或旋转震颤。
4．中枢病变：中枢病变可引起水平、旋转或垂直震颤，有人称垂直震颤为脑干疾病的特征，但脑干受压扭曲变形或抗痉药物中毒亦可发生垂直震颤。以急跳性震颤为主。
脑干病变常引起单侧性震颤，其垂直震颤多为上视时引起，常见于桥脑被盖疾病。如脱髓鞘或血管病变、肿瘤、Wernicke氏病、延髓空洞症、Arnold-Chiari畸形等均可出现上视震颤。向下看时引起垂直震颤则多为“枕大孔”附近的病变导致者，如Arnold-Chiari畸形。
桥脑小脑角肿瘤，如听神经瘤，可致双侧性水平震颤，向病侧的震颤较为明显。作冷热试验时，则见向病变侧的震颤反应减少。
小脑病变引起的眼球震颤，其快相朝注视方向，慢相则朝静止时眼球位置。单侧小脑病变，双眼均可出现震颤，向病变侧作对应侧视时最明显；有主张必须小脑顶核与前庭的联络纤维遭破坏，始有可能出现眼球震颤。最常见病因为多发性硬化，其他有肿瘤、血管性病变、Friedreich共济失调及多种遗传性共济失调症等。
内侧纵束病变如上或下核间性眼肌瘫痪均可致眼球震颤。某些颈髓病变会引起眼球震颤，例如颈髓肿瘤、脊髓空洞症、Arnold-Chiari畸形等，也可能与内侧纵束的纤维遭破坏有关。
前庭核病变引起的震颤，刺激性病变向同侧震颤，而破坏性病变则向对侧震颤。
5．中毒：药物中毒引起的眼球震颤一般多为水平者，其快相朝注视方向。例如酒精、所有镇静剂（尤其是巴比妥酸盐）、抗痉剂（苯妥英、扑米酮、卡马西平）、溴化物等中毒时，常可出现眼球震颤。
6．臆病：当病人于非意识下从事眼球定视时，其震颤可消失。除其他臆病特征外，病人尚可有睑痉挛、聚视痉挛等。
7．反跳性震颤：病人侧视时发生急跳性眼球震颤，约二十秒钟后疲劳，眼球回到中央位置，以后发生反向的眼球震颤，数秒后又疲劳。此病征是由小脑变性引起。
8．跷跷板震颤：一眼向上震颤，另眼向下震颤，蝶鞍或蝶鞍旁肿瘤引起两颞侧偏盲者偶而可伴发跷跷板震颤，此外第三脑室肿瘤、桥脑病变亦可能引发。
9．聚视性震颤：双眼同时缓缓外旋而后快速内收，此节律性振动称为聚视震颤。通常伴有其他种类震颤或Parinaud氏症候群的表现，又可出现后缩震颤、眼睑运动、聚视痉挛等病征。病变位置在上段中脑被盖部，主由血管疾病或肿瘤引起。
10．后缩性震颤：当病人尝试向上看时，眼球发生前后振动，见于中脑上下丘区病变。
11．腭性震颤（Palatal nystagmus）：腭肌阵挛（Palatal myoclonus）的病人，向前方注视时可能发生旋转或聚视性眼球震颤，称腭性震颤，此震颤的频率与腭肌、咽肌的肌阵挛节律相同，为中央被盖束、下橄榄核或橄榄小脑束病变引起，可为肿瘤、脑炎或梗塞性病灶。
12．视动震颤：注视连续移动的景物可使眼球发生震颤，此震颤属于急跳性者，故有快相慢相之分。例如乘坐火车观看窗外的景物可引起眼球视动震颤，其慢相系与窗外景物移动方向（向后）一致，快相则与火车移动方向一致。Barany鼓（贴有黑白相间的长条）转动时，注视之也可发生视动震颤，失明者此震颤消失，故可应用以鉴定宣称失明的臆病或诈病患者。
视动震颤系一种脑干反射，与前庭核无关。皮质中枢位于大脑顶叶的缘上回及角回。如大脑顶叶的某侧发生病变，则Barany鼓转向该侧引发的视动震颤会减少或消失；鼓转向病变反侧引起的震颤反应正常。上部脑干的肿瘤、梗塞或脱髓鞘疾病均可造成眼球震颤的消失、变慢或不规则。
13．姿势震颤：由于姿势或头部位置的改变而引起眼球震颤，常见于良性位置性眩晕。后脑窝肿瘤如儿童的第四脑室室管膜瘤或髓母细胞瘤，大人的转移瘤，于病人转头或屈伸头部时可能引发眼球震颤。
令病人迅速自坐姿倒成卧姿并偏斜其头部，姿势性眼球震颤的发生可有两种类型：
a.良性型：躺下后十至十五秒即发生震颤，持续约五十秒，震颤方向朝较低的耳，反复试验则可适应而致震颤减少或消失。震颤发生时伴有严重眩晕。
b.中枢型：躺下后立刻出现震颤，只要保持仰卧则震颤持续不消，反复试验则反复发生震颤，病人并无眩晕或仅轻微眩晕。此型常由后脑窝肿瘤引起。
脑干的其他病变（如多数性硬化）亦会导致姿势性眼球震颤。
14.冷热震颤（Caloric nystagmus）：将冷或热水灌入外耳道也可引起眼球震颤，此即冷热试验（Caloric test），正常人灌冷水于一耳，先引起双眼向同侧偏斜，随即向对侧发生眼球震颤；如灌以热水则恰相反，眼球震颤系向同侧。冷热试验结果的判读如下：
a.管性麻痹（Canal paresis）：半规管或第八神经受损，可引起该耳冷热试验产生的震颤减少或消失。如右侧前庭器病变，则无论灌热水或冷水于右耳道，引发的眼球震颤反应均减少。例如Meniere氏病，前庭神经原炎，听神经瘤等。
b.方向优势（Directional preponderance）：某侧前庭核病变，于冷热试验时向该侧的眼球震颤反应会减少。例如右侧前庭核遭破坏，则右耳灌热水、左耳灌冷水引起的眼球震颤会减少，眼球震颤主要朝向左侧，此为左侧优势。是故脑干病变，向对侧的冷热震颤占优势；大脑颞叶后部病变，则与病变同侧的震颤占优势。
c.如出现垂直震颤或两眼球的震颤并不对应时，病灶位置可能在脑干。
15.其他震颤或类似眼球运动：
头部受伤意识丧失的病人，于恢复意识后常可出现短暂眼球震颤，并不影响预后，但如恰好于岩骨处骨折，则由于迷路或第八脑神经受损，可能发生持续性眼球震颤。
类震颤眼球急跳（Nystagmoid jerks）：正常人向两侧作极度侧视（尤其于疲惫的时）常可发生轻微眼球震颤。眼外肌麻痹如重症肌无力也可能出现眼球跳动，但通常为单侧。弱视的眼球有时会呈现不对应的游动，似眼球震颤。
眼球阵挛（Opsoclonus）：系一种眼球的快速对应扑动，于随意运动或从事定视时恶化，病人通常伴随有肌阵挛。眼球阵挛最常见于婴儿的急性肌阵挛性脑病，成人脑炎或脑病也可见到。潜伏体内的恶性肿瘤，如神经母细胞瘤亦可能引起眼球阵挛。
眼球急动（Ocular bobbing）：双眼敏捷、反复地向下对应偏斜，一分钟约发生两三次，可能出现于下段桥脑有病变的昏迷病患
眼球震颤系一种不随意的眼球节律运动，大致可分成两类，一为急跳性眼球震颤（Jerk nystagmus），又称位相性（Phasic）眼球震颤，一为摆摇性（Pendular）眼球震颤。
眼球的急跳震颤可见快慢两个相反方向的眼球运动，通常规定较快的方向为眼球震颤的方向。例如某病人的眼球震颤快相向右，慢相向左，则谓其眼球震颤向右。此种震颤较为常见，前庭器官及相关纤维通路的病变所发生的眼球震颤多属此类。
摆摇震颤是指眼球的往返运动并无快相、慢相之分，此震颤较罕见，主要见于先天性各类眼疾。多发性硬化病人偶可见之。
眼球震颤的运动方向可为水平、垂直或旋转者。有时眼球震颤可伴有头部的点动或震颤、眼睑的上下跳动，另外后天性眼球震颤病人可感觉四周环境的转动而发生眩晕等症状。
1．视网膜或屈光介质病变：先天白内障、脉络膜炎、中心角膜有不透明点或屈光不正而造成幼年弱视时，虽仍保存部分视力，但由于眼球无法固定注视，可引起摆摇性眼球震颤。
长期处于光线不佳处，眼球定视发生障碍，也可出现摆摇震颤，称为“职业性或矿工性”眼球震颤，另可伴头部震颤及提睑肌痉挛。
2．先天性及家族性眼球震颤：病因不明，通常出生后不久即发生，以后持续终生。遗传形式为常染色体显性或性连隐性遗传。病人眼球静止时即有轻微摆摇震颤，无论朝何方向运动其震颤均增加，尚可伴有头部振动或点动，但病人本身并无自觉症状，镜中观察也不知有眼球震颤现象，却可发现其他先天性眼球震颤病患眼球的跳动（由于两者的频率不同之故）。病人常罹患其他眼球缺陷，如白化病、散光或弱视等，故视力不佳。
点头痉挛见于婴儿，可有眼球摆摇震颤、点头、斜颈等表现。通常始于4至12个月大，而于3－4岁时痊愈，其点头为垂直方向而非左右摆动，且点头频率与眼球震颤频率无关，因此可与先天性震颤作一鉴别。
3．前庭迷路病变：可出现急跳性眼球震颤，常伴耳鸣、眩晕、恶心、呕吐、听力丧失、步态蹒跚等症状。
其震颤可细分为1至3度：向左第1度震颤指向左看时发生眼球向左震颤；向左第2度震颤指向左方或正前方注视，发生向左震颤；向左第3度震颤则无论向左、右或正前方注视，均可出现眼球的向左震颤。
内耳迷路急性病变可引起眼球向对侧的震颤；向快相的震颤方向侧视或转头，会导致震颤增加。
中枢病变引起的震颤 周围病变引起的震颤
眩晕等症状 可有或无，通常轻微 通常严重
震颤方向 随注视方向，可朝多方向发生震颤 无论注视方向为何，恒定的朝单方向发生震颤
震颤形式 水平、旋转或垂直 水平或旋转
两眼震颤 可能不对称 为对应同时震颤
除去注视 震颤消失 震颤变强
持续时间 较长 较短
长束病征 有 无
亚急性或慢性迷路病变，作侧视可能发生朝向病变侧的细微震颤，但可由于中枢代偿现象，而无震颤发生。
周围病变（迷路、第八神经）一般出现水平或旋转震颤。
4．中枢病变：中枢病变可引起水平、旋转或垂直震颤，有人称垂直震颤为脑干疾病的特征，但脑干受压扭曲变形或抗痉药物中毒亦可发生垂直震颤。以急跳性震颤为主。
脑干病变常引起单侧性震颤，其垂直震颤多为上视时引起，常见于桥脑被盖疾病。如脱髓鞘或血管病变、肿瘤、Wernicke氏病、延髓空洞症、Arnold-Chiari畸形等均可出现上视震颤。向下看时引起垂直震颤则多为“枕大孔”附近的病变导致者，如Arnold-Chiari畸形。
桥脑小脑角肿瘤，如听神经瘤，可致双侧性水平震颤，向病侧的震颤较为明显。作冷热试验时，则见向病变侧的震颤反应减少。
小脑病变引起的眼球震颤，其快相朝注视方向，慢相则朝静止时眼球位置。单侧小脑病变，双眼均可出现震颤，向病变侧作对应侧视时最明显；有主张必须小脑顶核与前庭的联络纤维遭破坏，始有可能出现眼球震颤。最常见病因为多发性硬化，其他有肿瘤、血管性病变、Friedreich共济失调及多种遗传性共济失调症等。
内侧纵束病变如上或下核间性眼肌瘫痪均可致眼球震颤。某些颈髓病变会引起眼球震颤，例如颈髓肿瘤、脊髓空洞症、Arnold-Chiari畸形等，也可能与内侧纵束的纤维遭破坏有关。
前庭核病变引起的震颤，刺激性病变向同侧震颤，而破坏性病变则向对侧震颤。
5．中毒：药物中毒引起的眼球震颤一般多为水平者，其快相朝注视方向。例如酒精、所有镇静剂（尤其是巴比妥酸盐）、抗痉剂（苯妥英、扑米酮、卡马西平）、溴化物等中毒时，常可出现眼球震颤。
6．臆病：当病人于非意识下从事眼球定视时，其震颤可消失。除其他臆病特征外，病人尚可有睑痉挛、聚视痉挛等。
7．反跳性震颤：病人侧视时发生急跳性眼球震颤，约二十秒钟后疲劳，眼球回到中央位置，以后发生反向的眼球震颤，数秒后又疲劳。此病征是由小脑变性引起。
8．跷跷板震颤：一眼向上震颤，另眼向下震颤，蝶鞍或蝶鞍旁肿瘤引起两颞侧偏盲者偶而可伴发跷跷板震颤，此外第三脑室肿瘤、桥脑病变亦可能引发。
9．聚视性震颤：双眼同时缓缓外旋而后快速内收，此节律性振动称为聚视震颤。通常伴有其他种类震颤或Parinaud氏症候群的表现，又可出现后缩震颤、眼睑运动、聚视痉挛等病征。病变位置在上段中脑被盖部，主由血管疾病或肿瘤引起。
10．后缩性震颤：当病人尝试向上看时，眼球发生前后振动，见于中脑上下丘区病变。
11．腭性震颤（Palatal nystagmus）：腭肌阵挛（Palatal myoclonus）的病人，向前方注视时可能发生旋转或聚视性眼球震颤，称腭性震颤，此震颤的频率与腭肌、咽肌的肌阵挛节律相同，为中央被盖束、下橄榄核或橄榄小脑束病变引起，可为肿瘤、脑炎或梗塞性病灶。
12．视动震颤：注视连续移动的景物可使眼球发生震颤，此震颤属于急跳性者，故有快相慢相之分。例如乘坐火车观看窗外的景物可引起眼球视动震颤，其慢相系与窗外景物移动方向（向后）一致，快相则与火车移动方向一致。Barany鼓（贴有黑白相间的长条）转动时，注视之也可发生视动震颤，失明者此震颤消失，故可应用以鉴定宣称失明的臆病或诈病患者。
视动震颤系一种脑干反射，与前庭核无关。皮质中枢位于大脑顶叶的缘上回及角回。如大脑顶叶的某侧发生病变，则Barany鼓转向该侧引发的视动震颤会减少或消失；鼓转向病变反侧引起的震颤反应正常。上部脑干的肿瘤、梗塞或脱髓鞘疾病均可造成眼球震颤的消失、变慢或不规则。
13．姿势震颤：由于姿势或头部位置的改变而引起眼球震颤，常见于良性位置性眩晕。后脑窝肿瘤如儿童的第四脑室室管膜瘤或髓母细胞瘤，大人的转移瘤，于病人转头或屈伸头部时可能引发眼球震颤。
令病人迅速自坐姿倒成卧姿并偏斜其头部，姿势性眼球震颤的发生可有两种类型：
a.良性型：躺下后十至十五秒即发生震颤，持续约五十秒，震颤方向朝较低的耳，反复试验则可适应而致震颤减少或消失。震颤发生时伴有严重眩晕。
b.中枢型：躺下后立刻出现震颤，只要保持仰卧则震颤持续不消，反复试验则反复发生震颤，病人并无眩晕或仅轻微眩晕。此型常由后脑窝肿瘤引起。
脑干的其他病变（如多数性硬化）亦会导致姿势性眼球震颤。
14.冷热震颤（Caloric nystagmus）：将冷或热水灌入外耳道也可引起眼球震颤，此即冷热试验（Caloric test），正常人灌冷水于一耳，先引起双眼向同侧偏斜，随即向对侧发生眼球震颤；如灌以热水则恰相反，眼球震颤系向同侧。冷热试验结果的判读如下：
a.管性麻痹（Canal paresis）：半规管或第八神经受损，可引起该耳冷热试验产生的震颤减少或消失。如右侧前庭器病变，则无论灌热水或冷水于右耳道，引发的眼球震颤反应均减少。例如Meniere氏病，前庭神经原炎，听神经瘤等。
b.方向优势（Directional preponderance）：某侧前庭核病变，于冷热试验时向该侧的眼球震颤反应会减少。例如右侧前庭核遭破坏，则右耳灌热水、左耳灌冷水引起的眼球震颤会减少，眼球震颤主要朝向左侧，此为左侧优势。是故脑干病变，向对侧的冷热震颤占优势；大脑颞叶后部病变，则与病变同侧的震颤占优势。
c.如出现垂直震颤或两眼球的震颤并不对应时，病灶位置可能在脑干。
15.其他震颤或类似眼球运动：
头部受伤意识丧失的病人，于恢复意识后常可出现短暂眼球震颤，并不影响预后，但如恰好于岩骨处骨折，则由于迷路或第八脑神经受损，可能发生持续性眼球震颤。
类震颤眼球急跳（Nystagmoid jerks）：正常人向两侧作极度侧视（尤其于疲惫的时）常可发生轻微眼球震颤。眼外肌麻痹如重症肌无力也可能出现眼球跳动，但通常为单侧。弱视的眼球有时会呈现不对应的游动，似眼球震颤。
眼球阵挛（Opsoclonus）：系一种眼球的快速对应扑动，于随意运动或从事定视时恶化，病人通常伴随有肌阵挛。眼球阵挛最常见于婴儿的急性肌阵挛性脑病，成人脑炎或脑病也可见到。潜伏体内的恶性肿瘤，如神经母细胞瘤亦可能引起眼球阵挛。
眼球急动（Ocular bobbing）：双眼敏捷、反复地向下对应偏斜，一分钟约发生两三次，可能出现于下段桥脑有病变的昏迷病患
肌痉挛的分类
2、肌痉挛（Spasms）：肌肉突发性猛烈收缩。临床上可有下列数种形态：
1，痛性痉挛（Cramps）：即俗称“抽筋”，肌肉猛烈收缩成硬肌块，病人觉疼痛，可能为局部缺血或酸性代谢物质积聚之故。常见于剧烈运动中或运动后，下肢较易发生。怀孕最末月胎头压到骨盆静脉或腰骶神经也可引起下肢痛性痉挛。中暑痛性痉挛见于高温下工作，仅补充水分而未补充盐类者。余如代谢疾病（如尿毒症）、肌内外伤也可能发生痛性痉挛。神经学方面言，肌肉、周围神经、脊神经根甚至中枢神经系病变均可引起痛性痉挛，例如此病征常为运动神经元病的早期症状。
2，破伤风痉挛（Tetanospasm）：破伤风病人可有局部或全身肌肉痉挛。例如牙关紧闭、痉笑、角弓反张、头仰缩、吞咽困难、呼吸困难等均由肌肉痉挛引起。声或光刺激、惊吓或欲从事随意运动皆可诱发肌肉痉挛。
3，手足搐搦痉挛：低血钙、低血镁或碱中毒均可引起手足搐搦。手之掌指关节微屈，而指间关节直伸，手指内收 ，姆指则内收且直伸，其形酷似产科医师手；足部肌肉痉挛而呈足跖屈曲且各趾内收，上述手足肌肉痉挛现象习称“腕足痉挛”。取血压计加压至收缩压与舒张压之间，维持一至五分钟，如手痉挛出现，则称有“Trousseau”氏病征。轻敲耳前面神经所在部位，常可见面肌发生敏捷收缩，此即Chvostek氏病征，与病人神经兴奋性增高有关。过度换气可引起呼吸碱中毒，故令手足搐搦病人深呼吸，常可诱发其腕足痉挛。
4，面痉挛（Facial spasm）：可有下列诸型形态：
a、半面痉挛（Hemifacial spasm）：通常由眼轮匝肌痉挛开始，渐渐散布至整个半侧颜面，发生痉挛时病人无法从事面部随意运动，痉挛时间约为数秒至数分。半面痉挛可能由紧张、受惊吓甚至面部之任何动作所诱发之。此病可由面神经受刺激或压迫而引起，但大部分找不到病因，有些病例经证实乃颅内血管解剖上的变异刺激到面神经所致，少数半面痉挛可能由小脑桥脑角肿瘤、基底动脉瘤或脑底脑膜病变引起，切断面神经予以缝补后也可能发生痉挛。
b、Bell氏面瘫后面神经的异常再生，如闭眼时可连带发生口角后缩或唇肌抽搐，此为眼轮匝肌的支配神经于面瘫后误支配口轮匝肌之故，临床所见亦为半面肌肉痉挛。
c、反射性面痉挛（Reflex facial spasm）：面部有疼痛或刺激性病变，引起面肌痉挛。
d、双侧性面痉挛（Bilateral facial spasm 又名Facial paraspasm）：两侧所有面肌及颈肌、嚼肌、舌肌等均发生收缩，可能与紧张不全（Dystonia）相关，故其病变或位于锥体系外。有些人则为精神性者。
e、睑痉挛（Blepharospasm）：眼轮匝肌发生痉挛，致眼睑闭合。眼疾可引起反射性睑痉挛，此外，帕金森氏病、半面痉挛的早期症状可能以睑痉挛表现。新生儿出现睑痉挛乃正常现象，某些脑部变性疾病及痴呆患者，可因“释放现象”而出现睑痉挛。
f、Jacksonian癫痫如病变在大脑运动皮质的颜面区，也可能发生单侧颜面痉挛，但其痉挛为进行性者，可由口角痉挛开始，渐传至面部其他部位，甚而颈部、肢体等。
5，痛性强直痉挛（Painful tonic spasm）：多发性硬化病人从事运动或遭遇外来声光等感觉性刺激，可能突发单侧肢体之疼痛性强直痉挛，似手足搐搦，数秒至数分钟即消失。
6，动眼危象（Oculogyric crisis）：亦名动眼痉挛（Oculogyric spasm），乃眼外肌发生强直痉挛，造成双眼固定偏斜某方向，可持续数秒至数小时，最常见者为固定上视。脑炎后继发帕金森症候群或抗精神病药物使用均可能发生动眼危象。
7，呃逆（Hiccup 或Singultus）：横膈肌之痉挛性收缩伴声门突然关闭而形成，有学者将之列为肌阵挛的一种。膈神经或迷走神经的局部刺激可致呃逆，如膈疝、胃胀、主动脉瘤或其他食道、胃、横膈、纵隔的病变。中枢神经病变如肿瘤（第四脑室肿瘤、脊髓肿瘤）、血管性病变（最常在延脑）、毒素（如尿毒症、Sulfonamides）或脑炎也可引起呃逆。此外尚有精神性呃逆。
8，职业性痉挛（Occupational spasm 或Occupational cramp）：职业上经常使用的部位发生痉挛，可致痛并影响该部位的正常活动。例如“作家痛性痉挛”（Writer’s cramp）病人提笔欲写字时，手及手指可痉挛而呈僵硬，甚至感觉肌肉疲惫或疼痛。此外，打字员、小提琴手、钢琴手、金匠、电报员等均可发生职业性痉挛。有谓此病乃一种神经官能症，但有学者发现帕金森氏病、畸形性肌紧张不全（Dystonia musculorum deformans）、Wilson氏病及手足抽搐症病人提笔或从事手的精巧动作时也可能发生类似的痉挛。
9，点头痉挛（Spasmus nutans）：见于六个月至一岁半的儿童，除间歇性点头外，尚可有眼球震颤、头部倾斜病征。有谓与室内照明不佳、软骨病等有关。如盖住病童眼睛，其点头现象可能消失；而抓紧其头部时，眼球震颤常可加重。此病于三、四岁时可自行消失。
1，痛性痉挛（Cramps）：即俗称“抽筋”，肌肉猛烈收缩成硬肌块，病人觉疼痛，可能为局部缺血或酸性代谢物质积聚之故。常见于剧烈运动中或运动后，下肢较易发生。怀孕最末月胎头压到骨盆静脉或腰骶神经也可引起下肢痛性痉挛。中暑痛性痉挛见于高温下工作，仅补充水分而未补充盐类者。余如代谢疾病（如尿毒症）、肌内外伤也可能发生痛性痉挛。神经学方面言，肌肉、周围神经、脊神经根甚至中枢神经系病变均可引起痛性痉挛，例如此病征常为运动神经元病的早期症状。
2，破伤风痉挛（Tetanospasm）：破伤风病人可有局部或全身肌肉痉挛。例如牙关紧闭、痉笑、角弓反张、头仰缩、吞咽困难、呼吸困难等均由肌肉痉挛引起。声或光刺激、惊吓或欲从事随意运动皆可诱发肌肉痉挛。
3，手足搐搦痉挛：低血钙、低血镁或碱中毒均可引起手足搐搦。手之掌指关节微屈，而指间关节直伸，手指内收 ，姆指则内收且直伸，其形酷似产科医师手；足部肌肉痉挛而呈足跖屈曲且各趾内收，上述手足肌肉痉挛现象习称“腕足痉挛”。取血压计加压至收缩压与舒张压之间，维持一至五分钟，如手痉挛出现，则称有“Trousseau”氏病征。轻敲耳前面神经所在部位，常可见面肌发生敏捷收缩，此即Chvostek氏病征，与病人神经兴奋性增高有关。过度换气可引起呼吸碱中毒，故令手足搐搦病人深呼吸，常可诱发其腕足痉挛。
4，面痉挛（Facial spasm）：可有下列诸型形态：
a、半面痉挛（Hemifacial spasm）：通常由眼轮匝肌痉挛开始，渐渐散布至整个半侧颜面，发生痉挛时病人无法从事面部随意运动，痉挛时间约为数秒至数分。半面痉挛可能由紧张、受惊吓甚至面部之任何动作所诱发之。此病可由面神经受刺激或压迫而引起，但大部分找不到病因，有些病例经证实乃颅内血管解剖上的变异刺激到面神经所致，少数半面痉挛可能由小脑桥脑角肿瘤、基底动脉瘤或脑底脑膜病变引起，切断面神经予以缝补后也可能发生痉挛。
b、Bell氏面瘫后面神经的异常再生，如闭眼时可连带发生口角后缩或唇肌抽搐，此为眼轮匝肌的支配神经于面瘫后误支配口轮匝肌之故，临床所见亦为半面肌肉痉挛。
c、反射性面痉挛（Reflex facial spasm）：面部有疼痛或刺激性病变，引起面肌痉挛。
d、双侧性面痉挛（Bilateral facial spasm 又名Facial paraspasm）：两侧所有面肌及颈肌、嚼肌、舌肌等均发生收缩，可能与紧张不全（Dystonia）相关，故其病变或位于锥体系外。有些人则为精神性者。
e、睑痉挛（Blepharospasm）：眼轮匝肌发生痉挛，致眼睑闭合。眼疾可引起反射性睑痉挛，此外，帕金森氏病、半面痉挛的早期症状可能以睑痉挛表现。新生儿出现睑痉挛乃正常现象，某些脑部变性疾病及痴呆患者，可因“释放现象”而出现睑痉挛。
f、Jacksonian癫痫如病变在大脑运动皮质的颜面区，也可能发生单侧颜面痉挛，但其痉挛为进行性者，可由口角痉挛开始，渐传至面部其他部位，甚而颈部、肢体等。
5，痛性强直痉挛（Painful tonic spasm）：多发性硬化病人从事运动或遭遇外来声光等感觉性刺激，可能突发单侧肢体之疼痛性强直痉挛，似手足搐搦，数秒至数分钟即消失。
6，动眼危象（Oculogyric crisis）：亦名动眼痉挛（Oculogyric spasm），乃眼外肌发生强直痉挛，造成双眼固定偏斜某方向，可持续数秒至数小时，最常见者为固定上视。脑炎后继发帕金森症候群或抗精神病药物使用均可能发生动眼危象。
7，呃逆（Hiccup 或Singultus）：横膈肌之痉挛性收缩伴声门突然关闭而形成，有学者将之列为肌阵挛的一种。膈神经或迷走神经的局部刺激可致呃逆，如膈疝、胃胀、主动脉瘤或其他食道、胃、横膈、纵隔的病变。中枢神经病变如肿瘤（第四脑室肿瘤、脊髓肿瘤）、血管性病变（最常在延脑）、毒素（如尿毒症、Sulfonamides）或脑炎也可引起呃逆。此外尚有精神性呃逆。
8，职业性痉挛（Occupational spasm 或Occupational cramp）：职业上经常使用的部位发生痉挛，可致痛并影响该部位的正常活动。例如“作家痛性痉挛”（Writer’s cramp）病人提笔欲写字时，手及手指可痉挛而呈僵硬，甚至感觉肌肉疲惫或疼痛。此外，打字员、小提琴手、钢琴手、金匠、电报员等均可发生职业性痉挛。有谓此病乃一种神经官能症，但有学者发现帕金森氏病、畸形性肌紧张不全（Dystonia musculorum deformans）、Wilson氏病及手足抽搐症病人提笔或从事手的精巧动作时也可能发生类似的痉挛。
9，点头痉挛（Spasmus nutans）：见于六个月至一岁半的儿童，除间歇性点头外，尚可有眼球震颤、头部倾斜病征。有谓与室内照明不佳、软骨病等有关。如盖住病童眼睛，其点头现象可能消失；而抓紧其头部时，眼球震颤常可加重。此病于三、四岁时可自行消失。
脑梗塞后脑出血病因
脑梗塞后又脑出血病因？
定义：
出血转化(Hemorrhagic transformation)
急性脑梗死后发生的脑内出血，包括自然发生的出血和药物治疗后继发的出血
分型：
1、欧洲急性卒中研究（ECASS Ⅰ）
出血性梗死（Hemorrhagic infarction,HI）无占位效应的出血
HI 1：小点状出血
HI 2：多个融合的点状出血
脑实质血肿（Parenchymal hematoma,PH) 有占位效应的出血
PH1：≤30%梗死灶大小的有轻微占位效应的出血
PH2：>30%梗死灶大小的有明显占位效应的出血
2、国内分型
按血肿形态分：脑深部血肿型、不规则出血型、梗死区外围出血型
按病理类型分：毛细血管性出血、小动脉性出血
急性脑梗死后自然出血转化的发生率为10%~43%，应用t-PA或SK、UK溶栓后出血转化率升高2~3倍。心源性脑栓塞中56%为HI，HI中88%为心源性脑栓塞。病理证实的出血转化率高于CT：栓塞性卒中：24%~71%，非栓塞性卒中：2%~21%。
病因及发生机制：
1、血管损伤和血液再灌注
血管壁发生营养性坏死，微小动脉瘤形成；闭塞血管血栓自溶或抗凝治疗后碎裂，流入远端，大血管再通；动脉闭塞不全，部分梗死后又有血液流入；梗塞后相应的静脉闭塞，淤血的静脉内血液流入梗死区；侧枝循环形成，血液流入梗死区。
2、高血糖
高血糖时梗死局部酸中毒，使血管内皮受损，毛细血管破裂出血。
3、高血压
高血压时梗死灶周围血管压力增高，导致缺血性损伤的血管破裂出血，长期高血压使血管有相应的病理改变。
基底层基质完整性丧失，炎性细胞浸润导致薄弱的血管壁破裂，自由基破坏脑血管相关的膜结构导致血管破裂，自由基介导MMP的诱导和活化，促进MMP对基底层的降解。
危险因素:
大面积脑梗塞、脑栓塞、高血压、脑内微出血、溶栓或抗凝治疗
定义：
出血转化(Hemorrhagic transformation)
急性脑梗死后发生的脑内出血，包括自然发生的出血和药物治疗后继发的出血
分型：
1、欧洲急性卒中研究（ECASS Ⅰ）
出血性梗死（Hemorrhagic infarction,HI）无占位效应的出血
HI 1：小点状出血
HI 2：多个融合的点状出血
脑实质血肿（Parenchymal hematoma,PH) 有占位效应的出血
PH1：≤30%梗死灶大小的有轻微占位效应的出血
PH2：>30%梗死灶大小的有明显占位效应的出血
2、国内分型
按血肿形态分：脑深部血肿型、不规则出血型、梗死区外围出血型
按病理类型分：毛细血管性出血、小动脉性出血
急性脑梗死后自然出血转化的发生率为10%~43%，应用t-PA或SK、UK溶栓后出血转化率升高2~3倍。心源性脑栓塞中56%为HI，HI中88%为心源性脑栓塞。病理证实的出血转化率高于CT：栓塞性卒中：24%~71%，非栓塞性卒中：2%~21%。
病因及发生机制：
1、血管损伤和血液再灌注
血管壁发生营养性坏死，微小动脉瘤形成；闭塞血管血栓自溶或抗凝治疗后碎裂，流入远端，大血管再通；动脉闭塞不全，部分梗死后又有血液流入；梗塞后相应的静脉闭塞，淤血的静脉内血液流入梗死区；侧枝循环形成，血液流入梗死区。
2、高血糖
高血糖时梗死局部酸中毒，使血管内皮受损，毛细血管破裂出血。
3、高血压
高血压时梗死灶周围血管压力增高，导致缺血性损伤的血管破裂出血，长期高血压使血管有相应的病理改变。
基底层基质完整性丧失，炎性细胞浸润导致薄弱的血管壁破裂，自由基破坏脑血管相关的膜结构导致血管破裂，自由基介导MMP的诱导和活化，促进MMP对基底层的降解。
危险因素:
大面积脑梗塞、脑栓塞、高血压、脑内微出血、溶栓或抗凝治疗
甘露醇的药理机制和特点，及其副作用。
20%的甘露醇是六碳多元醇，其分子量为163是尿素的三倍，PH值为5-7。为高渗透压性脱水剂，无毒性，作用稳定。
甘露醇静脉注入机体后，血浆渗透压迅速提高主要分布在细胞外液，仅有一小部分（约为总量的3%）在肝脏内转化为糖元，绝大部分（97%）经肾小球迅速滤过，造成高渗透压，阻碍肾小管对水的再吸收；同时它能扩张肾小动脉，增加肾血流量，从而产生利尿作用。所以甘露醇对机体的血糖干扰不大对患有糖尿病的患者仍可应用。由于血浆渗透压迅速提高形成了血-脑脊液间的渗透压差，水分从脑组织及脑脊液中移向血循环，由肾脏排出。使细胞内外液量减少，从而达到减轻脑水肿、降低颅内压目的。甘露醇也可能具有减少脑脊液分泌和增加其再吸收，最终使脑脊液容量减少而降低颅内压。此外，甘露醇还是一种较强的自由基清除剂，能较快清除自由基连锁反应中毒性强、作用广泛的中介基团羟自由基，防止半暗区组织不可逆性损伤而减轻神经功能损害，降低血液粘稠度，改善循环，故近年已将甘露醇作为神经保护剂用于临床[。
甘露醇的降颅压作用，不仅是单纯的利尿，而且主要在于造成血液渗透压增高，使脑组织的水分吸入血液，从而减轻脑水肿、降低颅内压。
一般在静脉注射后20分钟内起作用，2-3小时降压作用达到高峰，可维持4-6小时。常用剂量为0.25-0.5克/kg.次成人一次用量。但多年的临床实践证实，甘露醇除了能引起低钾，诱发或加重心衰，血尿、肾功不全、肾功衰竭及过敏反应外还具有下列并发症：
⑴使脑水肿加重：甘露醇脱水降颅压有赖于BBB的完整性，甘露醇只能移除正常脑组织内的水分，而对病损的脑组织不仅没有脱水作用，而且由于血脑屏障破坏，甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内，造成病灶内脑水肿形成速度加快，程度加重。对于脑缺血患者，由于缺血区血管的通透性增强，甘露醇分子易由血管内进入缺血区细胞间隙，同时由于甘露醇不能够被代谢，过多的积聚导致逆向渗透，从而使缺血区水肿加重。临床动物试验也证实5次以前有降低脑压，减轻脑水肿作用。5-7次后水肿反而加重。
⑵颅内压反跳明显：当血液内的甘露醇经肾脏迅速排出后血液渗透压明显降低从而使水分从血液内向脑组织内移动颅内压重新升高。
⑶颅内再出血加重：以往的观点认为脑内出血是一个短暂的过程大约为30-40分钟，随着血凝块的出现而停止；但随着影象学的不断发展和CT、MRI应用于临床后发现，大约有38%的脑出血患者的血肿在发病后24小时内，尤其是在6小时内继续扩大其扩大范围是约为33%。除了与机体本身的因素外，主要与不恰当的使用甘露醇有关。甘露醇造成再出血的主要原因为①甘露醇使血肿外的脑组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速加大，脑组织支撑力下降，从而使早期血肿扩大；②另一方面由于甘露醇将脑组织液迅速吸收入血液内发生短时的高血容量，使血压进一步升高，加重活动性脑出血。
其脱水剂的应用原则是：
(1)根据病人的临床症状和实际需要，决定脱水剂的用量和用法。并密切观察颅内压的动态变化，调整治疗方案，做到有效控制，合理用药。
(2)有意识障碍者，提示病灶范围较大，中线结构已受影响，可给予20%甘露醇125毫升，静脉滴注，q4-6h，并观察病情和意识障碍的动态改变，注重用药后症状是否缓解，以便调整用量和用药间隔时间。
(3)若病人昏迷程度加深，腱反射和肌张力逐渐降低，出现对侧锥体束征或去大脑强直样反应时，为病灶扩大或中线结构移位加重的征象。除应给予20%甘露醇250毫升静脉滴注，进行积极的脱水治疗外，并应加用速尿40mg,并可短期内加用地塞米松10～20毫克静脉滴注，每日1～2次，以上两药可同时或交替应用。
(4)临床症状较轻，病人神志清楚，无剧烈头痛、呕吐，眼底检查未见视乳头水肿者，尤其是腔隙性脑梗死或小灶脑梗死可暂不用脱水剂。
(5)脱水剂一般应用5～7天。但若合并肺部感染或频繁癫痫发作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使脑水肿加重，脱水剂的应用时间可适当延长。
应用脱水剂的过程中，既要注重是否已达到了脱水的目的，又要预防过度脱水所造成的不良反应，如血容量不足，低血压，电解质紊乱及肾功能损害等
总 结
1：用药时机 不推荐甘露醇用作预防脑水肿。
对甘露醇的使用时机还没有统一的观点,还有待于大规模的前瞻性研究。
随着CT和MRI的广泛应用,发现血肿明显扩大的患者比例较高。血肿的扩大至少与血压增高的程度、凝血功能、出血部位以及血肿形态等因素有关。而一旦怀疑有活动性出血,甘露醇的使用应十分谨慎。因为甘露醇使血肿以外的组织脱水后,可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速增大,从而促使血肿扩张或加重活动性出血,导致临床症状恶化。有人建议脑出血患者首次CT检查后应采取积极的措施,维持患者的生命体征,严密观察病情变化,24～48小时后复查CT。若病情及血肿大小均稳定,则可使用甘露醇等渗透性药物,以帮助减轻脑组织水肿。目前,对甘露醇的使用时机还没有统一的观点,还有待于大规模的前瞻性研究。我们认为对脑出血患者甘露醇的应用时机,应考虑患者病情及血肿的大小及部位等,注重个体化。
对于脑出血：这个时间窗应是指从血管破裂出血开始到形成凝血栓子不再出血为止。在这段时间内应用甘露醇是危险的。因为高渗的甘露醇会逸漏至血肿内，血肿内渗透压随之增高，加剧血肿扩大，对脑细胞损害加重，并有可能酿成恶果。一般6h后使用，但不能一概而论，要根据具体情况。只要有活动性颅内出血，甘露醇应用就是禁忌。
2：滴速问题
滴速越快，血浆渗透压就越高，脱水作用就越强，疗效会越好。然而要注重患者的基础疾病。有心功能不全、冠心病、肾功能不全的患者，滴速过快可能导致致命疾病的发生。短暂的血容量升高可能引起急性心功能不全;过多的利尿可导致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，会引起急性心肌梗死、脑梗塞。过快的滴速可能对肾功能有损伤作用。一般要求在20min内滴完。要根据每个患者的不同情况而定。
3：用量问题
甘露醇作为降颅压药应用于临床由来已久,但对其用药剂量尚有争论,目前有以下几种观点:
1使用甘露醇主张大剂量1.0g/kg。Wise等曾认为大剂量1.0g/kg为有效剂量,有效时间为4～6小时。用***犬实验,通过监测颅内压发现甘露醇降颅内压最佳剂量亦为1.0g/kg,但有效时间90～120分钟。他们认为对重症颅内压升高的患者,如需要迅速有效地降低颅内压时,甘露醇剂量以1.0g/kg为宜,用药时间应在120分钟内重复给药。但也有人认为,甘露醇的剂量最大只能达每6小时1g/kg,没有必要再加大剂量或缩短用药间隔,超过此剂量不能增加脱水作用,而只能增加副作用。
2有人主张使用小剂量甘露醇(0.2～0.5g/kg)。认为小剂量甘露醇降低颅内压作用与大剂量相似,
且可避免严重脱水、渗透失衡以及在大剂量时发生甘露醇外渗。临床观察均发现采用0.5g/kg的小剂量甘露醇治疗急性脑血管病,疗效与大剂量相仿,且无毒副作用发生。采用首剂甘露醇0.75g/kg,以后每2小时给0.25g/kg或直到血浆渗透压超过310mOsm/L,这种有规律和频繁使用甘露醇,颅内压变化较平稳。目前多数学者认为,急性脑血管疾病患者往往合并心肾功能的损害,大剂量甘露醇使肾血管收缩增加心肾负担。小剂量甘露醇扩容,利尿,扩张肾血管,对肾脏有保护作用,且小剂量甘露醇降颅压作用与大剂量相似,因此小剂量甘露醇治疗急性脑血管疾病是安全有效的
用量小脱水降颅压作用就小，用量大、滴速快其副作用就相应增高。应根据患者的具体情况认真对待。小灶出血，可用20%的甘露醇125～150ml较快速静滴，每日2次或q8h。比较大的出血灶或严重的缺血性脑水肿可用到125-250ml q4-8h。并要考虑其基础疾病。有心功能不全、冠心病、肾功能不全倾向的要慎用。并根据不同情况适当加用速尿或/和白蛋白。假如患者有明显的心，肾疾病应优选速尿。一部分动物试验证实125ml与250ml其脱水作用无明显差异，但也有试验表明剂量大者脱水作用有一定程度的增加，有量效关系。最佳能够使病人血浆渗透压300-320mOsm/L之间
4：使用多长时间 一般7±3天，个别严重者14±3天
5：甘露醇的反跳机理及防范措施
甘露醇的半衰期为(1.23±0.22)h,分布容积(Vd)为426.79ml,药物动力学特性表现在体内消除快,分布不很广泛。蔡明虹等[11]研究表明,脑脊液中甘露醇的排出比血清中甘露醇的排出慢,甘露醇可以透过血脑屏障,并在脑脊液中滞留,当血中甘露醇浓度降低时,脑脊液中甘露醇仍保持较高浓度,形成新的渗透梯度,从而引起脑压反跳。反跳时间多在给药后1小时。进一步的研究发现,高剂量组(760mg/kg)用药1～1.5小时后出现不同程度的反跳现象,测脑脊液中甘露醇浓度(0.91±0.64)mmol/L;而低剂量组(400mg/kg)无反跳现象,脑脊液中甘露醇浓度较低为(0.65±0.53)mmol/L,且脑压下降百分率优于高剂量组。颅内高压患者静注甘露醇降脑压时,剂量以400mg/kg,输入速率不要超过50mg/(kg•min)为宜,这样既可达到最佳降压效果,又可防止脑压反跳。
20%的甘露醇是六碳多元醇，其分子量为163是尿素的三倍，PH值为5-7。为高渗透压性脱水剂，无毒性，作用稳定。
甘露醇静脉注入机体后，血浆渗透压迅速提高主要分布在细胞外液，仅有一小部分（约为总量的3%）在肝脏内转化为糖元，绝大部分（97%）经肾小球迅速滤过，造成高渗透压，阻碍肾小管对水的再吸收；同时它能扩张肾小动脉，增加肾血流量，从而产生利尿作用。所以甘露醇对机体的血糖干扰不大对患有糖尿病的患者仍可应用。由于血浆渗透压迅速提高形成了血-脑脊液间的渗透压差，水分从脑组织及脑脊液中移向血循环，由肾脏排出。使细胞内外液量减少，从而达到减轻脑水肿、降低颅内压目的。甘露醇也可能具有减少脑脊液分泌和增加其再吸收，最终使脑脊液容量减少而降低颅内压。此外，甘露醇还是一种较强的自由基清除剂，能较快清除自由基连锁反应中毒性强、作用广泛的中介基团羟自由基，防止半暗区组织不可逆性损伤而减轻神经功能损害，降低血液粘稠度，改善循环，故近年已将甘露醇作为神经保护剂用于临床[。
甘露醇的降颅压作用，不仅是单纯的利尿，而且主要在于造成血液渗透压增高，使脑组织的水分吸入血液，从而减轻脑水肿、降低颅内压。
一般在静脉注射后20分钟内起作用，2-3小时降压作用达到高峰，可维持4-6小时。常用剂量为0.25-0.5克/kg.次成人一次用量。但多年的临床实践证实，甘露醇除了能引起低钾，诱发或加重心衰，血尿、肾功不全、肾功衰竭及过敏反应外还具有下列并发症：
⑴使脑水肿加重：甘露醇脱水降颅压有赖于BBB的完整性，甘露醇只能移除正常脑组织内的水分，而对病损的脑组织不仅没有脱水作用，而且由于血脑屏障破坏，甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内，造成病灶内脑水肿形成速度加快，程度加重。对于脑缺血患者，由于缺血区血管的通透性增强，甘露醇分子易由血管内进入缺血区细胞间隙，同时由于甘露醇不能够被代谢，过多的积聚导致逆向渗透，从而使缺血区水肿加重。临床动物试验也证实5次以前有降低脑压，减轻脑水肿作用。5-7次后水肿反而加重。
⑵颅内压反跳明显：当血液内的甘露醇经肾脏迅速排出后血液渗透压明显降低从而使水分从血液内向脑组织内移动颅内压重新升高。
⑶颅内再出血加重：以往的观点认为脑内出血是一个短暂的过程大约为30-40分钟，随着血凝块的出现而停止；但随着影象学的不断发展和CT、MRI应用于临床后发现，大约有38%的脑出血患者的血肿在发病后24小时内，尤其是在6小时内继续扩大其扩大范围是约为33%。除了与机体本身的因素外，主要与不恰当的使用甘露醇有关。甘露醇造成再出血的主要原因为①甘露醇使血肿外的脑组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速加大，脑组织支撑力下降，从而使早期血肿扩大；②另一方面由于甘露醇将脑组织液迅速吸收入血液内发生短时的高血容量，使血压进一步升高，加重活动性脑出血。
其脱水剂的应用原则是：
(1)根据病人的临床症状和实际需要，决定脱水剂的用量和用法。并密切观察颅内压的动态变化，调整治疗方案，做到有效控制，合理用药。
(2)有意识障碍者，提示病灶范围较大，中线结构已受影响，可给予20%甘露醇125毫升，静脉滴注，q4-6h，并观察病情和意识障碍的动态改变，注重用药后症状是否缓解，以便调整用量和用药间隔时间。
(3)若病人昏迷程度加深，腱反射和肌张力逐渐降低，出现对侧锥体束征或去大脑强直样反应时，为病灶扩大或中线结构移位加重的征象。除应给予20%甘露醇250毫升静脉滴注，进行积极的脱水治疗外，并应加用速尿40mg,并可短期内加用地塞米松10～20毫克静脉滴注，每日1～2次，以上两药可同时或交替应用。
(4)临床症状较轻，病人神志清楚，无剧烈头痛、呕吐，眼底检查未见视乳头水肿者，尤其是腔隙性脑梗死或小灶脑梗死可暂不用脱水剂。
(5)脱水剂一般应用5～7天。但若合并肺部感染或频繁癫痫发作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使脑水肿加重，脱水剂的应用时间可适当延长。
应用脱水剂的过程中，既要注重是否已达到了脱水的目的，又要预防过度脱水所造成的不良反应，如血容量不足，低血压，电解质紊乱及肾功能损害等
总 结
1：用药时机 不推荐甘露醇用作预防脑水肿。
对甘露醇的使用时机还没有统一的观点,还有待于大规模的前瞻性研究。
随着CT和MRI的广泛应用,发现血肿明显扩大的患者比例较高。血肿的扩大至少与血压增高的程度、凝血功能、出血部位以及血肿形态等因素有关。而一旦怀疑有活动性出血,甘露醇的使用应十分谨慎。因为甘露醇使血肿以外的组织脱水后,可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速增大,从而促使血肿扩张或加重活动性出血,导致临床症状恶化。有人建议脑出血患者首次CT检查后应采取积极的措施,维持患者的生命体征,严密观察病情变化,24～48小时后复查CT。若病情及血肿大小均稳定,则可使用甘露醇等渗透性药物,以帮助减轻脑组织水肿。目前,对甘露醇的使用时机还没有统一的观点,还有待于大规模的前瞻性研究。我们认为对脑出血患者甘露醇的应用时机,应考虑患者病情及血肿的大小及部位等,注重个体化。
对于脑出血：这个时间窗应是指从血管破裂出血开始到形成凝血栓子不再出血为止。在这段时间内应用甘露醇是危险的。因为高渗的甘露醇会逸漏至血肿内，血肿内渗透压随之增高，加剧血肿扩大，对脑细胞损害加重，并有可能酿成恶果。一般6h后使用，但不能一概而论，要根据具体情况。只要有活动性颅内出血，甘露醇应用就是禁忌。
2：滴速问题
滴速越快，血浆渗透压就越高，脱水作用就越强，疗效会越好。然而要注重患者的基础疾病。有心功能不全、冠心病、肾功能不全的患者，滴速过快可能导致致命疾病的发生。短暂的血容量升高可能引起急性心功能不全;过多的利尿可导致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，会引起急性心肌梗死、脑梗塞。过快的滴速可能对肾功能有损伤作用。一般要求在20min内滴完。要根据每个患者的不同情况而定。
3：用量问题
甘露醇作为降颅压药应用于临床由来已久,但对其用药剂量尚有争论,目前有以下几种观点:
1使用甘露醇主张大剂量1.0g/kg。Wise等曾认为大剂量1.0g/kg为有效剂量,有效时间为4～6小时。用***犬实验,通过监测颅内压发现甘露醇降颅内压最佳剂量亦为1.0g/kg,但有效时间90～120分钟。他们认为对重症颅内压升高的患者,如需要迅速有效地降低颅内压时,甘露醇剂量以1.0g/kg为宜,用药时间应在120分钟内重复给药。但也有人认为,甘露醇的剂量最大只能达每6小时1g/kg,没有必要再加大剂量或缩短用药间隔,超过此剂量不能增加脱水作用,而只能增加副作用。
2有人主张使用小剂量甘露醇(0.2～0.5g/kg)。认为小剂量甘露醇降低颅内压作用与大剂量相似,
且可避免严重脱水、渗透失衡以及在大剂量时发生甘露醇外渗。临床观察均发现采用0.5g/kg的小剂量甘露醇治疗急性脑血管病,疗效与大剂量相仿,且无毒副作用发生。采用首剂甘露醇0.75g/kg,以后每2小时给0.25g/kg或直到血浆渗透压超过310mOsm/L,这种有规律和频繁使用甘露醇,颅内压变化较平稳。目前多数学者认为,急性脑血管疾病患者往往合并心肾功能的损害,大剂量甘露醇使肾血管收缩增加心肾负担。小剂量甘露醇扩容,利尿,扩张肾血管,对肾脏有保护作用,且小剂量甘露醇降颅压作用与大剂量相似,因此小剂量甘露醇治疗急性脑血管疾病是安全有效的
用量小脱水降颅压作用就小，用量大、滴速快其副作用就相应增高。应根据患者的具体情况认真对待。小灶出血，可用20%的甘露醇125～150ml较快速静滴，每日2次或q8h。比较大的出血灶或严重的缺血性脑水肿可用到125-250ml q4-8h。并要考虑其基础疾病。有心功能不全、冠心病、肾功能不全倾向的要慎用。并根据不同情况适当加用速尿或/和白蛋白。假如患者有明显的心，肾疾病应优选速尿。一部分动物试验证实125ml与250ml其脱水作用无明显差异，但也有试验表明剂量大者脱水作用有一定程度的增加，有量效关系。最佳能够使病人血浆渗透压300-320mOsm/L之间
4：使用多长时间 一般7±3天，个别严重者14±3天
5：甘露醇的反跳机理及防范措施
甘露醇的半衰期为(1.23±0.22)h,分布容积(Vd)为426.79ml,药物动力学特性表现在体内消除快,分布不很广泛。蔡明虹等[11]研究表明,脑脊液中甘露醇的排出比血清中甘露醇的排出慢,甘露醇可以透过血脑屏障,并在脑脊液中滞留,当血中甘露醇浓度降低时,脑脊液中甘露醇仍保持较高浓度,形成新的渗透梯度,从而引起脑压反跳。反跳时间多在给药后1小时。进一步的研究发现,高剂量组(760mg/kg)用药1～1.5小时后出现不同程度的反跳现象,测脑脊液中甘露醇浓度(0.91±0.64)mmol/L;而低剂量组(400mg/kg)无反跳现象,脑脊液中甘露醇浓度较低为(0.65±0.53)mmol/L,且脑压下降百分率优于高剂量组。颅内高压患者静注甘露醇降脑压时,剂量以400mg/kg,输入速率不要超过50mg/(kg•min)为宜,这样既可达到最佳降压效果,又可防止脑压反跳。
TIA处理指南
短暂性脑缺血发作处理指南
缺血性脑卒中(Ischemic Stroke)是美国和许多工业化国家致死和致残的主要原因之一，美国每年约有50万人初发或再发脑卒中，其中约15万人致死。现在美国大约有300万脑卒中幸存者，每年因此而造成的经济损失超过180亿美元。每年有5万美国人罹患短暂性脑缺血发作(Transient Ischemic Attacks,TIA),其中1／3发展为脑卒中。发生TIA表明患者具有脑卒中的危险，从而提醒内科医师在患者脑卒中发生之前进行干预。
目前，在脑血管疾病患者的评价和处理方面已积累了大量的资料，根据这些资料，美国心脏病学会脑卒中委员会作出了下述的TIA处理指南，同时亦作出了“急性缺血性脑卒中处理指南”以及“蛛网膜下腔出血处理指南”。在准备这些指南时，委员会成员们采用了其他类似小组所作的特定治疗的数据水平原则(表1)。基于资料的强度对推荐的处理原则进行了分级。由于在随机试验中极少有评价诊断步骤的资料，故这些原则未被应用于诊断步骤的建议中。 TIA是指由血管疾病引起的、症状持续时间不超过24
h的、暂时性的局灶性脑和视网膜功能缺失(24 h的界限是根据70年代初的前瞻性研究而人为制定的)。多数的TIA持续时间极短，大多数在1
h内完全消退。在TIA的协作研究中，TIA持续时间的中位数在颈动脉系TIA为14 min、在椎基底动脉系TIA为8 min。若症状持续时间超过1
h,则仅有14%的TIA可在24 h内解除症状。对于症状持续时间超过24 h的病人的处理意见参见“急性缺血性脑卒中处理指南”。
表1 用于评估临床研究的数据水平及分级建议
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数据水平
水平Ⅰ：低假阳性(α)和低假阴性(β)误差的随机试验数据
水平Ⅱ：高假阳性(α)和高假阴性(β)误差的随机试验数据
水平Ⅲ：非随机试验的大规模协作研究数据
水平Ⅳ：应用历史对照的非随机试验大规模研究数据
水平Ⅴ：未经发表的病例系列数据
______________________________________________________________________
建 议
分级A：由水平Ⅰ的资料所支持
分级B：由水平Ⅱ的资料所支持
分级C：由水平Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ的资料所支持
_______________________________________________________________________
TIA是由不同原因引起的综合征，正确的诊断对于选择适当的疗法来减少脑卒中的发生是具有决定性作用的。偶尔，非血管性原因所致的短暂性神经功能缺失亦可与TIA相似(如局灶性癫痫、复杂性偏头痛、肿瘤以及硬膜下血肿)。代谢异常，尤其是低血糖和高血糖，有时也可引起局灶性神经功能缺失。脑出血的病人有时亦可见短暂性神经功能异常。在那些后来有动脉瘤性蛛网膜下腔出血的病人中，这些先兆性的小发作可由小的、所谓“守卫”的动脉瘤的扩张而对邻近神经和脑组织产生的压迫或是动脉瘤内血栓导致的动脉内栓塞而引起。对于脑出血的病人，短暂性的小发作可由小血肿或同时存在的小动脉或大动脉的阻塞而引起。
对于老年病人及有脑血管危险因素的病人，TIA的最常见原因是供应大脑动脉的动脉粥样硬化。TIA的发生可预兆各种类型的脑卒中，但其频率依其病因不同而不同(表2)。TIA在大动脉血栓性疾病的病人中最常见。新近的脑卒中系列研究表明，脑卒中发生前的TIA发生率在动脉血栓性梗死为25%～50%、心脏栓塞性脑卒中为11%～30%、腔隙性梗死为11%～14%。较少见的TIA原因有高凝状态、动脉夹层、动脉炎及某些药物的应用。TIA发作时间长短对诊断的意义仍有争议。一些研究的结果表明，发作时间较长的TIA提示其不是颈动脉狭窄引起的，而是栓子引起的，但另一些研究的结果却不支持这一论点。因此，虽然TIA的发生可以提示脑卒中的某些病因，但它不是某种特殊类型脑卒中的诊断。准确而快速地确定TIA的原因是十分必要的。
表2 不同研究系列中各种类型脑卒中前发生TIA的百分比
_____________________________________________________________________________________
研究系列 动脉血栓 栓子 腔隙性 血肿性 蛛网膜
(%) (%) (%) (%) 下腔出血
Harvard卒中登记(1978) 50 23 11 8 7
Michael Reese卒中登记(1983) 41.5 11 — — —
卒中数据库(1988) 20 13 13 3 1
Lausanne卒中登记(1988) 29 30 14 6 —
圣地亚哥加州大学卒中登 23 12 12 — —
(1993)
______________________________________________________________________________________
TIA的症状
完整而详细的病史对于TIA的正确处理是具有决定性作用的，因为当病人到医生那里检查时，常常已经似乎是正常的了。即使已取得完整的病史，TIA的诊断有时仍然是困难的，即使是有经验的医师亦常常会有不同的意见。TIA的症状依其受累血管的不同而多种多样。
当颈动脉受累时，症状反映为同侧眼和脑的缺血，表现为视觉上的一过性黑目 蒙、视物模糊，有时可感觉视线中有黑影在下降。半球性缺血通常导致对侧面部和肢体的无力及麻木，还可引起语言、认知和行为方面的变化。
椎基底动脉系TIA常有前庭和小脑症状(共济失调、头晕、眩晕、构音障碍)、眼球运动异常(复视)以及单侧或双侧的运动和感觉症状。偏盲和双侧视力丧失也常会发生。TIA极少引起孤立性的眩晕、头晕或恶心。椎基底动脉系缺血的病人可有一过性的眩晕，但通常在其它时间还有其它症状。TIA偶尔会引起的其它一些孤立性症状有晕厥、头昏眼花、大小便失禁、意识模糊、记忆力丧失或癫痫发作。
症状持续的时间也很重要。TIA发作通常少于1 h，起病常常亦很突然，若症状持续进展(身体各部位依次受影响)则常提示偏头痛或癫痫发作等其它病因。
预 后
有过TIA发作的病人，脑卒中的危险性远高于普通人群。总体来说，TIA后5年内发生脑卒中的危险性为24%～29%，其第一个月内的危险性为4%～8%，第一年内的危险性为12%～13%。TIA病人发生脑卒中的危险在第一年内增加了13～16倍，在以后5年内约为7倍。然而，这些一般数据还未能揭示不同类型TIA预后的重要差异。超过70%的半球缺血性TIA和颈动脉狭窄的病人预后不良，2年内脑卒中的发生率大于40%，但仅有一侧视觉症状的TIA病人预后就好得多，年轻的TIA病人通常发生脑卒中的危险性也低得多。对TIA病人的评价应尽量在明确病因的基础上来决定其预后和治疗。
TIA病人的检查
对TIA病人并无常规的、标准的检查方法，因为不同病人的TIA病史和特征影响着诊断性检查的最佳顺序和范围。例如，对于一个原有高血压病并多次发生一侧一过性黑目 蒙的老年男性病人，应迅速把检查的注意力集中在同侧的颈动脉；相反，对于一个有自然流产、静脉血栓及多病灶TIA发作的年轻女病人，则应先检查抗磷脂抗体。本文推荐一种鉴别有关症状和疾病的分段检查方法(表3)。诊断性检查的目的是，对于需要特异性疗法的TIA病人明确其病因、评估其危险因素、判断其预后、特殊诊断性检查的选择应综合考虑检查的价值(阳性的可能性)、阳性(或阴性)结果的意义、检查的花费以及检查对病人的危险性。最低限度的检查通常是必要的，以便排除某些可影响到处理方法的诊断，但这也取决于个体化病人的不同。
对TIA病人考虑最佳的检查方法时，检查的费用是个有争议的问题。例如，800例脑缺血病人中大约有1例存在左房粘液瘤，这可用安全、无痛但昂贵的经胸超声心动图准确地诊断出来，那么是否要对所有的TIA病人都因此而作这项检查呢?对于一个存在严重颈动脉狭窄的65岁男性病人，是否也要作此检查来排除可能伴有的粘液瘤呢?诊断性检查的收益依赖于对病人的选择应用，即使是那些可能影响到处理方法的安全的诊断性检查，也一定程度上受到各种因素的限制；其中费用是最重要的一个因素。对一个病人来说，如果某项诊断性检查的结果可能影响到处理方法的百分率估计低于1%的话，那就不是必需的。然而，当诊断性检查进行时，如果结果为阴性，则常常需要对其收益重新估计，并对诊断性检查的指征重新评估，这是我们推荐的分段检查法的关键(表3)。
TIA应恰当地进行评价，因为诊断的延误将增加原可避免的脑卒中发生的危险性。TIA后短期内发生脑卒中的危险性最高，第一个月内大约为5%。早期危险性在某些类型的TIA中可能更高，包括那些近期发作次数增多(进行性)的病人以及有心室内血栓的病人。
入院是否有助于TIA的诊断性检查及治疗?这方面尚无前瞻性研究的资料。TIA的类型、诊断性检查的有效性以及进一步症状发生时病人恢复的能力等，都将影响这一结果。一周内发生TIA的病人，其诊断性检查应在1周甚至更短的时间内完成。入院常常有助于加快诊断性检查并减少脑卒中发生的可能性。有些病人可能发生脑卒中的危险性在增加，需要密切地观察，而医生也可能决定静脉用药进行治疗，这种情况则需入院。对TIA病人是否入院治疗应依病人个体化的情况而定。
表3 TIA病人的分段诊断性检查方法
________________________________________________________________________________________________
初步检查内容：
1.全血细胞计数及血小板计数
2.化验检查(包括空腹胆固醇水平及葡萄糖耐量)
3.凝血酶原时间、激活的部分凝血活酶时间
4.血沉、梅毒血清学检查
5.心电图
6.头颅CT(特别是在半球性TIA时)
7.无创性的动脉影像学检查(超声、磁共振血管造影)
第二步检查内容(解决诊断尚不明确的残存问题)：
1.经胸超声心动图
2.经食道超声心动图
3.经颅多普勒超声
4.磁共振血管造影
5.脑血管造影
6.抗磷脂抗体
其它选择：
1.动态心电图
2.凝血酶原状态的进一步检查(如：C蛋白、S蛋白、抗凝血酶Ⅲ、凝血酶时间、血红蛋白电泳、血浆蛋白电泳)
3.脑脊液检查
4.无症状心肌缺血的检查(心电图运动试验和/或放射性核素铊心肌灌注扫描)
注：本方案仅适用于初步检查得不到明确诊断的50岁以上的TIA病人，检查必须依病人的情况作个体化的选择(详见正文)。
1.电子计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)：
CT对于有一过性神经系统症状的病人来说是极有用的，它可用来排除某些症状类似TIA的脑损害。大约1%有类似TIA发作的神经系统症状的病人，CT显示为非血管性损害(肿瘤、硬膜下出血)。对于脑干和眼的TIA病人，相关的非血管性损害的获益率极低。CT还可用于鉴别如动脉瘤或动静脉畸形等血管病变而类似TIA发作的病人。在半球性TIA发作后，约20%病人CT显示脑梗死的低密度灶(若用MRI则比例更高些)。对无症状脑卒中病人的处理是否有意义尚不清楚。TIA病人CT发现的隐性脑梗死可用于预测其预后，而这些损害的数量、部位及血管分布等资料，可提供TIA来源的额外信息。目前还没有对TIA病人常规进行MRI检查的指征。
2.脑动脉的影像学检查：
无创性的超声检查对TIA病人可提供极其重要的信息，超声可对颅外颈动脉及椎动脉作无创检查。对颈动脉系症状的病人常常作颈动脉的影像学检查，以排除颈动脉的高度狭窄，因为对这类病变的大多数TIA病人来说，颈动脉内膜剥离术是最佳的治疗方法。颈动脉超声在这方面广泛应用，其准确性有赖于操作者的技术水平、仪器设备的好坏、实验室的质量控制以及病人的解剖学特点。文献报道颈动脉双功超声的准确性可在90%～95%，但也有一些限制，如超声检查对轻至中度狭窄的准确性较差，而且不易区分完全闭塞和高度狭窄。因此，超声检查只是TIA病人的初步诊断性检查方法。
通过选择性动脉插管进行脑动脉造影常用于手术前准确评价TIA病人颈动脉粥样硬化的程度和范围。动脉造影也可用于椎动脉和基底动脉以了解颅内血管的狭窄或阻塞，尽管更新的影像学检查技术(见下文)也可对这些血管作无创检查。脑血管造影相对费用较高且不舒服，并发症通常很少且为一过性，但即使熟练的操作人员亦可有0.5%～1.0%的严重并发症(多为卒中)，当怀疑脉管炎、动脉夹层和检塞症但又不确定时，可考虑脑血管造影。颅内血管动脉粥样硬化(尤其多见于亚洲人和美国黑人)的准确诊断需要作选择性颅内动脉血管造影，但由于诊断对医生原来的抗血栓处理的影响不大而较少应用。
新技术的迅猛发展提高了我们了解颅内血液循环的能力，并影响到对TIA病人的诊断性检查方法。经颅多普勒超声可用于检查严重的颅内动脉狭窄、评价椎基底血管及评估已知动脉狭窄或阻塞病人的侧枝循环状况，还可用于检查脑血管内的栓子，在血管造影之前提供脑循环的无创性评价。它在评价TIA病人方面的作用目前正在研究之中。
MRI是一种相对较新的技术，它不如超声或动脉内插管血管造影易于获得。MRI可提供颈动脉、椎动脉、基底动脉及主要颅内和颅外动脉的无创性影像，但其精确性不如选择性动脉插管血管造影，常常高估动脉狭窄的程度。当MRI和超声结果相一致时，则常常与常规血管造影有很好的相关性。在大多数单位，MRI比脑血管超声费用更高。MRI的发展和普及将提高其在TIA病人常规检查中的作用。
3.心脏的影像学检查：
心脏影像学检查技术的发展，尤其是超声技术的发展，使潜在的心原性栓塞症的诊断更为简便而可靠(表4)，经食道超声心动图(TEE)的探头可置放于邻近左心房的食道中，使心房、心耳、房间隔以及升主动脉的图像更为清晰。与普通经胸壁超声心动图相比，TEE在检测房间隔异常(房间隔动脉瘤、卵圆孔未闭、房间隔缺损等)、与房颤有关的心房附壁血栓、感染性心内膜炎时的二尖瓣返流以及主动脉弓的动脉粥样硬化病变等方面更为敏感。此外，声学造影对比超声心动图(经胸或经食道)极大地提高了卵圆孔未闭的诊断率。
在没有心脏病临床证据的TIA病人中，经胸超声心动图对可导致改变病人处理方法的血栓来源(表4)的发现率极低(3%)，但对于没有明确病因的年青TIA病人、没有原发性脑血管疾病主要危险因素的TIA病人以及已进行了各种检查但仍未发现TIA病因的病人，仍有必要进行经胸超声心动图检查。若有助于发现微小血栓的来源(表4)或与房颤有关的左房血栓，从而可改变对病人的处理方法，则可考虑进行TEE检查。目前，TEE发现异常后处理的意义尚不清楚，因此，对TIA病人不加选择地进行TEE检查是不恰当的。
动态心电图对于未经选择的TIA病人作用不大，但对TIA发作时可疑心悸者、心电图可疑异常者、左房扩大者及TIA找不到其它原因者可能是有用的。
表4 心原性栓塞症的常见危险因素
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主要危险因素:
心房纤颤
二尖瓣狭窄
人工心脏瓣膜
新发心肌梗死
左室附壁血栓(特别是活动的或突出腔内的)
动脉粘液瘤
感染性心内膜炎
扩张性心肌病-缺血的和非缺血的
消耗性心内膜炎
次要危险因素：
二尖瓣脱垂，尤其是存在粘液瘤样改变时
严重的二尖瓣瓣环钙化
卵圆孔未闭
房间隔动脉瘤
主动脉狭窄钙化
左室局部室壁运动异常
主动脉弓动脉硬化性斑块
特发性超声心动图异常
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注：?指确实与脑卒中有关，与某种栓塞机制密切联系的危险因素；?指与首次或再次脑卒中有一些关系或根据现有知识推测可能是栓塞来源的危险因素。
大约25%有脑动脉粥样硬化病变的TIA病人，同时亦有症状性的冠状动脉疾病(在心肌梗死或心绞痛之前)，另外约20%则有无症状的冠状动脉疾病。缺血性心脏病是老年TIA病人最常见的死亡原因，因此，对心脏病人的积极治疗是TIA治疗的重要组成部分，发现无症状冠状动脉疾病虽然可提示TIA病人心脏死亡的危险性，但是，对无冠心病临床症状或心电图改变的TIA病人进行诊断性检查来发现无症状心肌缺血，是否可改善预后尚不清楚。
4.其它检查：
对于某些TIA病人(尤其是小于50岁者)或初步诊断性检查未能发现异常的TIA病人，可作血浆凝血酶原状态的测定，一般适用于下列情况：年青(小于50岁)且无明显脑卒中原因者；原有静脉血栓者(尤其是不常见部位者)；有栓塞症家族史者；初步检查未发现异常者(尤其是有过多次卒中者)。实验室常规筛选检查(血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、凝血酶原时间或部分凝血活酶时间)异常者应即考虑作进一步的凝血试验检查。腰椎穿刺并非TIA病人的常规检查，仅适用于有中枢神经系统感染症状或体征的TIA病人。
对那些无动脉粥样硬化危险因素的年青TIA病人的检查是一种挑战，因为鉴别诊断包括许多非常见病。病史及体格检查的线索对初步检查极其重要，高达1/3年青病人的病因难以确定，对其应检查的范围亦存在争议。对于一个仅有一次小的类似TIA发作症状(感觉或视觉的一过性小发作、一侧肢体的轻度无力)但经全面病史和体格检查仍未发现明显病因的年青病人，可以不必作进一步的诊断性检查(如动脉插管脑血管造影、TEE)。再发TIA或TIA主要症状(如深度轻偏瘫或症状持续超过1 h)提示应作非常见病因的彻底检查。对有TIA症状的年青病人可有选择地作MRI检查，以排除脱髓鞘疾病及发现隐性卒中，并提示进一步的检查。
5.建议(AHA推荐的检查措施)：
对TIA病人应及时进行检查。检查可按表3所示纲要逐步进行，应在全面仔细的病史和体格检查的基础上进行，并依病人不同而不同。
危险因素的减低
1.高血压：
高血压是最强有力、最常见并可治疗的脑卒中危险因素。无论收缩压和舒张压均与脑卒中的发生独立相关。佛明汉研究表明，年龄校正后高血压病人的脑卒中相对危险度在男性为3.1、女性为2.9，即使临界性高血压也使脑卒中的危险性增加将近50%。老年人常见的收缩压性高血压也可使脑卒中危险性增加。
幸运的是，人们可以通过控制血压来减低高血压病人脑卒中的危险性。大量前瞻性的、随机对照的高血压临床治疗试验已证明了这一点。一项由14个临床治疗试验组成的、共有37 000多例高血压病人的研究表明，舒张压平均降低6 mmHg，则可使脑卒中的危险性减少42%。在老年收缩压性高血压临床试验(SHEP)中，60岁以上单纯收缩压性高血压(＞160 mmHg)的病人随机分为抗高血压药物治疗组和安慰剂对照组，两组相比，治疗组脑卒中的危险性减少了36%。
对于急性脑卒中的病人，不提倡在急性期对高血压进行治疗，而且小部分TIA病人实际上已有小的卒中灶。此外，高度动脉狭窄的病人已具有TIA的血液动力学基础，血压的降低理论上来说会加重症状。因此，尽管降压治疗对这些病人的随访监护极为重要，也应推迟到对TIA明确诊断和进行治疗之后才作降压治疗。
2.吸烟：
数个大规模研究已清楚地表明，吸烟可增加脑卒中发作的危险。总的来说，大多数研究中吸烟的相对危险度为1.5～2，大量吸烟者其危险度更高。戒烟可迅速减少脑卒中的危险，这点已在佛明汉研究等多个研究中得到证实。佛明汉研究表明，吸烟者戒烟5年后脑卒中的危险度与从不吸烟者无显著性差异。
3.心脏病：
各种心脏病常增加脑卒中的危险，包括冠心病、充血性心力衰竭、房颤及各种瓣膜疾患。以这些心脏病的恰当治疗可减少发生脑卒中的危险性。
4.口服避孕药：
多项研究表明，口服避孕药的妇女发生脑卒中的危险大约增加了5倍。年龄大于35岁，尤其是在吸烟或有其它心血管危险因素的妇女中危险性更高，雌激素含量高的口服避孕药危险性最高。虽然目前尚无前瞻性的随机试验，但看来中止口服避孕药可降低发生脑卒中的危险。一项大规模的研究表明，已中止口服避孕药者脑卒中危险性并不比那些从未口服避孕药者更高。
5.绝经期后雌激素的使用：
绝经期后雌激素替代疗法对心血管疾病的危险性尚有争议。佛明汉研究表明，绝经期后使用雌激素的妇女脑血管疾病的危险性增加了2倍多。然而，对5万妇女进行了10年随访的NHS研究则表明，绝经期后雌激素的使用降低了冠心病的发病率和心血管疾病的死亡率，并且与脑卒中危险度无任何关系。最近的一项随访研究(NHANES I)资料表明，白人妇女绝经期后雌激素的应用使脑卒中的发生率降低31%，脑卒中的死亡率降低63%。资料表明，绝经期后雌激素的使用并未增加脑卒中的危险，甚至降低其危险，因此，没有必要停止TIA病人绝经期后的雌激素疗法。
6.饮酒：
大量饮酒，无论是每日饮或仅是饮酒作乐，均与额外的发生脑卒中的危险性相关；相反，少量或中等量饮酒可提高血浆高密度脂蛋白水平，降低发生冠心病危险性，而且对脑卒中危险性无影响甚至有轻度保护作用。大量饮酒增加脑卒中危险的机制尚不清楚，可能的解释包括红细胞压积和血流速度的增加、禁酒时血小板的反弹性增多以及心脏节律的紊乱如“节假日心脏综合征”。虽然前瞻性研究的结果尚未得出，但看来与大量饮酒有关的脑卒中危险性可通过减少酒精摄入来降低。
7.血脂：
血浆胆固醇和甘油三酯水平升高是冠心病的独立危险因素，但它们与脑卒中的关系则较不清楚。高脂血症家族的脑卒中发生率较高，此外，多项超声和动脉造影的研究表明，血脂水平与颈动脉粥样硬化相关。然而，并无前瞻性的研究表明对高脂血症的治疗有助于降低脑卒中的危险。一项最近的随机对照试验的meat综合分析表明，胆固醇的降低并不能明显降低中年男性脑卒中的发病率和死亡率。高脂血症的治疗可以减少冠心病的危险，因此，对这些病人我们亦提倡作降脂治疗。胆固醇水平的降低对家族性高脂血症病人脑血管疾病是否有帮助
缺血性脑卒中(Ischemic Stroke)是美国和许多工业化国家致死和致残的主要原因之一，美国每年约有50万人初发或再发脑卒中，其中约15万人致死。现在美国大约有300万脑卒中幸存者，每年因此而造成的经济损失超过180亿美元。每年有5万美国人罹患短暂性脑缺血发作(Transient Ischemic Attacks,TIA),其中1／3发展为脑卒中。发生TIA表明患者具有脑卒中的危险，从而提醒内科医师在患者脑卒中发生之前进行干预。
目前，在脑血管疾病患者的评价和处理方面已积累了大量的资料，根据这些资料，美国心脏病学会脑卒中委员会作出了下述的TIA处理指南，同时亦作出了“急性缺血性脑卒中处理指南”以及“蛛网膜下腔出血处理指南”。在准备这些指南时，委员会成员们采用了其他类似小组所作的特定治疗的数据水平原则(表1)。基于资料的强度对推荐的处理原则进行了分级。由于在随机试验中极少有评价诊断步骤的资料，故这些原则未被应用于诊断步骤的建议中。 TIA是指由血管疾病引起的、症状持续时间不超过24
h的、暂时性的局灶性脑和视网膜功能缺失(24 h的界限是根据70年代初的前瞻性研究而人为制定的)。多数的TIA持续时间极短，大多数在1
h内完全消退。在TIA的协作研究中，TIA持续时间的中位数在颈动脉系TIA为14 min、在椎基底动脉系TIA为8 min。若症状持续时间超过1
h,则仅有14%的TIA可在24 h内解除症状。对于症状持续时间超过24 h的病人的处理意见参见“急性缺血性脑卒中处理指南”。
表1 用于评估临床研究的数据水平及分级建议
______________________________________________________________________
数据水平
水平Ⅰ：低假阳性(α)和低假阴性(β)误差的随机试验数据
水平Ⅱ：高假阳性(α)和高假阴性(β)误差的随机试验数据
水平Ⅲ：非随机试验的大规模协作研究数据
水平Ⅳ：应用历史对照的非随机试验大规模研究数据
水平Ⅴ：未经发表的病例系列数据
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建 议
分级A：由水平Ⅰ的资料所支持
分级B：由水平Ⅱ的资料所支持
分级C：由水平Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ的资料所支持
_______________________________________________________________________
TIA是由不同原因引起的综合征，正确的诊断对于选择适当的疗法来减少脑卒中的发生是具有决定性作用的。偶尔，非血管性原因所致的短暂性神经功能缺失亦可与TIA相似(如局灶性癫痫、复杂性偏头痛、肿瘤以及硬膜下血肿)。代谢异常，尤其是低血糖和高血糖，有时也可引起局灶性神经功能缺失。脑出血的病人有时亦可见短暂性神经功能异常。在那些后来有动脉瘤性蛛网膜下腔出血的病人中，这些先兆性的小发作可由小的、所谓“守卫”的动脉瘤的扩张而对邻近神经和脑组织产生的压迫或是动脉瘤内血栓导致的动脉内栓塞而引起。对于脑出血的病人，短暂性的小发作可由小血肿或同时存在的小动脉或大动脉的阻塞而引起。
对于老年病人及有脑血管危险因素的病人，TIA的最常见原因是供应大脑动脉的动脉粥样硬化。TIA的发生可预兆各种类型的脑卒中，但其频率依其病因不同而不同(表2)。TIA在大动脉血栓性疾病的病人中最常见。新近的脑卒中系列研究表明，脑卒中发生前的TIA发生率在动脉血栓性梗死为25%～50%、心脏栓塞性脑卒中为11%～30%、腔隙性梗死为11%～14%。较少见的TIA原因有高凝状态、动脉夹层、动脉炎及某些药物的应用。TIA发作时间长短对诊断的意义仍有争议。一些研究的结果表明，发作时间较长的TIA提示其不是颈动脉狭窄引起的，而是栓子引起的，但另一些研究的结果却不支持这一论点。因此，虽然TIA的发生可以提示脑卒中的某些病因，但它不是某种特殊类型脑卒中的诊断。准确而快速地确定TIA的原因是十分必要的。
表2 不同研究系列中各种类型脑卒中前发生TIA的百分比
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研究系列 动脉血栓 栓子 腔隙性 血肿性 蛛网膜
(%) (%) (%) (%) 下腔出血
Harvard卒中登记(1978) 50 23 11 8 7
Michael Reese卒中登记(1983) 41.5 11 — — —
卒中数据库(1988) 20 13 13 3 1
Lausanne卒中登记(1988) 29 30 14 6 —
圣地亚哥加州大学卒中登 23 12 12 — —
(1993)
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TIA的症状
完整而详细的病史对于TIA的正确处理是具有决定性作用的，因为当病人到医生那里检查时，常常已经似乎是正常的了。即使已取得完整的病史，TIA的诊断有时仍然是困难的，即使是有经验的医师亦常常会有不同的意见。TIA的症状依其受累血管的不同而多种多样。
当颈动脉受累时，症状反映为同侧眼和脑的缺血，表现为视觉上的一过性黑目 蒙、视物模糊，有时可感觉视线中有黑影在下降。半球性缺血通常导致对侧面部和肢体的无力及麻木，还可引起语言、认知和行为方面的变化。
椎基底动脉系TIA常有前庭和小脑症状(共济失调、头晕、眩晕、构音障碍)、眼球运动异常(复视)以及单侧或双侧的运动和感觉症状。偏盲和双侧视力丧失也常会发生。TIA极少引起孤立性的眩晕、头晕或恶心。椎基底动脉系缺血的病人可有一过性的眩晕，但通常在其它时间还有其它症状。TIA偶尔会引起的其它一些孤立性症状有晕厥、头昏眼花、大小便失禁、意识模糊、记忆力丧失或癫痫发作。
症状持续的时间也很重要。TIA发作通常少于1 h，起病常常亦很突然，若症状持续进展(身体各部位依次受影响)则常提示偏头痛或癫痫发作等其它病因。
预 后
有过TIA发作的病人，脑卒中的危险性远高于普通人群。总体来说，TIA后5年内发生脑卒中的危险性为24%～29%，其第一个月内的危险性为4%～8%，第一年内的危险性为12%～13%。TIA病人发生脑卒中的危险在第一年内增加了13～16倍，在以后5年内约为7倍。然而，这些一般数据还未能揭示不同类型TIA预后的重要差异。超过70%的半球缺血性TIA和颈动脉狭窄的病人预后不良，2年内脑卒中的发生率大于40%，但仅有一侧视觉症状的TIA病人预后就好得多，年轻的TIA病人通常发生脑卒中的危险性也低得多。对TIA病人的评价应尽量在明确病因的基础上来决定其预后和治疗。
TIA病人的检查
对TIA病人并无常规的、标准的检查方法，因为不同病人的TIA病史和特征影响着诊断性检查的最佳顺序和范围。例如，对于一个原有高血压病并多次发生一侧一过性黑目 蒙的老年男性病人，应迅速把检查的注意力集中在同侧的颈动脉；相反，对于一个有自然流产、静脉血栓及多病灶TIA发作的年轻女病人，则应先检查抗磷脂抗体。本文推荐一种鉴别有关症状和疾病的分段检查方法(表3)。诊断性检查的目的是，对于需要特异性疗法的TIA病人明确其病因、评估其危险因素、判断其预后、特殊诊断性检查的选择应综合考虑检查的价值(阳性的可能性)、阳性(或阴性)结果的意义、检查的花费以及检查对病人的危险性。最低限度的检查通常是必要的，以便排除某些可影响到处理方法的诊断，但这也取决于个体化病人的不同。
对TIA病人考虑最佳的检查方法时，检查的费用是个有争议的问题。例如，800例脑缺血病人中大约有1例存在左房粘液瘤，这可用安全、无痛但昂贵的经胸超声心动图准确地诊断出来，那么是否要对所有的TIA病人都因此而作这项检查呢?对于一个存在严重颈动脉狭窄的65岁男性病人，是否也要作此检查来排除可能伴有的粘液瘤呢?诊断性检查的收益依赖于对病人的选择应用，即使是那些可能影响到处理方法的安全的诊断性检查，也一定程度上受到各种因素的限制；其中费用是最重要的一个因素。对一个病人来说，如果某项诊断性检查的结果可能影响到处理方法的百分率估计低于1%的话，那就不是必需的。然而，当诊断性检查进行时，如果结果为阴性，则常常需要对其收益重新估计，并对诊断性检查的指征重新评估，这是我们推荐的分段检查法的关键(表3)。
TIA应恰当地进行评价，因为诊断的延误将增加原可避免的脑卒中发生的危险性。TIA后短期内发生脑卒中的危险性最高，第一个月内大约为5%。早期危险性在某些类型的TIA中可能更高，包括那些近期发作次数增多(进行性)的病人以及有心室内血栓的病人。
入院是否有助于TIA的诊断性检查及治疗?这方面尚无前瞻性研究的资料。TIA的类型、诊断性检查的有效性以及进一步症状发生时病人恢复的能力等，都将影响这一结果。一周内发生TIA的病人，其诊断性检查应在1周甚至更短的时间内完成。入院常常有助于加快诊断性检查并减少脑卒中发生的可能性。有些病人可能发生脑卒中的危险性在增加，需要密切地观察，而医生也可能决定静脉用药进行治疗，这种情况则需入院。对TIA病人是否入院治疗应依病人个体化的情况而定。
表3 TIA病人的分段诊断性检查方法
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初步检查内容：
1.全血细胞计数及血小板计数
2.化验检查(包括空腹胆固醇水平及葡萄糖耐量)
3.凝血酶原时间、激活的部分凝血活酶时间
4.血沉、梅毒血清学检查
5.心电图
6.头颅CT(特别是在半球性TIA时)
7.无创性的动脉影像学检查(超声、磁共振血管造影)
第二步检查内容(解决诊断尚不明确的残存问题)：
1.经胸超声心动图
2.经食道超声心动图
3.经颅多普勒超声
4.磁共振血管造影
5.脑血管造影
6.抗磷脂抗体
其它选择：
1.动态心电图
2.凝血酶原状态的进一步检查(如：C蛋白、S蛋白、抗凝血酶Ⅲ、凝血酶时间、血红蛋白电泳、血浆蛋白电泳)
3.脑脊液检查
4.无症状心肌缺血的检查(心电图运动试验和/或放射性核素铊心肌灌注扫描)
注：本方案仅适用于初步检查得不到明确诊断的50岁以上的TIA病人，检查必须依病人的情况作个体化的选择(详见正文)。
1.电子计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)：
CT对于有一过性神经系统症状的病人来说是极有用的，它可用来排除某些症状类似TIA的脑损害。大约1%有类似TIA发作的神经系统症状的病人，CT显示为非血管性损害(肿瘤、硬膜下出血)。对于脑干和眼的TIA病人，相关的非血管性损害的获益率极低。CT还可用于鉴别如动脉瘤或动静脉畸形等血管病变而类似TIA发作的病人。在半球性TIA发作后，约20%病人CT显示脑梗死的低密度灶(若用MRI则比例更高些)。对无症状脑卒中病人的处理是否有意义尚不清楚。TIA病人CT发现的隐性脑梗死可用于预测其预后，而这些损害的数量、部位及血管分布等资料，可提供TIA来源的额外信息。目前还没有对TIA病人常规进行MRI检查的指征。
2.脑动脉的影像学检查：
无创性的超声检查对TIA病人可提供极其重要的信息，超声可对颅外颈动脉及椎动脉作无创检查。对颈动脉系症状的病人常常作颈动脉的影像学检查，以排除颈动脉的高度狭窄，因为对这类病变的大多数TIA病人来说，颈动脉内膜剥离术是最佳的治疗方法。颈动脉超声在这方面广泛应用，其准确性有赖于操作者的技术水平、仪器设备的好坏、实验室的质量控制以及病人的解剖学特点。文献报道颈动脉双功超声的准确性可在90%～95%，但也有一些限制，如超声检查对轻至中度狭窄的准确性较差，而且不易区分完全闭塞和高度狭窄。因此，超声检查只是TIA病人的初步诊断性检查方法。
通过选择性动脉插管进行脑动脉造影常用于手术前准确评价TIA病人颈动脉粥样硬化的程度和范围。动脉造影也可用于椎动脉和基底动脉以了解颅内血管的狭窄或阻塞，尽管更新的影像学检查技术(见下文)也可对这些血管作无创检查。脑血管造影相对费用较高且不舒服，并发症通常很少且为一过性，但即使熟练的操作人员亦可有0.5%～1.0%的严重并发症(多为卒中)，当怀疑脉管炎、动脉夹层和检塞症但又不确定时，可考虑脑血管造影。颅内血管动脉粥样硬化(尤其多见于亚洲人和美国黑人)的准确诊断需要作选择性颅内动脉血管造影，但由于诊断对医生原来的抗血栓处理的影响不大而较少应用。
新技术的迅猛发展提高了我们了解颅内血液循环的能力，并影响到对TIA病人的诊断性检查方法。经颅多普勒超声可用于检查严重的颅内动脉狭窄、评价椎基底血管及评估已知动脉狭窄或阻塞病人的侧枝循环状况，还可用于检查脑血管内的栓子，在血管造影之前提供脑循环的无创性评价。它在评价TIA病人方面的作用目前正在研究之中。
MRI是一种相对较新的技术，它不如超声或动脉内插管血管造影易于获得。MRI可提供颈动脉、椎动脉、基底动脉及主要颅内和颅外动脉的无创性影像，但其精确性不如选择性动脉插管血管造影，常常高估动脉狭窄的程度。当MRI和超声结果相一致时，则常常与常规血管造影有很好的相关性。在大多数单位，MRI比脑血管超声费用更高。MRI的发展和普及将提高其在TIA病人常规检查中的作用。
3.心脏的影像学检查：
心脏影像学检查技术的发展，尤其是超声技术的发展，使潜在的心原性栓塞症的诊断更为简便而可靠(表4)，经食道超声心动图(TEE)的探头可置放于邻近左心房的食道中，使心房、心耳、房间隔以及升主动脉的图像更为清晰。与普通经胸壁超声心动图相比，TEE在检测房间隔异常(房间隔动脉瘤、卵圆孔未闭、房间隔缺损等)、与房颤有关的心房附壁血栓、感染性心内膜炎时的二尖瓣返流以及主动脉弓的动脉粥样硬化病变等方面更为敏感。此外，声学造影对比超声心动图(经胸或经食道)极大地提高了卵圆孔未闭的诊断率。
在没有心脏病临床证据的TIA病人中，经胸超声心动图对可导致改变病人处理方法的血栓来源(表4)的发现率极低(3%)，但对于没有明确病因的年青TIA病人、没有原发性脑血管疾病主要危险因素的TIA病人以及已进行了各种检查但仍未发现TIA病因的病人，仍有必要进行经胸超声心动图检查。若有助于发现微小血栓的来源(表4)或与房颤有关的左房血栓，从而可改变对病人的处理方法，则可考虑进行TEE检查。目前，TEE发现异常后处理的意义尚不清楚，因此，对TIA病人不加选择地进行TEE检查是不恰当的。
动态心电图对于未经选择的TIA病人作用不大，但对TIA发作时可疑心悸者、心电图可疑异常者、左房扩大者及TIA找不到其它原因者可能是有用的。
表4 心原性栓塞症的常见危险因素
__________________________________________________________________________________
主要危险因素:
心房纤颤
二尖瓣狭窄
人工心脏瓣膜
新发心肌梗死
左室附壁血栓(特别是活动的或突出腔内的)
动脉粘液瘤
感染性心内膜炎
扩张性心肌病-缺血的和非缺血的
消耗性心内膜炎
次要危险因素：
二尖瓣脱垂，尤其是存在粘液瘤样改变时
严重的二尖瓣瓣环钙化
卵圆孔未闭
房间隔动脉瘤
主动脉狭窄钙化
左室局部室壁运动异常
主动脉弓动脉硬化性斑块
特发性超声心动图异常
___________________________________________________________________________________
注：?指确实与脑卒中有关，与某种栓塞机制密切联系的危险因素；?指与首次或再次脑卒中有一些关系或根据现有知识推测可能是栓塞来源的危险因素。
大约25%有脑动脉粥样硬化病变的TIA病人，同时亦有症状性的冠状动脉疾病(在心肌梗死或心绞痛之前)，另外约20%则有无症状的冠状动脉疾病。缺血性心脏病是老年TIA病人最常见的死亡原因，因此，对心脏病人的积极治疗是TIA治疗的重要组成部分，发现无症状冠状动脉疾病虽然可提示TIA病人心脏死亡的危险性，但是，对无冠心病临床症状或心电图改变的TIA病人进行诊断性检查来发现无症状心肌缺血，是否可改善预后尚不清楚。
4.其它检查：
对于某些TIA病人(尤其是小于50岁者)或初步诊断性检查未能发现异常的TIA病人，可作血浆凝血酶原状态的测定，一般适用于下列情况：年青(小于50岁)且无明显脑卒中原因者；原有静脉血栓者(尤其是不常见部位者)；有栓塞症家族史者；初步检查未发现异常者(尤其是有过多次卒中者)。实验室常规筛选检查(血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、凝血酶原时间或部分凝血活酶时间)异常者应即考虑作进一步的凝血试验检查。腰椎穿刺并非TIA病人的常规检查，仅适用于有中枢神经系统感染症状或体征的TIA病人。
对那些无动脉粥样硬化危险因素的年青TIA病人的检查是一种挑战，因为鉴别诊断包括许多非常见病。病史及体格检查的线索对初步检查极其重要，高达1/3年青病人的病因难以确定，对其应检查的范围亦存在争议。对于一个仅有一次小的类似TIA发作症状(感觉或视觉的一过性小发作、一侧肢体的轻度无力)但经全面病史和体格检查仍未发现明显病因的年青病人，可以不必作进一步的诊断性检查(如动脉插管脑血管造影、TEE)。再发TIA或TIA主要症状(如深度轻偏瘫或症状持续超过1 h)提示应作非常见病因的彻底检查。对有TIA症状的年青病人可有选择地作MRI检查，以排除脱髓鞘疾病及发现隐性卒中，并提示进一步的检查。
5.建议(AHA推荐的检查措施)：
对TIA病人应及时进行检查。检查可按表3所示纲要逐步进行，应在全面仔细的病史和体格检查的基础上进行，并依病人不同而不同。
危险因素的减低
1.高血压：
高血压是最强有力、最常见并可治疗的脑卒中危险因素。无论收缩压和舒张压均与脑卒中的发生独立相关。佛明汉研究表明，年龄校正后高血压病人的脑卒中相对危险度在男性为3.1、女性为2.9，即使临界性高血压也使脑卒中的危险性增加将近50%。老年人常见的收缩压性高血压也可使脑卒中危险性增加。
幸运的是，人们可以通过控制血压来减低高血压病人脑卒中的危险性。大量前瞻性的、随机对照的高血压临床治疗试验已证明了这一点。一项由14个临床治疗试验组成的、共有37 000多例高血压病人的研究表明，舒张压平均降低6 mmHg，则可使脑卒中的危险性减少42%。在老年收缩压性高血压临床试验(SHEP)中，60岁以上单纯收缩压性高血压(＞160 mmHg)的病人随机分为抗高血压药物治疗组和安慰剂对照组，两组相比，治疗组脑卒中的危险性减少了36%。
对于急性脑卒中的病人，不提倡在急性期对高血压进行治疗，而且小部分TIA病人实际上已有小的卒中灶。此外，高度动脉狭窄的病人已具有TIA的血液动力学基础，血压的降低理论上来说会加重症状。因此，尽管降压治疗对这些病人的随访监护极为重要，也应推迟到对TIA明确诊断和进行治疗之后才作降压治疗。
2.吸烟：
数个大规模研究已清楚地表明，吸烟可增加脑卒中发作的危险。总的来说，大多数研究中吸烟的相对危险度为1.5～2，大量吸烟者其危险度更高。戒烟可迅速减少脑卒中的危险，这点已在佛明汉研究等多个研究中得到证实。佛明汉研究表明，吸烟者戒烟5年后脑卒中的危险度与从不吸烟者无显著性差异。
3.心脏病：
各种心脏病常增加脑卒中的危险，包括冠心病、充血性心力衰竭、房颤及各种瓣膜疾患。以这些心脏病的恰当治疗可减少发生脑卒中的危险性。
4.口服避孕药：
多项研究表明，口服避孕药的妇女发生脑卒中的危险大约增加了5倍。年龄大于35岁，尤其是在吸烟或有其它心血管危险因素的妇女中危险性更高，雌激素含量高的口服避孕药危险性最高。虽然目前尚无前瞻性的随机试验，但看来中止口服避孕药可降低发生脑卒中的危险。一项大规模的研究表明，已中止口服避孕药者脑卒中危险性并不比那些从未口服避孕药者更高。
5.绝经期后雌激素的使用：
绝经期后雌激素替代疗法对心血管疾病的危险性尚有争议。佛明汉研究表明，绝经期后使用雌激素的妇女脑血管疾病的危险性增加了2倍多。然而，对5万妇女进行了10年随访的NHS研究则表明，绝经期后雌激素的使用降低了冠心病的发病率和心血管疾病的死亡率，并且与脑卒中危险度无任何关系。最近的一项随访研究(NHANES I)资料表明，白人妇女绝经期后雌激素的应用使脑卒中的发生率降低31%，脑卒中的死亡率降低63%。资料表明，绝经期后雌激素的使用并未增加脑卒中的危险，甚至降低其危险，因此，没有必要停止TIA病人绝经期后的雌激素疗法。
6.饮酒：
大量饮酒，无论是每日饮或仅是饮酒作乐，均与额外的发生脑卒中的危险性相关；相反，少量或中等量饮酒可提高血浆高密度脂蛋白水平，降低发生冠心病危险性，而且对脑卒中危险性无影响甚至有轻度保护作用。大量饮酒增加脑卒中危险的机制尚不清楚，可能的解释包括红细胞压积和血流速度的增加、禁酒时血小板的反弹性增多以及心脏节律的紊乱如“节假日心脏综合征”。虽然前瞻性研究的结果尚未得出，但看来与大量饮酒有关的脑卒中危险性可通过减少酒精摄入来降低。
7.血脂：
血浆胆固醇和甘油三酯水平升高是冠心病的独立危险因素，但它们与脑卒中的关系则较不清楚。高脂血症家族的脑卒中发生率较高，此外，多项超声和动脉造影的研究表明，血脂水平与颈动脉粥样硬化相关。然而，并无前瞻性的研究表明对高脂血症的治疗有助于降低脑卒中的危险。一项最近的随机对照试验的meat综合分析表明，胆固醇的降低并不能明显降低中年男性脑卒中的发病率和死亡率。高脂血症的治疗可以减少冠心病的危险，因此，对这些病人我们亦提倡作降脂治疗。胆固醇水平的降低对家族性高脂血症病人脑血管疾病是否有帮助
MS的评定量表
第十四章 多发性硬化评定量表
多发性硬化（MS）是中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，发病机制目前认为与自身免疫反应有关，临床上表现为时间上的多发性（复发、缓解）及空间上的多发性（大脑、脑干、小脑、脊髓、视神经）。由于疾病的复发与进展，导致神经功能障碍，因此MS是神经系统致残率高的疾病之一。因此MS的神经功能评价对预测预后及观察疗效非常重要。已有多种评价MS的量表问世。理想的残疾量表具备的特征为：有效、与疾病相关、敏感、可靠、容易操作、良好的效价比。能反映躯体功能活动、交流能力、心理及认知独立性的综合性测定方法才能更好地预测MS的残疾程度。尚未确定哪个量表最适合测定MS残疾的各种方面。本文收集的用于MS的量表有：扩展的残疾状态量表（Kurtzke Expanded Disability Status Scale，EDSS）、最小残疾记录（Minimal Record of Disability，MRD）、伤残状态量表（Incapacity Status Scale，ISS）、环境状态量表（Enviramental status scale,ESS）、功能独立性测定（The Functional Independence Measure，FIM）、功能评价测定（The Functional Assessment Measure，FAM）、行走指数（ambulation index，AI）、Krupp疲劳严重程度量表(fatigue severity scale，FSS)、MS 影响评分(MSIS-29)。EDSS 是残损及残障可靠及有效的评价方法，被广泛于MS残疾的评价。Krupp疲劳严重程度量表(FSS)用于评价MS患者的疲劳程度。AI AI是一种可靠、有效的与行走有关的残疾量表，对于视神经脊髓型的MS残疾程度评价更有价值，但敏感性差。
1．Kurtzke功能量表及EDSS量表
1.1 介绍
EDSS是测定MS神经功能障碍的“金标准”。残疾状态量表（the Disability Status Scale，DSS）最早由John Kurtzke于1955年建立，分为10级，0级表示正常人，10级表示死于MS。该量表无法区别疾病严重性的微小变化，于是在1983年扩展为20级，在0－10级间，每相邻2级间增加半级，因此称为扩展的残疾状态量表（Expanded Disability Status Scale，EDSS）。该量表在单一记分下，综合性地反映了残损（功能系统）、残疾（局限于行动能力）、残障（就业状况）三个方面。EDSS的优点是临床应用广泛，评价方便，不需特殊设备。EDSS的局限性包括过过度强调患者腿的活动、在某些方面有一点主观性（如二便功能）、对于很小的功能变化不太敏感、不能准确反映患者认知能力及日常生活能力（ADL）。
1.2 内容
Kurtzke功能量表
功能分类 评分标准 评分
锥体功能 正常 0
仅有异常病理体征，无伤残 1
轻微伤残 2
轻度至中度的截瘫或偏瘫，或严重的单瘫 3
显著的截瘫或偏瘫，或中度的四肢瘫，或完全性单瘫 4
完全性截瘫或偏瘫，或显著的四肢瘫 5
完全性四肢瘫 6
小脑功能
正常 0
仅有异常体征，无伤残 1
轻度共济失调 2
躯干或肢体中度共济失调 3
所有肢体均有严重共济失调 4
不能完成共济检查 5
脑干功能 正常 0
仅有异常体征 1
中度眼震或其它轻度伤残 2
明显眼震，显著眼外肌力弱，或其它颅神经中度伤残 3
显著构音障碍或其它显著性伤残 4
不能吞咽或说话 5
感觉功能 正常 0
振动觉减退轻度减退，累及1-2个肢体 1
振动觉中度减退和(或)触觉、痛觉轻度减退，累及1-2 个肢体；或3-4 个肢体的振动觉轻度减退 2
1-2 个肢体振动觉消失和(或)触觉、痛觉中度减退；或3-4 个肢体的所有振动觉中度减退和(或)触觉、痛觉轻度减退 3
1-2个肢体的振动觉消失和(或)触觉、痛觉重度减退；或3-4个肢体的振动觉重度减退和(或)触觉、痛觉中度减退 4
1-2 个肢体的所有感觉消失；或头部以下振动觉消失和(或)触觉、痛觉中度减退 5
头部以下所有感觉消失 6
大小便功能 正常 0
轻度尿频、尿急或尿储留 1
中度尿失禁，可伴有肠道功能异常 2
严重尿失禁 3
持续保留导尿 4
膀胱功能消失 5
直肠和膀胱功能均消失 6
视觉功能 正常 0
病理性盲点，视力>0.7 1
病理性盲点，视力为0.7-0.3 2
盲点很大或视野中度减小，最好视力为0.3-0.2 3
视野显著减小，以及其最好的视力为0.2-0.1；或第3级加上另一只眼的视力不超过0.3 4
患眼的视力不超过0.3；或第4级加上另一只眼的视力不超过0.3 5
第5级加上另一只眼的视力不超过0.3 6
·大脑功能 正常 0
仅有情绪的改变 1
轻度下降 2
中度下降 3
显著下降 4
严重受损 5
Kurtzke扩充后的MS伤残量表 (EDSS)
评分标准 评分
所有功能评分为0，但可包括大脑功能评分为1 0.0
任何一项功能评分为1，但不包括大脑功能评分为1 1.0
一项以上功能评分为1，但不包括大脑功能评分为1 1.5
仅一项功能评分为2，其余均为0或1 2.0
2项功能评分为2，其余均为0或1 2.5
1项功能评分为3，其余均为0或1；或3－4项功能评分为2，其余为0或1 3.0
能自由行走,一项功能评分为3，1－2项功能评分为2；或2项功能评分为3，其余均为0或1；或5项功能评分为2, 其余均为0或1 3.5
能自由连续行走500米，1项功能评分为4，其余为0或1;或没有一项功能评分为4，但综合功能评分指数超过3.5分等级 4.0
能自由连续行走300米，并能全天工作，但日常活动多少受到限制，有时需要轻微帮助，一项功能评分为4，其余均为0或1;或功能评分不到4，但综合的功能评分等级超过4.0的等级 4.5
能自由连续行走200米，伤残已使日常活动受制，一项功能评分为5，其余均为0或1;或功能评分不到5，但综合的功能评分等级超过4.0分等级 5.0
能自由连续行走100米，伤残使日常活动明显受制，一项功能评分为5，其余均为0或1；或功能评分不到5，但综合的功能评分等级超过4.0分等级 5.5
基本上使用一侧拐杖，或间断使用双侧拐杖，能行走100米，中途可稍休息，2个以上功能评分大于3 6.0
持续使用双侧拐杖或支架，能一次连续行走20米，2项以上功能评分大于3 6.5
在别人的搀扶下亦不能行走5米，基本上坐在轮椅上，每天12小时内能自行驱动手动轮椅，1项以上功能评分大于4 (有时仅有锥体系功能评分为5) 7.0
挪动几步都很困难，依赖轮椅，能自行驱动，有时需别人推动，1项以上功能评分大于4 7.5
基本上卧床，双上肢尚能照顾自己，几项功能评分大于4 8.0
基本上卧床，双上肢保留部分自助功能，几项功能评分大于4 8.5
完全卧床，无自助能力，仅能说话和进食，多数功能评分大于4 9.0
完全卧床，丧失自助能力，说话和进食有困难，几乎所有功能评分均大于4 9.5
死于多发性硬化 10.0
1.3 解释
本量表应该结合Kurtzke功能量表一起评定：
（1）EDSS在8个功能系统定量残疾程度：锥体系、小脑、脑干、感觉、大小便、视觉、大脑及其他。
（2）8个功能系统的分级为0－5或6级，0级正常，5或6级残疾最重。
（3）EDSS 1.0 － 4.5 分提示MS患者能自由活动，5.0 －9.5 提示活动受限。
（4）当锥体系功能在3级或以上影响此项检查时, 应注明X符号。
（5）视乳头颞侧出现苍白，应注明X符号。视力应在矫正后测定。
1.4 参考文献
Kurtzke JF. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an Expanded Disability Status Scale (EDSS). Neurology. 1983;33:1444-1452.
（张星虎）
2．最小残疾记录(MRD)
2.1 介绍
由国际MS联合会提出。按WHO分类学的残损、残疾、残障分类，MRD包含伤残状态量表（the Incapacity Status Scale，ISS） 及 环境状态量表（the Environmental Status Scale，ESS）。ISS在许多MS临床作为测定残疾的基本工具。特别强调与一般健康状况及疲劳程度相关的整体功能状态。
2.2 内容
功能系统评分 (FS)
功能系统 评分标准 评分
锥体功能 正常 0
异常体征，无残疾 1
最小残疾 2
轻到中度下肢轻瘫或轻偏瘫; 明显的单肢轻瘫(几乎无功能) 3
显著下肢轻瘫或轻偏瘫（功能困难）；中度四肢瘫 (功能减弱但能持续短时间); 或单肢瘫 4
截瘫，偏瘫或显著四肢轻瘫 5
四肢瘫 6
不清楚 9
小脑功能（注意力弱影响小脑功能检查） 正常 0
异常体征，无残疾 1
轻度共济失调(震颤或运动笨拙，轻微影响功能) 2
中度躯干或肢体共济失调 (震颤或运动笨拙影响各方面的功能) 3
四肢严重共济失调 (活动极为困难) 4
因共济失调不能完成协调运动 5
不清楚 9
脑干功能 正常 0
仅有体征 1
中度眼震或其他轻度残疾 2
严重眼震，显著眼外肌无力，或其他颅神经中度残疾 3
显著构音障碍或其他显著残疾 4
不能说活或吞咽 5
不清楚 9
感觉系统 正常 0
仅一个或两个肢体震动觉或文字觉减弱 1
触觉、痛觉或位置觉轻度减弱，及/或一个或两个肢体震动觉中度减弱；或三肢或四肢单纯震动觉减弱 2
触觉、痛觉或位置觉中度减弱，及/或一个或两个肢体震动觉完全消失；或触觉、痛觉轻度减弱及/或三肢或四肢所有本体觉检查中度减弱 3
一个或两个肢体触觉或痛觉显著减弱或本体觉消失（单独或联合）；或两个以上肢体的触觉或痛觉中度减弱及/或严重的本体觉减弱 4
一个或两个肢体的感觉完全消失；或头部以下大部分身体触觉或痛觉中度减弱及/或本体觉消失 5
头部以下所有感觉消失 6
不清楚 9
二便功能 正常 0
轻度尿等待、尿急、尿潴留 1
大便或小便的中度等待、急促、潴留或少见的尿失禁 (间断性导尿，压迫腹部排尿，或手指抠粪) 2
频繁尿失禁 3
需要几乎持续导尿（及持续抠粪） 4
膀胱功能丧失 5
膀胱及直肠功能丧失 6
不清楚 9
视觉功能
正常 0
盲点，纠正后视力好于20/30 1
患眼盲点，纠正后最好视力 20/30 －20/59 2
患眼盲点大，或视野中度缩小，但纠正后最好视力20/60－20/99 3
患眼视野明显缩小及纠正后最好视力20/100 －20/200；3级加好眼最好视力≤ 20/60 4
患眼纠正后最好视力< 20/200； 4 级加好眼最好视力≤ 20/60 5
5级加好眼最好视力≤ 20/60 6
不清楚 9
大脑(或精神)功能 正常 0
仅情绪改变(不影响EDSS评分) 1
轻度精神减退 2
中度精神减退 3
显著精神减退 (中度慢性脑综合征 ) 4
痴呆或严重慢性脑综合征 5
不清楚 9
其他功能
痉挛 正常 0
轻度(能观察到) 1
中度(轻微影响功能) 2
严重 (显著影响功能) 3
不清楚 9
其他 无 0
与MS相关的其他神经功能障碍 1
不清楚 9
伤残状态评分 (ISS)
项目 状态 评分
爬楼梯 正常 0
有些困难但不需要帮助 1
需要手杖、支架、假体、栏杆 2
需要别人帮助 3
不能完成 4
行走 正常 0
有些困难但不需要帮助 1
需要手杖、支架、假体 2
需要别人帮助或使用手动轮椅（患者进入、离开及操作不需帮助） 3
不能完成；包括在轮椅上的移动 4
入厕、入座或上床 正常 0
有些困难但不需要帮助 1
需要适应性或辅助装置完成如秋千、吊带、横杆、升降机、移动板 2
需要别人帮助 3
完全依赖别人移动 4
直肠功能 正常 0
便秘但不需高纤维饮食、泻药、偶尔需要灌肠或栓剂，自己给药 1
便秘需规律使用泻药、灌肠或栓剂，自己给药 2
便秘需灌肠或栓剂，他人给药；及/或他人取栓；及/或需要帮助清洁；及/或偶尔便失禁；及/或结肠造口术 3
便床 4
膀胱功能 正常 0
偶有尿等待或急促 1
频繁尿等待、尿急或尿潴留；及/或留置导尿；及/或间断性自行导尿或人为压迫排空膀胱 2
偶尔尿失禁；及/或留置导尿；及/或膀胱造漏术；及/或由他人间断性导尿 3
频繁尿失禁；或患者不能自行维护造口装置 4
洗澡 正常 0
自己洗及擦干有些困难 1
需要辅助设施（秋千、吊带、升降干、淋浴或盆浴扶手） 2
进/出/摆好体位需要别人辅助 3
他人协助洗澡 4
穿衣 正常 0
穿普通衣服有些困难，但自己能完成 1
需要专门的服装 2
需要别人完成，但相当一部分由自己完成 3
自己不能穿衣 4
洗刷梳理 正常 0
有些困难但所有工作无需帮助 1
需要适应性装置（电剃须刀和电动牙刷，特制梳子和刷子，前臂吊带）但无需帮助 2
需要别人帮助完成部分工作 3
几乎所有工作由别人完成 4
进食 正常 0
有些困难但不需要帮助 1
需要适应性装置（特制餐具，吸管）或特制食品（切碎或碾细，奶油面包） 2
需要别人递给食品，或吞咽困难不能进固体食品；或鼻饲饮食 3
不能自行进食或管理造漏口 4
视觉 正常 0
戴矫正眼镜后不能阅读小字印刷的文章或主诉视物成双 1
需要放大镜或大号印刷体，或视物成双影响阅读 2
不能阅读报纸标题文字或持续性复视或看见物体移动 3
全盲 4
听说 正常，无主观性听力丧失 0
听力或发音受损不影响交流 1
耳聋需要助听器及/或构音障碍干扰正常交流及/或交流帮助如特制键盘等 2
严重耳聋由信号语言或唇读代偿；及/或严重构音障碍由信号语言或自己书写交流 3
严重耳聋及/或构音障碍不能有效代偿 4
医疗问题 无显著疾病存在 0
疾病需要积极护理；需要维持医疗；不需要每3个月监护一次 1
疾病偶尔需要医生或护士监护，多于每3个月1次，但少于每周一次 2
疾病至少每周由医生或护士规律看护 3
疾病至少每天由医生或护士看护，通常在医院 4
情绪及思维障碍 无可观察到的障碍 0
偶有障碍，但不影响日常功能 1
障碍影响日常功能，但不需专业人员帮助 2
障碍影响日常功能，常需专业人员帮助，需要心理或药物治疗 3
虽然给予药物及/或其他治疗，但障碍严重的不能进行日常活动 4
精神状态 无明显障碍 0
有障碍但不影响日常活动 1
障碍影响日常活动 2
障碍严重需要他人帮助 3
患者不能完成日常活动，包括严重意识模糊，定向障碍或记忆力丧失 4
疲劳 无疲劳 0
有疲劳但不明显影响基本的躯体功能 1
疲劳引起间断性及短暂性基本的躯体功能障碍 2
疲劳引起间断性及短暂性基本躯体功能丧失或频繁的中度障碍 3
疲劳一般妨碍常时间或持续的躯体功能 4
性功能 性功能正常及/或有些性功能障碍 0
性主动性减退，及/或存在某些性障碍，但不在意 1
性主动性减退，经历某些性交障碍，受到关注 2
无性趣，但仍然重视 3
无性趣，也不在意 4
环境状态评分（ESS）
项目 评分标准 评分
实际工作状态 正常或因年老退休 0
从事全职工作但不在重要岗位 1
从事半职工作、家务或上学 2
工作、家务或上学时间在1/4到1/2 3
工作、家务或上学时间少于1/4 4
失业，未做任何家务或上学 5
财经状况 没有与MS相关的经济拮据 0
尽管因MS引起经济紧张，但家庭可维持日常消费标准，无需外来的经济支持 1
外来的经济支持下家庭可维持日常消费标准 2
接受残疾基本抚恤金后家庭可维持日常消费标准 3
依靠各种经济支持才维持日常消费标准 4
依靠各种经济支持不能维持日常消费标准 5
个人居住条件 无改变的必要 0
需要稍微装修 1
需要较大装修 2
需要对房子主要结构改变 3
必须搬家 4
必须居住在能够照料的地方 5
个人帮助需求 无 0
需要轻微帮助，亲属参与 1
每天1小时的日常活动需要亲属或同室其他人照顾 2
每天3小时的日常活动需要亲属或同室其他人照顾 3
每天需要3小时以上的帮助，但能够在家里生活，不需要一直陪护 4
需要持续陪护，不能一个人单独居住短时间如2－3小时 5
交通 坐公交车无问题，可自行开车 0
能乘坐各种交通工具，但有一点困难，驾驶也有一定困难 1
尽管有困难，但能乘坐公交车，或驾驶车辆需要手操作 2
不能乘坐公交车，但能使用私有交通工具，不能驾驶但可由他人驾驶 3
乘坐轮椅在社区活动 4
需要救护车 5
社区服务 不需要 0
需要服务每月一次或更少 1
需要服务每周不超过1小时 2
需要服务每天不超过1小时 3
需要服务每天1－4小时 4
需要服务每天4小时以上 5
社会活动 活动正常 0
尽管有些困难，但能维持日常的社会活动方式 1
社会活动受些限制如活动的类型或次数改变或需要他人帮助 2
社会活动显著受限；大部分依赖他人 3
社会活动不积极 4
无社会活动；不能拜访朋友或家人；社会交往受限 5
2.3 解释
由国际MS联合会提出。按WHO分类学的残损、残疾、残障分类，MRD包含伤残状态量表（the Incapacity Status Scale，ISS） 及 环境状态量表（the Environmental Status Scale，ESS）。ISS在许多MS临床作为测定残疾的基本工具。特别强调与一般健康状况及疲劳程度相关的整体功能状态。
由于软件的局限性，评分为9（不清楚）已经被计入总分，统计时请减去。
FS分为8项，包括锥体、小脑、脑干、大脑（精神）、视觉、二便、感觉、其他，其中前7项采用0－5或6级，9级为不清楚，0级正常，5或6级功能障碍最重。
ISS分为16项，每项分为0－4级，0级正常，4级最重。主要反应MS患者日常生活能力、感觉功能及心理社会功能。几项研究已经证实了ISS作为MS患者特异性评价工具的效度，建议在治疗试验及康复中应用。
ESS分为7项，每项分为0－5级，0级正常，5级最重。
2.4 参考文献
Slater RJ, Raun NE. Symposium on a minimal record of disability for multiple sclerosis. A tribute to Torben Fog. Acta Neurol Scand Suppl 1984;101:70.
（张星虎）
3．功能自主性测定(FIM)及功能评价测定（FAM）
3.1 介绍
FIM由美国物理医学研究院康复工作组（ Rehabilitation Task Force of the American Academy of Physical Medicine）建立，提供了在残疾个体急性及慢性康复期间客观评价功能改善的方法。FIM可以预测照料的负担或残疾对个体生活的影响。被用于各种疾病的残疾评价。
FAM是FIM的一种辅助量表，重点突出在FIM未强调的主要功能方面。FAM在FIM基础上在认知、行为、交流及社交能力方面增加了12项。根据Hall 及Johnston的观点，FAM仅在急性期后康复功能评价方面较FIM敏感。
3.2 内容
FIM/FAM分级
分级标准 分级
完全独立(按时, 安全) 7
不全独立 (超时, 装置) 6
监护 (提示、劝导、激励) 5
最小帮助(自行完成 75%以上) 4
中度帮助 (自行完成 50%－74%) 3
最大帮助 (自行完成 25% －49%) 2
完全帮助 (自行完成25%) 1
功能自主性测定(FIM)
分类 项目 FIM/FAM分级
自我照顾 进食 1 2 3 4 5 6 7
梳理
洗澡
穿衣
穿裤
入厕
括约肌控制 小便管理
大便管理
移动目标 床，椅，轮椅 ________
卫生间___________
淋浴或盆浴____________
运动 行走/轮椅(画圈)
楼梯
交流项目 理解-听/视 (画圈)
表达-言语，非言语(画圈)
心理社会调节 社会交往
认知功能 解决问题
记忆
功能评价测定(FAM)
分类 项目 FIM/FAM分级
1 2 3 4 5 6 7
自我照顾 吞咽
移动目标 乘小车____
运动 到达社区
交流项目 读
写
言语理解
心理社会调节 情绪状态
局限性克服
任职能力
认知功能 安全性判断
注意力
定向力
解释
分级标准 分级
完全独立(按时, 安全) 7
不全独立 (超时, 装置) 6
监护 (提示、劝导、激励) 5
最小帮助(自行完成 75%以上) 4
中度帮助 (自行完成 50%－74%) 3
最大帮助 (自行完成 25% －49%) 2
完全帮助 (自行完成25%) 1
FIM设立18项，采用7级评分系统按完成各种日常活动所需的帮助水平进行分级，分级范围从126(正常) 到18 (完全依赖)。涉及的内容包括自我照料、括约肌控制、行动、交流、解决问题、社会交往及记忆。
FIM的内在一致性高 (Cronbach's α 0.94–0.95)、不同评分者总分的信度高(组间相关系数0.83–0.96)、同一评分者运动及认知评分组的信度高(组内相关系数0.95–0.84)，而每项评分在不同评分者及同一评分者的信度差别大 (kappa 系数0.14–0.98)，对临床变化的敏感性差，与EDSS及照料者负担之间高度相关。FIM的缺点为缺乏对疲劳程度、视力及性功能方面的评分，导致MS患者FIM评分最大而在ISS则为轻微残疾。 总之，FIM 在定义残疾方面较为敏感，描述依赖性水平方面更为精确。FIM在预测照料者负担方面是最有用的工具。FIM对MS缺乏特异性，应加入一些特异性项目使之更适合、更为准确地用于MS。FIM较ISS有许多优点：FIM分为7级而ISS分为4级，故FIM敏感；FIM将某些ADL活动（穿衣、搬动）分开记录；FIM将二便功能障碍区分为不同的程度；FIM涵盖的语言交流、社交及认知方面的内容较ISS广泛。FIM 可在20－30分钟内完成评价。
FAM 设立12项，这些项目不能单独使用，应与FIM的18项共同使用（FIM＋FAM）。 二者共同评价约需 35分钟。
3.4 参考文献
Hamilton BB, Granger CV, Sherwin FS, Zielezny M Tashman J.S. A uniform national data system for medical rehabilitation. In: Fuhrer MJ (ed). Rehabilitation outcomes: analysis and measurement. Baltimore; Brooks,1987.
Granger CV, Cotter A, Hamilton BB, Fridler BC, Hens MM. Functional assessment scales: a study of persons with multiple sclerosis. Arch Phys Med Rehabil 1990; 71: 870-5.
Hall KM, Johnston MV. Outcomes evaluation in TBI rehabilitation.Part II: Measurement tools for a nationwide data system. Arch Phys Med Rehabil 1994;75:SC-10-18
（张星虎）
4．Hauser行走指数（AI）
4.1 介绍
AI是一种半定量量表，1983年由Hauser等人提出。
4.2 内容
AI评分标准
评分标准 评分
无症状；行动自如 0
行走正常但主诉疲劳影响体育活动或相应的体力劳动 1
别人发现步态异常或间断性的失平衡但能在10秒钟内走８米 2
独立行走；20秒内走８米 3
需要单侧支持（拐杖）在20秒内走８米 4
需要双侧支持（拐杖）在20秒内走８米或需要单侧支持（拐杖）在20秒以上走８米 5
需要双侧支持（拐杖）在20秒以上走８米；偶尔需要轮椅 6
双侧支持（拐杖）也不能走８米；多数活动需要轮椅 7
能自行依靠轮椅活动 8
不能自理 9
4.3 解释
AI呈双峰型分布，信度中到显著(kappa 系数0.5–0.7)。将行走相关的残疾转化为序数分级，分为10 级从0 (正常)到9级(依靠轮椅及不能自理)。
4.4 参考文献
Hauser SL, Dawson DM, Lehrich JR, Beal MF, Kevy SV, Propper RD, Mills JA, Weiner HL.1983
（张星虎）
5．疲劳严重程度量表（FSS）
5.1 介绍
FSS是一种在MS及其他慢性疾病包括慢性疲劳免疫功能障碍综合症（Chronic Fatigue Immune Dysfunction Syndrome）及系统性红斑性狼疮（SLE）评价疲劳的方法。FSS由Krupp等人于1989年提出，由一个简短的问卷组成，需要受试者对其疲劳分级。问卷显示出良好的内部一致性、测试的可靠性及对治疗的反应性。效度评价发现，MS或SLE患者的FSS评分较健康人高，而且与抑郁症状无关。该量表的缺陷是，1、 2、 3、4、6项评价的是疲劳的性质而非疲劳的量度， 5、7、9项分级的是疲劳导致的运动、认知及社会功能后果而非疲劳本身，8项对疲劳严重性与其他MS症状进行比较，未直接阐述疲劳的质与量。该量表的主要问题是受主观因素影响。因此FSS评价疲劳严重性的效度有限。特别强调的是疲劳应与抑郁相鉴别，因为二者有些症状相同。
5.2 内容
FSS问卷
在过去一周，我发现： 评分
1、当疲劳时，主观能动性差 1 2 3 4 5 6 7
2、锻炼引起疲劳 1 2 3 4 5 6 7
3、容易疲劳 1 2 3 4 5 6 7
4、疲劳影响躯体功能 1 2 3 4 5 6 7
5、疲劳带来频繁的不适 1 2 3 4 5 6 7
6、疲劳持续阻碍躯体功能 1 2 3 4 5 6 7
7、疲劳影响从事某些工作 1 2 3 4 5 6 7
8、疲劳是3个最致残性症状之一 1 2 3 4 5 6 7
9、疲劳影响工作、家庭或社会生活 1 2 3 4 5 6 7
5.3 解释
FSS是一种在MS及其他慢性疾病包括慢性疲劳免疫功能障碍综合症（Chronic Fatigue Immune Dysfunction Syndrome）及系统性红斑性狼疮（SLE）评价疲劳的方法。
该量表有9个阐述，旨在确定疲劳症状的严重程度。要求受试者阅读每项阐述并在1－7圈一个数字，根据患者在过去一周的感觉与问卷描述之间的符合程度选择。1分表示不符合，7分表示非常符合。最后得分为将9项评分相加然后除以9。一般抑郁患者的FSS评分为4.5，而MS, SLE or CFIDS患者的FSS评分平均为6.5。
5.4 参考文献
Krupp LB, LaRocca NG, Muir-Nash J, Steinberg AD. The fatigue severity scale: application to patients with multiple sclerosis and systemic lupus erythematosus. Arch Neurol 1989;46:1121-23.
Schwid SR, Covington M, Segal BM, Goodman AD. Fatigue in multiple sclerosis: Current understanding and future directions. J Rehabil Res Dev 2002; 39 (2):211- 224
（张星虎）
6．MS 影响评分(MSIS-29)
6.1 介绍
MS 影响评分(Multiple Sclerosis Impact Scale，MSIS-29) 于2001年由Hobart等人提出。在一项对1250位MS协会成员的邮件调查中，对MSIS-29的5项生理测查特征(数据质量, 分级假设, 接受程度,信度及效度)进行了评价。对55 例收住院进行康复及激素治疗复发的MS患者进行了反应性的初步研究。结果发现，MSIS-29满足上述所有生理测查标准。数据质量良好，脱落数据非常低（最大3.9%），同一患者对某一项目的前后测试信度高(r= 0.65–0.90)，提示 MSIS-29 量表变异度好，两极分化效应小，内部一致性高 (Cronbach's α0.91) 。MSIS-29 能够测定MS对躯体及生理的影响，反应性好 (躯体量表 = 0.82, 心理量表 = 0.66)。
6.2 内容
MS 影响评分(MSIS-29)
在过去2周，MS限制你下列的活动有多少？ 没有 一点 中度 较多 极多
1．干体力活 1 2 3 4 5
2．紧握物品（如开瓶盖） 1 2 3 4 5
3．手提东西 1 2 3 4 5
在过去2周，下列事情使你烦恼有多少？ 没有 一点 中度 较多 极多
4．平衡障碍 1 2 3 4 5
5．室内活动困难 1 2 3 4 5
6．双手笨拙 1 2 3 4 5
7．肢体僵硬 1 2 3 4 5
8．手或脚发沉 1 2 3 4 5
9．胳膊或腿颤抖 1 2 3 4 5
10．肢体痉挛 1 2 3 4 5
11．身体不听使唤 1 2 3 4 5
12．依靠他人帮助 1 2 3 4 5
13．社交及休闲活动受限呆在家里 1 2 3 4 5
14．不是由于情愿而整天呆在家里 1 2 3 4 5
15．日常工作用手困难 1 2 3 4 5
16．不得不减少工作或其他日常活动时间 1 2 3 4 5
17．使用交通工具困难（如小车、公交车。火车） 1 2 3 4 5
18．做事花费时间多 1 2 3 4 5
19．不愿意做事 1 2 3 4 5
20．上厕所急迫 1 2 3 4 5
21．感觉不适 1 2 3 4 5
22．睡眠障碍 1 2 3 4 5
23．精神疲倦 1 2 3 4 5
24．对MS担忧 1 2 3 4 5
25．感觉焦虑或紧张 1 2 3 4 5
26．感觉易激惹、缺乏耐心或脾气大 1 2 3 4 5
27．注意力不集中 1 2 3 4 5
28．缺乏自信 1 2 3 4 5
29．感觉抑郁 1 2 3 4 5
6.3 解释
MSIS-29评价MS对MS患者躯体 (20 项) 及生理(9项) 的影响。该量表通过询问患者上述问题，确定MS对患者过去2周每天生活的影响。在每一个问题右边，圈出最能描述患者情况的数字。最低分为29，最高分为145分。
6.4 参考文献
Hobart J, Lamping D, Fitzpatrick R, Riazi A and Thompson A.The Multiple Sclerosis Impact Scale (MSIS-29):a new patient-based outcome measure.Brain 2001;124(5): 962-973.
（张星虎）
多发性硬化（MS）是中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，发病机制目前认为与自身免疫反应有关，临床上表现为时间上的多发性（复发、缓解）及空间上的多发性（大脑、脑干、小脑、脊髓、视神经）。由于疾病的复发与进展，导致神经功能障碍，因此MS是神经系统致残率高的疾病之一。因此MS的神经功能评价对预测预后及观察疗效非常重要。已有多种评价MS的量表问世。理想的残疾量表具备的特征为：有效、与疾病相关、敏感、可靠、容易操作、良好的效价比。能反映躯体功能活动、交流能力、心理及认知独立性的综合性测定方法才能更好地预测MS的残疾程度。尚未确定哪个量表最适合测定MS残疾的各种方面。本文收集的用于MS的量表有：扩展的残疾状态量表（Kurtzke Expanded Disability Status Scale，EDSS）、最小残疾记录（Minimal Record of Disability，MRD）、伤残状态量表（Incapacity Status Scale，ISS）、环境状态量表（Enviramental status scale,ESS）、功能独立性测定（The Functional Independence Measure，FIM）、功能评价测定（The Functional Assessment Measure，FAM）、行走指数（ambulation index，AI）、Krupp疲劳严重程度量表(fatigue severity scale，FSS)、MS 影响评分(MSIS-29)。EDSS 是残损及残障可靠及有效的评价方法，被广泛于MS残疾的评价。Krupp疲劳严重程度量表(FSS)用于评价MS患者的疲劳程度。AI AI是一种可靠、有效的与行走有关的残疾量表，对于视神经脊髓型的MS残疾程度评价更有价值，但敏感性差。
1．Kurtzke功能量表及EDSS量表
1.1 介绍
EDSS是测定MS神经功能障碍的“金标准”。残疾状态量表（the Disability Status Scale，DSS）最早由John Kurtzke于1955年建立，分为10级，0级表示正常人，10级表示死于MS。该量表无法区别疾病严重性的微小变化，于是在1983年扩展为20级，在0－10级间，每相邻2级间增加半级，因此称为扩展的残疾状态量表（Expanded Disability Status Scale，EDSS）。该量表在单一记分下，综合性地反映了残损（功能系统）、残疾（局限于行动能力）、残障（就业状况）三个方面。EDSS的优点是临床应用广泛，评价方便，不需特殊设备。EDSS的局限性包括过过度强调患者腿的活动、在某些方面有一点主观性（如二便功能）、对于很小的功能变化不太敏感、不能准确反映患者认知能力及日常生活能力（ADL）。
1.2 内容
Kurtzke功能量表
功能分类 评分标准 评分
锥体功能 正常 0
仅有异常病理体征，无伤残 1
轻微伤残 2
轻度至中度的截瘫或偏瘫，或严重的单瘫 3
显著的截瘫或偏瘫，或中度的四肢瘫，或完全性单瘫 4
完全性截瘫或偏瘫，或显著的四肢瘫 5
完全性四肢瘫 6
小脑功能
正常 0
仅有异常体征，无伤残 1
轻度共济失调 2
躯干或肢体中度共济失调 3
所有肢体均有严重共济失调 4
不能完成共济检查 5
脑干功能 正常 0
仅有异常体征 1
中度眼震或其它轻度伤残 2
明显眼震，显著眼外肌力弱，或其它颅神经中度伤残 3
显著构音障碍或其它显著性伤残 4
不能吞咽或说话 5
感觉功能 正常 0
振动觉减退轻度减退，累及1-2个肢体 1
振动觉中度减退和(或)触觉、痛觉轻度减退，累及1-2 个肢体；或3-4 个肢体的振动觉轻度减退 2
1-2 个肢体振动觉消失和(或)触觉、痛觉中度减退；或3-4 个肢体的所有振动觉中度减退和(或)触觉、痛觉轻度减退 3
1-2个肢体的振动觉消失和(或)触觉、痛觉重度减退；或3-4个肢体的振动觉重度减退和(或)触觉、痛觉中度减退 4
1-2 个肢体的所有感觉消失；或头部以下振动觉消失和(或)触觉、痛觉中度减退 5
头部以下所有感觉消失 6
大小便功能 正常 0
轻度尿频、尿急或尿储留 1
中度尿失禁，可伴有肠道功能异常 2
严重尿失禁 3
持续保留导尿 4
膀胱功能消失 5
直肠和膀胱功能均消失 6
视觉功能 正常 0
病理性盲点，视力>0.7 1
病理性盲点，视力为0.7-0.3 2
盲点很大或视野中度减小，最好视力为0.3-0.2 3
视野显著减小，以及其最好的视力为0.2-0.1；或第3级加上另一只眼的视力不超过0.3 4
患眼的视力不超过0.3；或第4级加上另一只眼的视力不超过0.3 5
第5级加上另一只眼的视力不超过0.3 6
·大脑功能 正常 0
仅有情绪的改变 1
轻度下降 2
中度下降 3
显著下降 4
严重受损 5
Kurtzke扩充后的MS伤残量表 (EDSS)
评分标准 评分
所有功能评分为0，但可包括大脑功能评分为1 0.0
任何一项功能评分为1，但不包括大脑功能评分为1 1.0
一项以上功能评分为1，但不包括大脑功能评分为1 1.5
仅一项功能评分为2，其余均为0或1 2.0
2项功能评分为2，其余均为0或1 2.5
1项功能评分为3，其余均为0或1；或3－4项功能评分为2，其余为0或1 3.0
能自由行走,一项功能评分为3，1－2项功能评分为2；或2项功能评分为3，其余均为0或1；或5项功能评分为2, 其余均为0或1 3.5
能自由连续行走500米，1项功能评分为4，其余为0或1;或没有一项功能评分为4，但综合功能评分指数超过3.5分等级 4.0
能自由连续行走300米，并能全天工作，但日常活动多少受到限制，有时需要轻微帮助，一项功能评分为4，其余均为0或1;或功能评分不到4，但综合的功能评分等级超过4.0的等级 4.5
能自由连续行走200米，伤残已使日常活动受制，一项功能评分为5，其余均为0或1;或功能评分不到5，但综合的功能评分等级超过4.0分等级 5.0
能自由连续行走100米，伤残使日常活动明显受制，一项功能评分为5，其余均为0或1；或功能评分不到5，但综合的功能评分等级超过4.0分等级 5.5
基本上使用一侧拐杖，或间断使用双侧拐杖，能行走100米，中途可稍休息，2个以上功能评分大于3 6.0
持续使用双侧拐杖或支架，能一次连续行走20米，2项以上功能评分大于3 6.5
在别人的搀扶下亦不能行走5米，基本上坐在轮椅上，每天12小时内能自行驱动手动轮椅，1项以上功能评分大于4 (有时仅有锥体系功能评分为5) 7.0
挪动几步都很困难，依赖轮椅，能自行驱动，有时需别人推动，1项以上功能评分大于4 7.5
基本上卧床，双上肢尚能照顾自己，几项功能评分大于4 8.0
基本上卧床，双上肢保留部分自助功能，几项功能评分大于4 8.5
完全卧床，无自助能力，仅能说话和进食，多数功能评分大于4 9.0
完全卧床，丧失自助能力，说话和进食有困难，几乎所有功能评分均大于4 9.5
死于多发性硬化 10.0
1.3 解释
本量表应该结合Kurtzke功能量表一起评定：
（1）EDSS在8个功能系统定量残疾程度：锥体系、小脑、脑干、感觉、大小便、视觉、大脑及其他。
（2）8个功能系统的分级为0－5或6级，0级正常，5或6级残疾最重。
（3）EDSS 1.0 － 4.5 分提示MS患者能自由活动，5.0 －9.5 提示活动受限。
（4）当锥体系功能在3级或以上影响此项检查时, 应注明X符号。
（5）视乳头颞侧出现苍白，应注明X符号。视力应在矫正后测定。
1.4 参考文献
Kurtzke JF. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an Expanded Disability Status Scale (EDSS). Neurology. 1983;33:1444-1452.
（张星虎）
2．最小残疾记录(MRD)
2.1 介绍
由国际MS联合会提出。按WHO分类学的残损、残疾、残障分类，MRD包含伤残状态量表（the Incapacity Status Scale，ISS） 及 环境状态量表（the Environmental Status Scale，ESS）。ISS在许多MS临床作为测定残疾的基本工具。特别强调与一般健康状况及疲劳程度相关的整体功能状态。
2.2 内容
功能系统评分 (FS)
功能系统 评分标准 评分
锥体功能 正常 0
异常体征，无残疾 1
最小残疾 2
轻到中度下肢轻瘫或轻偏瘫; 明显的单肢轻瘫(几乎无功能) 3
显著下肢轻瘫或轻偏瘫（功能困难）；中度四肢瘫 (功能减弱但能持续短时间); 或单肢瘫 4
截瘫，偏瘫或显著四肢轻瘫 5
四肢瘫 6
不清楚 9
小脑功能（注意力弱影响小脑功能检查） 正常 0
异常体征，无残疾 1
轻度共济失调(震颤或运动笨拙，轻微影响功能) 2
中度躯干或肢体共济失调 (震颤或运动笨拙影响各方面的功能) 3
四肢严重共济失调 (活动极为困难) 4
因共济失调不能完成协调运动 5
不清楚 9
脑干功能 正常 0
仅有体征 1
中度眼震或其他轻度残疾 2
严重眼震，显著眼外肌无力，或其他颅神经中度残疾 3
显著构音障碍或其他显著残疾 4
不能说活或吞咽 5
不清楚 9
感觉系统 正常 0
仅一个或两个肢体震动觉或文字觉减弱 1
触觉、痛觉或位置觉轻度减弱，及/或一个或两个肢体震动觉中度减弱；或三肢或四肢单纯震动觉减弱 2
触觉、痛觉或位置觉中度减弱，及/或一个或两个肢体震动觉完全消失；或触觉、痛觉轻度减弱及/或三肢或四肢所有本体觉检查中度减弱 3
一个或两个肢体触觉或痛觉显著减弱或本体觉消失（单独或联合）；或两个以上肢体的触觉或痛觉中度减弱及/或严重的本体觉减弱 4
一个或两个肢体的感觉完全消失；或头部以下大部分身体触觉或痛觉中度减弱及/或本体觉消失 5
头部以下所有感觉消失 6
不清楚 9
二便功能 正常 0
轻度尿等待、尿急、尿潴留 1
大便或小便的中度等待、急促、潴留或少见的尿失禁 (间断性导尿，压迫腹部排尿，或手指抠粪) 2
频繁尿失禁 3
需要几乎持续导尿（及持续抠粪） 4
膀胱功能丧失 5
膀胱及直肠功能丧失 6
不清楚 9
视觉功能
正常 0
盲点，纠正后视力好于20/30 1
患眼盲点，纠正后最好视力 20/30 －20/59 2
患眼盲点大，或视野中度缩小，但纠正后最好视力20/60－20/99 3
患眼视野明显缩小及纠正后最好视力20/100 －20/200；3级加好眼最好视力≤ 20/60 4
患眼纠正后最好视力< 20/200； 4 级加好眼最好视力≤ 20/60 5
5级加好眼最好视力≤ 20/60 6
不清楚 9
大脑(或精神)功能 正常 0
仅情绪改变(不影响EDSS评分) 1
轻度精神减退 2
中度精神减退 3
显著精神减退 (中度慢性脑综合征 ) 4
痴呆或严重慢性脑综合征 5
不清楚 9
其他功能
痉挛 正常 0
轻度(能观察到) 1
中度(轻微影响功能) 2
严重 (显著影响功能) 3
不清楚 9
其他 无 0
与MS相关的其他神经功能障碍 1
不清楚 9
伤残状态评分 (ISS)
项目 状态 评分
爬楼梯 正常 0
有些困难但不需要帮助 1
需要手杖、支架、假体、栏杆 2
需要别人帮助 3
不能完成 4
行走 正常 0
有些困难但不需要帮助 1
需要手杖、支架、假体 2
需要别人帮助或使用手动轮椅（患者进入、离开及操作不需帮助） 3
不能完成；包括在轮椅上的移动 4
入厕、入座或上床 正常 0
有些困难但不需要帮助 1
需要适应性或辅助装置完成如秋千、吊带、横杆、升降机、移动板 2
需要别人帮助 3
完全依赖别人移动 4
直肠功能 正常 0
便秘但不需高纤维饮食、泻药、偶尔需要灌肠或栓剂，自己给药 1
便秘需规律使用泻药、灌肠或栓剂，自己给药 2
便秘需灌肠或栓剂，他人给药；及/或他人取栓；及/或需要帮助清洁；及/或偶尔便失禁；及/或结肠造口术 3
便床 4
膀胱功能 正常 0
偶有尿等待或急促 1
频繁尿等待、尿急或尿潴留；及/或留置导尿；及/或间断性自行导尿或人为压迫排空膀胱 2
偶尔尿失禁；及/或留置导尿；及/或膀胱造漏术；及/或由他人间断性导尿 3
频繁尿失禁；或患者不能自行维护造口装置 4
洗澡 正常 0
自己洗及擦干有些困难 1
需要辅助设施（秋千、吊带、升降干、淋浴或盆浴扶手） 2
进/出/摆好体位需要别人辅助 3
他人协助洗澡 4
穿衣 正常 0
穿普通衣服有些困难，但自己能完成 1
需要专门的服装 2
需要别人完成，但相当一部分由自己完成 3
自己不能穿衣 4
洗刷梳理 正常 0
有些困难但所有工作无需帮助 1
需要适应性装置（电剃须刀和电动牙刷，特制梳子和刷子，前臂吊带）但无需帮助 2
需要别人帮助完成部分工作 3
几乎所有工作由别人完成 4
进食 正常 0
有些困难但不需要帮助 1
需要适应性装置（特制餐具，吸管）或特制食品（切碎或碾细，奶油面包） 2
需要别人递给食品，或吞咽困难不能进固体食品；或鼻饲饮食 3
不能自行进食或管理造漏口 4
视觉 正常 0
戴矫正眼镜后不能阅读小字印刷的文章或主诉视物成双 1
需要放大镜或大号印刷体，或视物成双影响阅读 2
不能阅读报纸标题文字或持续性复视或看见物体移动 3
全盲 4
听说 正常，无主观性听力丧失 0
听力或发音受损不影响交流 1
耳聋需要助听器及/或构音障碍干扰正常交流及/或交流帮助如特制键盘等 2
严重耳聋由信号语言或唇读代偿；及/或严重构音障碍由信号语言或自己书写交流 3
严重耳聋及/或构音障碍不能有效代偿 4
医疗问题 无显著疾病存在 0
疾病需要积极护理；需要维持医疗；不需要每3个月监护一次 1
疾病偶尔需要医生或护士监护，多于每3个月1次，但少于每周一次 2
疾病至少每周由医生或护士规律看护 3
疾病至少每天由医生或护士看护，通常在医院 4
情绪及思维障碍 无可观察到的障碍 0
偶有障碍，但不影响日常功能 1
障碍影响日常功能，但不需专业人员帮助 2
障碍影响日常功能，常需专业人员帮助，需要心理或药物治疗 3
虽然给予药物及/或其他治疗，但障碍严重的不能进行日常活动 4
精神状态 无明显障碍 0
有障碍但不影响日常活动 1
障碍影响日常活动 2
障碍严重需要他人帮助 3
患者不能完成日常活动，包括严重意识模糊，定向障碍或记忆力丧失 4
疲劳 无疲劳 0
有疲劳但不明显影响基本的躯体功能 1
疲劳引起间断性及短暂性基本的躯体功能障碍 2
疲劳引起间断性及短暂性基本躯体功能丧失或频繁的中度障碍 3
疲劳一般妨碍常时间或持续的躯体功能 4
性功能 性功能正常及/或有些性功能障碍 0
性主动性减退，及/或存在某些性障碍，但不在意 1
性主动性减退，经历某些性交障碍，受到关注 2
无性趣，但仍然重视 3
无性趣，也不在意 4
环境状态评分（ESS）
项目 评分标准 评分
实际工作状态 正常或因年老退休 0
从事全职工作但不在重要岗位 1
从事半职工作、家务或上学 2
工作、家务或上学时间在1/4到1/2 3
工作、家务或上学时间少于1/4 4
失业，未做任何家务或上学 5
财经状况 没有与MS相关的经济拮据 0
尽管因MS引起经济紧张，但家庭可维持日常消费标准，无需外来的经济支持 1
外来的经济支持下家庭可维持日常消费标准 2
接受残疾基本抚恤金后家庭可维持日常消费标准 3
依靠各种经济支持才维持日常消费标准 4
依靠各种经济支持不能维持日常消费标准 5
个人居住条件 无改变的必要 0
需要稍微装修 1
需要较大装修 2
需要对房子主要结构改变 3
必须搬家 4
必须居住在能够照料的地方 5
个人帮助需求 无 0
需要轻微帮助，亲属参与 1
每天1小时的日常活动需要亲属或同室其他人照顾 2
每天3小时的日常活动需要亲属或同室其他人照顾 3
每天需要3小时以上的帮助，但能够在家里生活，不需要一直陪护 4
需要持续陪护，不能一个人单独居住短时间如2－3小时 5
交通 坐公交车无问题，可自行开车 0
能乘坐各种交通工具，但有一点困难，驾驶也有一定困难 1
尽管有困难，但能乘坐公交车，或驾驶车辆需要手操作 2
不能乘坐公交车，但能使用私有交通工具，不能驾驶但可由他人驾驶 3
乘坐轮椅在社区活动 4
需要救护车 5
社区服务 不需要 0
需要服务每月一次或更少 1
需要服务每周不超过1小时 2
需要服务每天不超过1小时 3
需要服务每天1－4小时 4
需要服务每天4小时以上 5
社会活动 活动正常 0
尽管有些困难，但能维持日常的社会活动方式 1
社会活动受些限制如活动的类型或次数改变或需要他人帮助 2
社会活动显著受限；大部分依赖他人 3
社会活动不积极 4
无社会活动；不能拜访朋友或家人；社会交往受限 5
2.3 解释
由国际MS联合会提出。按WHO分类学的残损、残疾、残障分类，MRD包含伤残状态量表（the Incapacity Status Scale，ISS） 及 环境状态量表（the Environmental Status Scale，ESS）。ISS在许多MS临床作为测定残疾的基本工具。特别强调与一般健康状况及疲劳程度相关的整体功能状态。
由于软件的局限性，评分为9（不清楚）已经被计入总分，统计时请减去。
FS分为8项，包括锥体、小脑、脑干、大脑（精神）、视觉、二便、感觉、其他，其中前7项采用0－5或6级，9级为不清楚，0级正常，5或6级功能障碍最重。
ISS分为16项，每项分为0－4级，0级正常，4级最重。主要反应MS患者日常生活能力、感觉功能及心理社会功能。几项研究已经证实了ISS作为MS患者特异性评价工具的效度，建议在治疗试验及康复中应用。
ESS分为7项，每项分为0－5级，0级正常，5级最重。
2.4 参考文献
Slater RJ, Raun NE. Symposium on a minimal record of disability for multiple sclerosis. A tribute to Torben Fog. Acta Neurol Scand Suppl 1984;101:70.
（张星虎）
3．功能自主性测定(FIM)及功能评价测定（FAM）
3.1 介绍
FIM由美国物理医学研究院康复工作组（ Rehabilitation Task Force of the American Academy of Physical Medicine）建立，提供了在残疾个体急性及慢性康复期间客观评价功能改善的方法。FIM可以预测照料的负担或残疾对个体生活的影响。被用于各种疾病的残疾评价。
FAM是FIM的一种辅助量表，重点突出在FIM未强调的主要功能方面。FAM在FIM基础上在认知、行为、交流及社交能力方面增加了12项。根据Hall 及Johnston的观点，FAM仅在急性期后康复功能评价方面较FIM敏感。
3.2 内容
FIM/FAM分级
分级标准 分级
完全独立(按时, 安全) 7
不全独立 (超时, 装置) 6
监护 (提示、劝导、激励) 5
最小帮助(自行完成 75%以上) 4
中度帮助 (自行完成 50%－74%) 3
最大帮助 (自行完成 25% －49%) 2
完全帮助 (自行完成25%) 1
功能自主性测定(FIM)
分类 项目 FIM/FAM分级
自我照顾 进食 1 2 3 4 5 6 7
梳理
洗澡
穿衣
穿裤
入厕
括约肌控制 小便管理
大便管理
移动目标 床，椅，轮椅 ________
卫生间___________
淋浴或盆浴____________
运动 行走/轮椅(画圈)
楼梯
交流项目 理解-听/视 (画圈)
表达-言语，非言语(画圈)
心理社会调节 社会交往
认知功能 解决问题
记忆
功能评价测定(FAM)
分类 项目 FIM/FAM分级
1 2 3 4 5 6 7
自我照顾 吞咽
移动目标 乘小车____
运动 到达社区
交流项目 读
写
言语理解
心理社会调节 情绪状态
局限性克服
任职能力
认知功能 安全性判断
注意力
定向力
解释
分级标准 分级
完全独立(按时, 安全) 7
不全独立 (超时, 装置) 6
监护 (提示、劝导、激励) 5
最小帮助(自行完成 75%以上) 4
中度帮助 (自行完成 50%－74%) 3
最大帮助 (自行完成 25% －49%) 2
完全帮助 (自行完成25%) 1
FIM设立18项，采用7级评分系统按完成各种日常活动所需的帮助水平进行分级，分级范围从126(正常) 到18 (完全依赖)。涉及的内容包括自我照料、括约肌控制、行动、交流、解决问题、社会交往及记忆。
FIM的内在一致性高 (Cronbach's α 0.94–0.95)、不同评分者总分的信度高(组间相关系数0.83–0.96)、同一评分者运动及认知评分组的信度高(组内相关系数0.95–0.84)，而每项评分在不同评分者及同一评分者的信度差别大 (kappa 系数0.14–0.98)，对临床变化的敏感性差，与EDSS及照料者负担之间高度相关。FIM的缺点为缺乏对疲劳程度、视力及性功能方面的评分，导致MS患者FIM评分最大而在ISS则为轻微残疾。 总之，FIM 在定义残疾方面较为敏感，描述依赖性水平方面更为精确。FIM在预测照料者负担方面是最有用的工具。FIM对MS缺乏特异性，应加入一些特异性项目使之更适合、更为准确地用于MS。FIM较ISS有许多优点：FIM分为7级而ISS分为4级，故FIM敏感；FIM将某些ADL活动（穿衣、搬动）分开记录；FIM将二便功能障碍区分为不同的程度；FIM涵盖的语言交流、社交及认知方面的内容较ISS广泛。FIM 可在20－30分钟内完成评价。
FAM 设立12项，这些项目不能单独使用，应与FIM的18项共同使用（FIM＋FAM）。 二者共同评价约需 35分钟。
3.4 参考文献
Hamilton BB, Granger CV, Sherwin FS, Zielezny M Tashman J.S. A uniform national data system for medical rehabilitation. In: Fuhrer MJ (ed). Rehabilitation outcomes: analysis and measurement. Baltimore; Brooks,1987.
Granger CV, Cotter A, Hamilton BB, Fridler BC, Hens MM. Functional assessment scales: a study of persons with multiple sclerosis. Arch Phys Med Rehabil 1990; 71: 870-5.
Hall KM, Johnston MV. Outcomes evaluation in TBI rehabilitation.Part II: Measurement tools for a nationwide data system. Arch Phys Med Rehabil 1994;75:SC-10-18
（张星虎）
4．Hauser行走指数（AI）
4.1 介绍
AI是一种半定量量表，1983年由Hauser等人提出。
4.2 内容
AI评分标准
评分标准 评分
无症状；行动自如 0
行走正常但主诉疲劳影响体育活动或相应的体力劳动 1
别人发现步态异常或间断性的失平衡但能在10秒钟内走８米 2
独立行走；20秒内走８米 3
需要单侧支持（拐杖）在20秒内走８米 4
需要双侧支持（拐杖）在20秒内走８米或需要单侧支持（拐杖）在20秒以上走８米 5
需要双侧支持（拐杖）在20秒以上走８米；偶尔需要轮椅 6
双侧支持（拐杖）也不能走８米；多数活动需要轮椅 7
能自行依靠轮椅活动 8
不能自理 9
4.3 解释
AI呈双峰型分布，信度中到显著(kappa 系数0.5–0.7)。将行走相关的残疾转化为序数分级，分为10 级从0 (正常)到9级(依靠轮椅及不能自理)。
4.4 参考文献
Hauser SL, Dawson DM, Lehrich JR, Beal MF, Kevy SV, Propper RD, Mills JA, Weiner HL.1983
（张星虎）
5．疲劳严重程度量表（FSS）
5.1 介绍
FSS是一种在MS及其他慢性疾病包括慢性疲劳免疫功能障碍综合症（Chronic Fatigue Immune Dysfunction Syndrome）及系统性红斑性狼疮（SLE）评价疲劳的方法。FSS由Krupp等人于1989年提出，由一个简短的问卷组成，需要受试者对其疲劳分级。问卷显示出良好的内部一致性、测试的可靠性及对治疗的反应性。效度评价发现，MS或SLE患者的FSS评分较健康人高，而且与抑郁症状无关。该量表的缺陷是，1、 2、 3、4、6项评价的是疲劳的性质而非疲劳的量度， 5、7、9项分级的是疲劳导致的运动、认知及社会功能后果而非疲劳本身，8项对疲劳严重性与其他MS症状进行比较，未直接阐述疲劳的质与量。该量表的主要问题是受主观因素影响。因此FSS评价疲劳严重性的效度有限。特别强调的是疲劳应与抑郁相鉴别，因为二者有些症状相同。
5.2 内容
FSS问卷
在过去一周，我发现： 评分
1、当疲劳时，主观能动性差 1 2 3 4 5 6 7
2、锻炼引起疲劳 1 2 3 4 5 6 7
3、容易疲劳 1 2 3 4 5 6 7
4、疲劳影响躯体功能 1 2 3 4 5 6 7
5、疲劳带来频繁的不适 1 2 3 4 5 6 7
6、疲劳持续阻碍躯体功能 1 2 3 4 5 6 7
7、疲劳影响从事某些工作 1 2 3 4 5 6 7
8、疲劳是3个最致残性症状之一 1 2 3 4 5 6 7
9、疲劳影响工作、家庭或社会生活 1 2 3 4 5 6 7
5.3 解释
FSS是一种在MS及其他慢性疾病包括慢性疲劳免疫功能障碍综合症（Chronic Fatigue Immune Dysfunction Syndrome）及系统性红斑性狼疮（SLE）评价疲劳的方法。
该量表有9个阐述，旨在确定疲劳症状的严重程度。要求受试者阅读每项阐述并在1－7圈一个数字，根据患者在过去一周的感觉与问卷描述之间的符合程度选择。1分表示不符合，7分表示非常符合。最后得分为将9项评分相加然后除以9。一般抑郁患者的FSS评分为4.5，而MS, SLE or CFIDS患者的FSS评分平均为6.5。
5.4 参考文献
Krupp LB, LaRocca NG, Muir-Nash J, Steinberg AD. The fatigue severity scale: application to patients with multiple sclerosis and systemic lupus erythematosus. Arch Neurol 1989;46:1121-23.
Schwid SR, Covington M, Segal BM, Goodman AD. Fatigue in multiple sclerosis: Current understanding and future directions. J Rehabil Res Dev 2002; 39 (2):211- 224
（张星虎）
6．MS 影响评分(MSIS-29)
6.1 介绍
MS 影响评分(Multiple Sclerosis Impact Scale，MSIS-29) 于2001年由Hobart等人提出。在一项对1250位MS协会成员的邮件调查中，对MSIS-29的5项生理测查特征(数据质量, 分级假设, 接受程度,信度及效度)进行了评价。对55 例收住院进行康复及激素治疗复发的MS患者进行了反应性的初步研究。结果发现，MSIS-29满足上述所有生理测查标准。数据质量良好，脱落数据非常低（最大3.9%），同一患者对某一项目的前后测试信度高(r= 0.65–0.90)，提示 MSIS-29 量表变异度好，两极分化效应小，内部一致性高 (Cronbach's α0.91) 。MSIS-29 能够测定MS对躯体及生理的影响，反应性好 (躯体量表 = 0.82, 心理量表 = 0.66)。
6.2 内容
MS 影响评分(MSIS-29)
在过去2周，MS限制你下列的活动有多少？ 没有 一点 中度 较多 极多
1．干体力活 1 2 3 4 5
2．紧握物品（如开瓶盖） 1 2 3 4 5
3．手提东西 1 2 3 4 5
在过去2周，下列事情使你烦恼有多少？ 没有 一点 中度 较多 极多
4．平衡障碍 1 2 3 4 5
5．室内活动困难 1 2 3 4 5
6．双手笨拙 1 2 3 4 5
7．肢体僵硬 1 2 3 4 5
8．手或脚发沉 1 2 3 4 5
9．胳膊或腿颤抖 1 2 3 4 5
10．肢体痉挛 1 2 3 4 5
11．身体不听使唤 1 2 3 4 5
12．依靠他人帮助 1 2 3 4 5
13．社交及休闲活动受限呆在家里 1 2 3 4 5
14．不是由于情愿而整天呆在家里 1 2 3 4 5
15．日常工作用手困难 1 2 3 4 5
16．不得不减少工作或其他日常活动时间 1 2 3 4 5
17．使用交通工具困难（如小车、公交车。火车） 1 2 3 4 5
18．做事花费时间多 1 2 3 4 5
19．不愿意做事 1 2 3 4 5
20．上厕所急迫 1 2 3 4 5
21．感觉不适 1 2 3 4 5
22．睡眠障碍 1 2 3 4 5
23．精神疲倦 1 2 3 4 5
24．对MS担忧 1 2 3 4 5
25．感觉焦虑或紧张 1 2 3 4 5
26．感觉易激惹、缺乏耐心或脾气大 1 2 3 4 5
27．注意力不集中 1 2 3 4 5
28．缺乏自信 1 2 3 4 5
29．感觉抑郁 1 2 3 4 5
6.3 解释
MSIS-29评价MS对MS患者躯体 (20 项) 及生理(9项) 的影响。该量表通过询问患者上述问题，确定MS对患者过去2周每天生活的影响。在每一个问题右边，圈出最能描述患者情况的数字。最低分为29，最高分为145分。
6.4 参考文献
Hobart J, Lamping D, Fitzpatrick R, Riazi A and Thompson A.The Multiple Sclerosis Impact Scale (MSIS-29):a new patient-based outcome measure.Brain 2001;124(5): 962-973.
（张星虎）
2009年2月20日星期五
低颅压综合征研究进展
低颅压综合征研究进展
李仓霞 肖文
陕西宝鸡,解放军第三医院
收稿日期：2005-10-09
人民军医2006年第49卷第2期(总第555期)
关键词：低颅压综合征 研究进展
低颅压综合征(intracranial hypotension syndrome, IHS)是一种少见的临床综合征。它以体位性头痛为特征,近年来,其诊断及治疗均有长足的进展。我们对其病因、临床表现、诊断方法及治疗研究进展作一综述。
1 病因及机制
1.1 自发性HIS 1938年Schaltenbrand[1]提出了IHS的3种发病机制：(1)脑脊液生成减少;(2)脑脊液吸收过快;(3)脑脊液外漏。精神刺激、疲劳、睡眠不足、上感等可诱发。这些因素可影响下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统及大脑交感-儿茶酚胺系统,通过神经免疫、神经内分泌作用使脉络丛血管舒缩功能紊乱,脑脊液分泌减少。Labadie通过核素脑池造影发现示踪剂在膀胱过早积聚,表明了脑脊液吸收过快的存在。用力过度、喷嚏、椎体骨刺[2]等均可致神经根处蛛网膜破裂或脑膜的撕裂,而造成脑脊液外漏。目前大多数学者认为,脑脊液漏是低颅压综合征的主要原因。亦有报道,马方综合征的病人,因脊膜息室破裂引起低颅压综合征,表明胶原纤维与弹力纤维的异常与脑脊液漏有关。
1.2 继发性IHS
1.2.1 颅脑外伤后 当发生开放性颅脑外伤或轻、中度闭合性颅脑损伤时,可因：(1)脑脊液鼻或耳漏大量流失;(2)颅脑轻度外伤后,外力作用和间接对冲伤致皮质及皮质下中枢功能紊乱;(3)脑血管被震荡、牵拉、扭曲及舒缩功能失调,引起微循环障碍,局限性或泛发性脑细胞、组织肿胀,进而压迫脑血管,加重脑血液循环,影响脑室脉络丛的血运,脉络丛分泌脑脊液的功能受抑制[3];(4)不适当的脱水,脑外伤后脑组织发生不同程度的水肿,临床经常给予高渗脱水剂,在补液不足的情况下,容易发生低颅压;(5)过度换气、低钠血症时也易发生。
1.2.2 硬膜外腔穿刺或腰椎穿刺术后 硬膜外腔穿刺常用于手术麻醉或硬膜外注药治疗颈、腰椎间盘脱出,当刺破硬脊膜后,脑脊液漏出,如果漏出速度超过了脉络丛滤出脑脊液的速度,将导致低颅压。
1.2.3 低血压、胰岛素治疗及电休克治疗 梁柯[4]报道了原发性低血压并发低颅压36例,认为当各种原因导致低血压时,由于平均动脉压接近甚至低于颅内压,脑脊液的分泌就会严重减少。此外,低血压时常引起反射性的广泛脑血管痉挛,脉络丛血管痉挛又使脑脊液生成减少。
2 IHS 的临床表现
(1)体位性头痛。头痛于立位或坐位时加重,卧位可减轻,常为全头痛,也可表现为额、枕部较重,向颈、肩、背部放射,颈部屈曲时症状可加重。头痛的发生是由于脑脊液水垫的缓冲作用减弱或消失,因重量关系脑组织下沉,脑膜及脑表面的痛觉感受器被牵拉或受压、受刺激;由于脑脊液减少,颅内压降低,脑静脉或脑膜血管扩张,少数持续头痛的病人,可能与硬膜下积液有关[5]。(2)脑血管痉挛。可出现偏身无力、麻木等症状(颈内动脉系统),以及眩晕、恶心、呕吐、步态不稳等椎-基底动脉系统症状。(3)可首发或主要症状为精神症状。表现为生活懒散、精神不振、言语减少、动作迟缓等,其原因可能为脑脊液是维持大脑各区间联系的必须条件,是保证脑细胞正常活动的重要因素,颅内压一旦降到机体不能调节和忍受的程度,大脑将发生保护性抑制反应,如果各功能区之间相互联系中断,就会出现精神症状[6]。此外,耳鸣、听力障碍也常见报道,耳部症状的出现是由于前庭蜗内半规管压力改变所致,其他少有症状为视物模糊,畏光,视野缺损,Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经麻痹,厌食,尿崩症和意识障碍等,这些症状的出现均与脑组织移位,尤其是脑干移位或受压有关[5]。
3 诊断
体位性头痛是低颅压的主要特征,目前有以下几种检查方法。
3.1 腰穿脑脊液检查 腰穿呈“干抽”或脑脊液压力<80mmH2O,但在脑脊液漏的病人,脑脊液压力可在正常范围内。脑脊液检查,大多数病人有蛋白、红细胞、白细胞的轻度升高,白细胞以淋巴细胞升高为主,被认为是对脑脊液漏的一种局部炎症反应,而蛋白及红细胞的升高与脑膜血管扩张和脑膜撕裂有关,但脑脊液培养均为阴性,没有感染和肿瘤转移的征象。
3.2 影像学表现
3.2.1 头颅CT检查 大部分病例头颅CT检查正常。田西菊[6]报道行头颅CT检查6例中,示侧脑室狭小3例,硬膜下血肿1例;丰岩清[7]报道头颅CT检查示双侧亚急性硬膜下血肿1例,局部脑回受压,右侧侧脑室略小,中线结构无移位。血肿形成的原因被认为是颅内压降低,致硬膜静脉扩张、淤血和渗出。
3.2.2 MR检查 MR检查是目前公认的诊断IHS首选无创检查方法,可有如下表现[8,9]：(1)硬膜下积液,呈新月形,厚度<1cm,无占位效应,有时可见硬膜下血肿,被认为是颅内液体腔隙对脑脊液低压的一种代偿反应。(2)硬膜窦扩张,硬脑膜增厚,可呈轻度广泛均匀增厚。(3)脑结构移位,可有：①小脑扁桃体下疝,一般为轻度,对于长期有脑脊液漏的病人,下疝更加明显,可达10mm以上；②脑桥移位,脑桥前移变扁,倚在斜坡上；③间脑受压移位；④视交叉移位,可见视交叉扭曲,拉直上抬,下移等表现；⑤导水管移位；⑥脑膜异常增强,表现为双侧脑膜对称性的广泛均匀强化,强化连续且较厚。应注意与脑膜炎、脑膜癌肿、SAH相鉴别。文献报道脊髓MR检查的异常有：脊髓硬脊膜增厚[10],脑脊液漏口周围及其以下节段硬膜外积液[11]。
3.2.3 放射性核素脑池显像 可作为证实IHS的脑脊液漏出及查找漏出部位的手段,已引起业内人士的重视。在蛛网膜下隙有放射性核素聚集是脑脊液漏的直接证据。蛛网膜下隙放射性核素快速消失,过早在膀胱内出现,放射性核素难以升达枕大孔和基底池,到达脑部,以及颅内的放射性活动少于正常等,都是脑脊液在脊髓段的硬脑膜漏出的间接证据[12]。
3.2.4 脊髓造影后薄层CT扫描 是定位脑脊液漏口的最敏感方法[13]。应用水溶性的造影剂进行脊髓造影,观察脊髓腔的形态,造影剂在蛛网膜下隙流动,并改变体位进行观察,可以估计蛛网膜腔的形态、大小和走向有无异常,对于排除脊髓蛛网膜炎、占位和能够引起蛛网膜腔形态改变的疾病所致的继发性蛛网膜漏有一定诊断价值。随后进行脊柱全长的CT薄层扫描,可以清晰显示硬膜、神经根、骨性结构等组织,准确定位脑脊液漏口的位置。
4 治疗及预后
4.1 一般治疗 应采取头低脚高位,诊断确立后,避免腰穿, 多饮水, 镇静止痛, 静脉补液, 每天1000～3000ml,可用低渗或等渗盐水,也可静滴注射用水10～20ml,1～2次/天。
4.2 药物治疗 付学良[14]报道,用安钠咖0.5g加生理盐水10ml静推,然后在同一天输入的第一瓶生理盐水中加入安钠咖0.5g静滴,每天1次,连续治疗3～5天即可治愈。这些病人均为硬膜外阻滞治疗将硬膜穿破所致的IHS。安钠咖主要成分为咖啡因,可使血管丰富的脑室旁脉络丛血管扩张,同时兴奋血管运动中枢,加强血管的扩张,改善血流,使脉络膜丛分泌脑脊液增多。通过其中枢苏醒作用,使血流增多和酶活性增强,以此来保证脑脊液分泌增加,维持正常颅内压,且这种升颅内压作用安全或无反应,不随药物剂量增加而无限制增高。为防止惊厥、心律失常等不良反应,高热病人及儿童禁用。
4.3 硬膜外注射生理盐水 腰椎硬膜外注射生理盐水治疗低颅压已被广泛应用,刘义明等[15]采用颈部硬膜外注射生理盐水,治疗因硬膜外注药治疗腰椎间盘脱出而引起的IHS,认为颈部硬膜外治疗比较合理,可直接增加颅内压,使头痛立即缓解,又远离穿破的针孔,可避免注入的生理盐水再次冲破针孔。如果从腰部注射生理盐水后,有可能将针孔的血凝块再次冲开,一旦发生,脑脊液即不断流出到硬膜外腔,若超过了脉络丛滤出脑脊液的速度,脑脊液量会减少,脑脊液压力会降低,颅内压也会下降。其不足之处：颈部硬膜外穿刺技术难度大,操作时易穿破硬脊膜腔,可造成全脊髓麻醉,或高位脊髓损伤。此外,以留置导管多次注入生理盐水,增加了感染的概率。
4.4 硬膜外血补片疗法 硬膜外自体血补片疗法是通过MR或脊髓造影后薄层CT扫描,明确了脑脊液漏的位置,将10～20ml自体血注入靠近漏出部位的硬膜外腔。已有报道,多数病人治疗后可痊愈,注入的血液可分布在漏口中下8～10个脊椎,随着血液凝固,阻止了脑脊液的漏出,使蛛网膜下隙的压力上升,症状得以改善。国外有学者认为,如果超过1个月,病人仍有明显症状,应寻找漏口,最好采用此疗法。
李仓霞 肖文
陕西宝鸡,解放军第三医院
收稿日期：2005-10-09
人民军医2006年第49卷第2期(总第555期)
关键词：低颅压综合征 研究进展
低颅压综合征(intracranial hypotension syndrome, IHS)是一种少见的临床综合征。它以体位性头痛为特征,近年来,其诊断及治疗均有长足的进展。我们对其病因、临床表现、诊断方法及治疗研究进展作一综述。
1 病因及机制
1.1 自发性HIS 1938年Schaltenbrand[1]提出了IHS的3种发病机制：(1)脑脊液生成减少;(2)脑脊液吸收过快;(3)脑脊液外漏。精神刺激、疲劳、睡眠不足、上感等可诱发。这些因素可影响下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统及大脑交感-儿茶酚胺系统,通过神经免疫、神经内分泌作用使脉络丛血管舒缩功能紊乱,脑脊液分泌减少。Labadie通过核素脑池造影发现示踪剂在膀胱过早积聚,表明了脑脊液吸收过快的存在。用力过度、喷嚏、椎体骨刺[2]等均可致神经根处蛛网膜破裂或脑膜的撕裂,而造成脑脊液外漏。目前大多数学者认为,脑脊液漏是低颅压综合征的主要原因。亦有报道,马方综合征的病人,因脊膜息室破裂引起低颅压综合征,表明胶原纤维与弹力纤维的异常与脑脊液漏有关。
1.2 继发性IHS
1.2.1 颅脑外伤后 当发生开放性颅脑外伤或轻、中度闭合性颅脑损伤时,可因：(1)脑脊液鼻或耳漏大量流失;(2)颅脑轻度外伤后,外力作用和间接对冲伤致皮质及皮质下中枢功能紊乱;(3)脑血管被震荡、牵拉、扭曲及舒缩功能失调,引起微循环障碍,局限性或泛发性脑细胞、组织肿胀,进而压迫脑血管,加重脑血液循环,影响脑室脉络丛的血运,脉络丛分泌脑脊液的功能受抑制[3];(4)不适当的脱水,脑外伤后脑组织发生不同程度的水肿,临床经常给予高渗脱水剂,在补液不足的情况下,容易发生低颅压;(5)过度换气、低钠血症时也易发生。
1.2.2 硬膜外腔穿刺或腰椎穿刺术后 硬膜外腔穿刺常用于手术麻醉或硬膜外注药治疗颈、腰椎间盘脱出,当刺破硬脊膜后,脑脊液漏出,如果漏出速度超过了脉络丛滤出脑脊液的速度,将导致低颅压。
1.2.3 低血压、胰岛素治疗及电休克治疗 梁柯[4]报道了原发性低血压并发低颅压36例,认为当各种原因导致低血压时,由于平均动脉压接近甚至低于颅内压,脑脊液的分泌就会严重减少。此外,低血压时常引起反射性的广泛脑血管痉挛,脉络丛血管痉挛又使脑脊液生成减少。
2 IHS 的临床表现
(1)体位性头痛。头痛于立位或坐位时加重,卧位可减轻,常为全头痛,也可表现为额、枕部较重,向颈、肩、背部放射,颈部屈曲时症状可加重。头痛的发生是由于脑脊液水垫的缓冲作用减弱或消失,因重量关系脑组织下沉,脑膜及脑表面的痛觉感受器被牵拉或受压、受刺激;由于脑脊液减少,颅内压降低,脑静脉或脑膜血管扩张,少数持续头痛的病人,可能与硬膜下积液有关[5]。(2)脑血管痉挛。可出现偏身无力、麻木等症状(颈内动脉系统),以及眩晕、恶心、呕吐、步态不稳等椎-基底动脉系统症状。(3)可首发或主要症状为精神症状。表现为生活懒散、精神不振、言语减少、动作迟缓等,其原因可能为脑脊液是维持大脑各区间联系的必须条件,是保证脑细胞正常活动的重要因素,颅内压一旦降到机体不能调节和忍受的程度,大脑将发生保护性抑制反应,如果各功能区之间相互联系中断,就会出现精神症状[6]。此外,耳鸣、听力障碍也常见报道,耳部症状的出现是由于前庭蜗内半规管压力改变所致,其他少有症状为视物模糊,畏光,视野缺损,Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经麻痹,厌食,尿崩症和意识障碍等,这些症状的出现均与脑组织移位,尤其是脑干移位或受压有关[5]。
3 诊断
体位性头痛是低颅压的主要特征,目前有以下几种检查方法。
3.1 腰穿脑脊液检查 腰穿呈“干抽”或脑脊液压力<80mmH2O,但在脑脊液漏的病人,脑脊液压力可在正常范围内。脑脊液检查,大多数病人有蛋白、红细胞、白细胞的轻度升高,白细胞以淋巴细胞升高为主,被认为是对脑脊液漏的一种局部炎症反应,而蛋白及红细胞的升高与脑膜血管扩张和脑膜撕裂有关,但脑脊液培养均为阴性,没有感染和肿瘤转移的征象。
3.2 影像学表现
3.2.1 头颅CT检查 大部分病例头颅CT检查正常。田西菊[6]报道行头颅CT检查6例中,示侧脑室狭小3例,硬膜下血肿1例;丰岩清[7]报道头颅CT检查示双侧亚急性硬膜下血肿1例,局部脑回受压,右侧侧脑室略小,中线结构无移位。血肿形成的原因被认为是颅内压降低,致硬膜静脉扩张、淤血和渗出。
3.2.2 MR检查 MR检查是目前公认的诊断IHS首选无创检查方法,可有如下表现[8,9]：(1)硬膜下积液,呈新月形,厚度<1cm,无占位效应,有时可见硬膜下血肿,被认为是颅内液体腔隙对脑脊液低压的一种代偿反应。(2)硬膜窦扩张,硬脑膜增厚,可呈轻度广泛均匀增厚。(3)脑结构移位,可有：①小脑扁桃体下疝,一般为轻度,对于长期有脑脊液漏的病人,下疝更加明显,可达10mm以上；②脑桥移位,脑桥前移变扁,倚在斜坡上；③间脑受压移位；④视交叉移位,可见视交叉扭曲,拉直上抬,下移等表现；⑤导水管移位；⑥脑膜异常增强,表现为双侧脑膜对称性的广泛均匀强化,强化连续且较厚。应注意与脑膜炎、脑膜癌肿、SAH相鉴别。文献报道脊髓MR检查的异常有：脊髓硬脊膜增厚[10],脑脊液漏口周围及其以下节段硬膜外积液[11]。
3.2.3 放射性核素脑池显像 可作为证实IHS的脑脊液漏出及查找漏出部位的手段,已引起业内人士的重视。在蛛网膜下隙有放射性核素聚集是脑脊液漏的直接证据。蛛网膜下隙放射性核素快速消失,过早在膀胱内出现,放射性核素难以升达枕大孔和基底池,到达脑部,以及颅内的放射性活动少于正常等,都是脑脊液在脊髓段的硬脑膜漏出的间接证据[12]。
3.2.4 脊髓造影后薄层CT扫描 是定位脑脊液漏口的最敏感方法[13]。应用水溶性的造影剂进行脊髓造影,观察脊髓腔的形态,造影剂在蛛网膜下隙流动,并改变体位进行观察,可以估计蛛网膜腔的形态、大小和走向有无异常,对于排除脊髓蛛网膜炎、占位和能够引起蛛网膜腔形态改变的疾病所致的继发性蛛网膜漏有一定诊断价值。随后进行脊柱全长的CT薄层扫描,可以清晰显示硬膜、神经根、骨性结构等组织,准确定位脑脊液漏口的位置。
4 治疗及预后
4.1 一般治疗 应采取头低脚高位,诊断确立后,避免腰穿, 多饮水, 镇静止痛, 静脉补液, 每天1000～3000ml,可用低渗或等渗盐水,也可静滴注射用水10～20ml,1～2次/天。
4.2 药物治疗 付学良[14]报道,用安钠咖0.5g加生理盐水10ml静推,然后在同一天输入的第一瓶生理盐水中加入安钠咖0.5g静滴,每天1次,连续治疗3～5天即可治愈。这些病人均为硬膜外阻滞治疗将硬膜穿破所致的IHS。安钠咖主要成分为咖啡因,可使血管丰富的脑室旁脉络丛血管扩张,同时兴奋血管运动中枢,加强血管的扩张,改善血流,使脉络膜丛分泌脑脊液增多。通过其中枢苏醒作用,使血流增多和酶活性增强,以此来保证脑脊液分泌增加,维持正常颅内压,且这种升颅内压作用安全或无反应,不随药物剂量增加而无限制增高。为防止惊厥、心律失常等不良反应,高热病人及儿童禁用。
4.3 硬膜外注射生理盐水 腰椎硬膜外注射生理盐水治疗低颅压已被广泛应用,刘义明等[15]采用颈部硬膜外注射生理盐水,治疗因硬膜外注药治疗腰椎间盘脱出而引起的IHS,认为颈部硬膜外治疗比较合理,可直接增加颅内压,使头痛立即缓解,又远离穿破的针孔,可避免注入的生理盐水再次冲破针孔。如果从腰部注射生理盐水后,有可能将针孔的血凝块再次冲开,一旦发生,脑脊液即不断流出到硬膜外腔,若超过了脉络丛滤出脑脊液的速度,脑脊液量会减少,脑脊液压力会降低,颅内压也会下降。其不足之处：颈部硬膜外穿刺技术难度大,操作时易穿破硬脊膜腔,可造成全脊髓麻醉,或高位脊髓损伤。此外,以留置导管多次注入生理盐水,增加了感染的概率。
4.4 硬膜外血补片疗法 硬膜外自体血补片疗法是通过MR或脊髓造影后薄层CT扫描,明确了脑脊液漏的位置,将10～20ml自体血注入靠近漏出部位的硬膜外腔。已有报道,多数病人治疗后可痊愈,注入的血液可分布在漏口中下8～10个脊椎,随着血液凝固,阻止了脑脊液的漏出,使蛛网膜下隙的压力上升,症状得以改善。国外有学者认为,如果超过1个月,病人仍有明显症状,应寻找漏口,最好采用此疗法。
中枢性疼痛
中枢性疼痛
中枢性疼痛(centralpain)作为一个专业术语在20世纪中期业已提出，70年代才开始对此有所研究和认识。有关的文献报道逐渐增多，60年代的10年中MEDLINE在此条目不仅收录了3篇文献，而从1990年至今收录的相关文献达264篇。随着研究的深入，相关的治疗方法也陆续见于报道，并在近期出版的疼痛学和疼痛治疗学专著中列为专项内容。
1．中枢性疼痛的概念
目前对中枢性疼痛尚无统一的定义，概念也众说不一，较为混杂。在Braddom主编的《物理医学与康复》和Delisa主编的《康复医学理论与实践》第三版中，只是在脊髓损伤、脑卒中和慢性疼痛中简要提到中枢性疼痛，而无确切的定义和详细的论述。一般认为，中枢性疼痛是指原发于中枢神经系统的疾病所引起的疼痛，累及的主要部位是脊髓一丘脑通路或后索内侧丘系，其发作常延迟于诱发因素之后。以疼痛学分类，可将其归于神经病性疼痛或神经源性疼痛(neuropathic pain or nerogenic pain，与伤害性疼痛相对而言)，或全身性疼痛，表现形式多为慢痛。在康复医学中一般将其归于慢性疼痛(chronicpain)，相应等同的术语称为中枢性疼痛综合征(central pain syndrome，CPS)。
中枢性疼痛多见于中枢神经系统的血管性疾病、损伤和脱髓鞘性疾病。由血管性疾病引起的最典型的中枢性疼痛是丘脑性疼痛(thalamic pain)或称丘脑综合征，因多发生在脑卒中后，又统称中枢性脑卒中后疼痛综合征(central poststroke pain syndrome)，通常继发于丘脑纹状体动脉或丘脑膝状体动脉供血区(丘脑腹后核)的脑梗死。脑卒中后中枢性疼痛的发生率<5％，其中50％为丘脑卒中，其余50％为其他部位的脑卒中。脑内其他器质性病变，如脑肿瘤、脑脓肿、脑外伤等，如果只是由于颅内压增高或脑膜、血管等结构受牵涉而引起的疼痛不应视为中枢性疼痛。当上述病变引起定位不准的、非寻常的疼痛(如肩臂痛或类似坐骨神经痛)时，可认为是中枢性疼痛，发生率较低。发生在顶叶的癫痫，患者可有发作性异常感觉、腹痛或肢体烧灼样疼痛，也应视为中枢性疼痛。脊髓动脉血栓形成、多发性硬化、脊髓损伤、脊髓痨等病变累及脊髓或脑干内的感觉神经结构时，也可出现性质和丘脑性疼痛相似的中枢性疼痛。脊髓损伤后，尤其是脊髓完全横断性损伤后出现的幻体(phantom body pain)是最早见诸文献报道的中枢性疼痛之一，发生率为脊髓损伤的13％。而截肢后或臂丛神经根部撕脱性损伤后出现的幻肢痛(phantomlimbpain)尽管有明确的中枢机制，仍不能视为中枢性疼痛。另外，也有将由于神经症、精神分裂等疾病引起的精神(心理)疼痛归属于中枢性疼痛，因这类疼痛与中枢器质性病变引起的疼痛有很大区别，本文不予讨论。
康复医疗中常遇到的中枢性疼痛主要由脑卒中和脊髓损伤引起，相关的病理机制、临床表现特点以及处理是本文讨论的重点。
2．病理机制
中枢性疼痛的机制与外周伤害性疼痛的机制明显不同。一般外周组织病变和损伤所造成的伤害性刺激经上行传导束到感觉皮层，都会产生即时的定位准确的疼痛感，因果关系较为明确。例如遇到手部刀割伤，几乎所有人(特殊情况除外)都会感到性质相同的十分明确的疼痛，只是个体的耐受性有差别而已。与此不同的是，在中枢神经系统内沿脊髓、脑干、丘脑到皮层的传导通路上几乎任何部位的病理损害都有产生中枢性疼痛的可能，但是即使是上述相同结构的相同病理损害，却只有部分患者出现中枢性疼痛，即因果关系不十分明确。因此，不能用伤害性冲动传入模式及疼痛的闸门机制解释中枢性疼痛。临床观察到中枢性疼痛存在着明显的个体差异，心理和社会因素起着重要作用。
目前中枢性疼痛的机制尚不明确，推测产生中枢性疼痛的机制可能为以下几方面：
2．1大脑是接受、整合和处理信息的主体，大脑所储存的信息被不断传入的冲动所调整。即使在无正常信息传入时，大脑也在不断地、主动地调整和整合已有的传入信息，并形成较持久的印迹。同样，大脑也对传入的疼痛信息进行整合和记忆。有理由推测，这一活动不是在初级感觉投射皮质区内进行，而是在与之相邻的区域及皮层下结构中共同形成。临床证据表明在中枢神经传导路径完全阻断(如脊髓断裂)的情况下，大脑仍能感到类似来自远端肢体伤害性刺激所引起的疼痛，这种疼痛感觉往往延迟于损伤之后，并持久存在。
2．2丘脑是将来自脊髓和脑干的各种感觉信息向大脑皮质传递的中继站。丘脑在向大脑皮质传递伤害性刺激的同时，还有一定的识别疼痛的能力，并对疼痛信息进行初步整理、记忆和储存。当丘脑的感觉神经核因缺血、缺氧而发生正常生理活动改变时，这些储存在丘脑的疼痛信息就会失控地不断提供给大脑而产生疼痛感。疼痛具有“经验”属性，每个患者在脑卒中前受伤害性刺激的经历不同，对疼痛的“体验”不同，因此推测脑卒中(特别是丘脑卒中)后产生中枢性疼痛的巨大个体差异与此有关。丘脑具有与外周解剖相对应区域，当神经核自发地或异常地产生“伤害性”冲动时，则疼痛发生在该神经核内的与外周组织器官定位区相对应的部位，常见于对侧肢体。
另外，据研究报道，丘脑髓板内核群接受旧脊髓丘脑束的慢痛信息，板内核群向大脑皮质发出弥散的投射。板内核群的中央中核在疼痛信息的整合中可能起重要作用。中央中核被兴奋后，上传至大脑皮质，再下行至尾状核，后者再至丘脑束旁核，经过这样的回路形成中央中核与束旁核综合体，此综合体与痛觉有密切关系。
2．3脊髓后角胶状质(板层II、Ⅲ)是痛觉信息处理的主要初级部位，新脊髓丘脑束系统传递快痛，而旧脊髓丘脑束系统传递慢痛，后者与脊髓损伤后出现的中枢性疼痛关系更为密切，因其既传递慢痛信息，又传递非痛信息(机械刺激和温热刺激二者均属于非伤害性刺激)，痛觉能被非伤害信息所易化或抑制。当脊髓损伤后，后角对痛觉信息的调控功能发生改变，再没有伤害性刺激传入的情况下，非伤害性刺激(机械压迫或温热刺激)也可产生明显的痛觉体验，即非痛信息对痛信息的易化作用。有学者推测，当脊髓完全离断时，因缺乏远端传入信息，而使正常的疼痛抑制控制机制被消除，主要体感投射通路上的神经元会产生异常的高频发放，从而产生痛感。
2．4边缘系统参与疼痛的情绪反应。疼痛可以引起明显不愉快的情绪反应。痛信息经由脑干网状结构、中脑中央灰质、下丘脑，再至边缘前脑结构，包括额叶皮质在内，形成复杂的往返联系大回路。这些回路在痛情感、痛经验及痛行为方面起重要作用。电刺激动物海马、杏仁核或其它边缘前脑结构，可使动物出现逃避刺激行为。此外，有学者指出，边缘系统与慢痛传导系统关系最密切。心理因素和情感反应在中枢性疼痛中所起的作用远远超出在其他伤害性疼痛中所起的作用，这一现象已得到广泛认识，并得到临床治疗的证实。
新近的研究表明，在中枢神经系统内(特别是在脊髓内)N一甲基一D一天冬氨酸(***A)受体对疼痛调制机制起重要作用。***A受体是一种兴奋性氨基酸受体，不仅在脊髓伤害性刺激的传导中具有重要作用，而且是介导病理性脊髓损伤的关键受体。实验表明，NO和***A共同参与温热刺激的过敏反应。
3．临床表现特点
中枢性疼痛的患者常有明显的原发性中枢神经系统病变的临床表现，如深浅感觉障碍、运动功能障碍、反射异常等，而患者的疼痛症状较为突出，在病程中的某个阶段往往成为主诉，并成为制约患者功能的重要问题，严重降低患者的生存质量。
中枢性疼痛不论产生于脑水平的损害，还是脊髓水平的损害，都有以下共同特点：疼痛常延迟于原发性损害(诱发因素)之后出现，如丘脑卒中1周或数周后疼痛症状开始出现，有的甚至“潜伏”数月。疼痛的区域常与躯体感觉障碍或消失的区域部分或全部相一致，即临床检查时发现有感觉减退或感觉丧失的肢体而为患者主诉疼痛的肢体。疼痛的性质与外周神经损害所致的非传入性疼痛相类似，患者描述的常为持续性钝痛、麻刺样痛、烧灼样痛或束带紧箍感。疼痛性质较为固定，有时可有短暂性刀割样或电山样急性疼痛发作。程度上多为中度至重度，甚至难以忍受。在分布上也可有改变。伴随疼痛的情感色彩较重，以致常被误认为是纯粹的心理问题。随着情绪的波动，疼痛程度明显起伏。
发生在脑水平的中枢痛，以丘脑痛为例，临床表现为对侧身体弥散性、难以忍受的持续性烧灼样或麻刺样疼痛， 身体受涉部位存在感觉减退的同时常伴有痛觉过敏 (hyperpathia)，非伤害性刺激亦可引起异常不适或剧痛，如触摸可引起机械性刺激疼痛(mechanoallodynia)；接触温水可引起温热性痛觉过敏(thermal hyperalgesia)等。部分患者受涉部位可无明显感觉减退。
发生在脊髓水平的中枢痛，以脊髓损伤为例，不论是完全断离性损伤还是部分损伤都可出现中枢性疼痛，临床表现有所不同。完全性损伤时，在损伤平面以下，感觉完全消失的同时可有幻肢痛(或幻体痛)，患者常描述为持续性烧灼样、束带紧箍样或挤压样疼痛，疼痛程度在昼夜当中有波动，多于傍晚或夜间加重。对其远端肢体给予机械或温热刺激，疼痛不加重。此外，患者常有损伤平面以下内脏胀痛或异常不适感。不完全损伤时，受累肢体在感觉减退的同时，常伴有痛觉过敏，患者拒绝触摸甚至拒绝盖被子。自发性疼痛常为烧灼样疼痛，刀割样或放电样剧痛。部分患者在疼痛时喜欢接受肢体按摩等粗大刺激。
4．疼痛的评估
因疼痛是患者个人的主观感受，难以用客观指标来衡量。因此，迄今尚无一种行之有效的客观疼痛评定方法。目前常用的疼痛评估法多采取患者描述或问卷量表的形式，同样适用于中枢性疼痛的评估。临床上多采用较为简便实用的方法，如视觉模拟评分法(visual anologuescale，VAS)、简式McGill疼痛问卷(McGill pain questionnaire，MPQ)评定法、六点行为评分法(the 6-point behavioral rating scale)以及疼痛整合评分法(pain integrated score)等，本文不加详述。
5．治疗
部分中枢性疼痛具有可逆性，有些脑卒中后或脊髓炎所致的中枢痛不经特别治疗或经一般对症治疗后可缓解。一般病程较长，多达3个月至半年以上。大部分中枢性疼痛的治疗十分困难，在治疗中所作的努力更多的在于减轻或缓解疼痛而难以达到消除疼痛[刮。
由于中枢性疼痛的一个重要概念是，此种疼痛的引发并非简单的因果关系，它可由各种不同的输入信息所引发、调节和控制，因此，治疗应采取综合的方法，治疗方案应包括心理支持疗法、物理疗法和药物治疗等。原则上，在采取综合性治疗措施的前提下，从最简便最易见效的方法开始，治疗要留有余地，较复杂的或毁损性的治疗放在最后。具体可采取以下措施：
5．1原发病治疗 中枢性缺血性疾病往往经扩管降黏改善脑供血治疗后，一些患者的中枢性疼痛症状会有所缓解。多发性硬化或急性脊髓炎经系统性内科治疗后，疼痛症状也会明显缓解甚至消除。
5．2心理治疗 心理因素在中枢性疼痛中所具有的重要作用已受到广泛重视。应综合考虑患者的社会、家庭背景、文化程度及心理因素，给予患者心理及精神上的支持治疗，必要时配合放松疗法、生理反馈疗法、催眠疗法以及药物(主要为抗抑郁药，见下文)治疗，可有效地改善患者精神状态，减轻疼痛症状。
5．3物理治疗 对于主要表现为单个肢体疼痛或疼痛区域较为局限的中枢性疼痛患者，可在疼痛部位采用可产生舒适震颤感的经皮电刺激神经(TENS)疗法或调制中频电疗法，有一定的镇痛作用。将此法与放松疗法、心理暗示结合起来，可提高痛阈，减轻疼痛反应。物理因子对中枢性疼痛的作用机理可能是：①减少或消除能引起疼痛的感觉系统内细胞的自发性激动；②干扰已受到伤害性刺激影响的感觉系统的信息传入；③增加正常的抑制性机制的活动；④影响大脑皮质对感觉信息的分析，或以较强的可接受的感觉刺激来抑制异常感觉“兴奋灶”。因物理因子没有药物常见的毒副作用和成瘾性，应作为首选治疗手段。
5．4针刺治疗 针刺时可产生“酸”、“麻”、“胀”等针感，这些针感信息经脊髓上行传入，在脑的各级水平上激活了与内源性痛觉调制系统有关的结构和中枢神经递质系统，从而产生镇痛效应，这一作用得到我国学者广泛研究工作的证实。临床上除可采用针刺穴位镇痛外，还可用He—Ne激光进行穴位照射镇痛，或用强度较大的激光进行交感神经节照射治疗，可有一定的镇痛作用。
5．5药物治疗 目前镇痛仍以药物治疗最为普遍，但某些药物因其易产生耐药性和成瘾性而受到使用限制。治疗中枢性疼痛的药物主要有三类：镇痛药、抗抑郁药和抗惊厥药。因抗抑郁药和抗惊厥药对中枢性疼痛的镇痛作用更为明显而受到推崇。
5．5．1镇痛药 ①应首选中枢性非阿片类镇痛药。目前常用药物有：曲马多、右旋美沙芬、可乐定等。曲马多为中枢神经系统抑制剂中的非成瘾类镇痛药，结构与阿片类衍生物有相似之处，治疗剂量不具有阿片类药物的副作用。目前认为有前景的中枢性镇痛药是***A受体拮抗剂和中枢性a2-肾上腺素受体(a2-AR)激动剂。右旋美沙芬为***A受体拮抗剂，临床上用于镇痛，已见到明显疗效。可乐定为Q 2-AR激动剂，最早用于治疗高血压病，近10余年有关可乐定在镇痛方面的研究日益增多，临床上与其他镇痛药合用，可减少后者的用量。新一代的a2-AR激动剂，如Dexmedelomidine也在临床试用中。②对于严重的顽固性中枢痛，在其他类镇痛药治疗无效的情况下，可选用阿片类剂量，常用的有吗啡控释片，如美施康定、路泰等。③非甾体类抗炎镇痛药的药理作用为抑制前列腺素 (PG)的合成，从而减弱伤害性刺激的传入而达到镇痛作用，以往认为此类药对中枢性疼痛无效，近来有报道使用此类药物后，有些患者的中枢性疼痛得到一定的缓解，推测可能
对脊髓内PG的合成有一定的抑制作用。因此，也可在临床上试用。
5．5．2抗抑郁药 临床资料显示，服用抗抑郁药物有助于缓解某些中枢性疼痛，特别是对情感反应较明显、抑郁问卷评分较高的患者给予抗抑郁药物治疗有时会得到明显效果。常用的此类药物有阿米替林、盐酸氯丙咪嗪、赛乐特等。
5．5．3抗惊厥药 此类药物主要通过抑制皮层下异常突触传导及病理性多神经元反射而引起镇痛作用。在临床上对中枢性疼痛的治疗取得了一定的疗效。常用的药物有卡马西平、苯妥英钠，剂量均可从100mg／次，3次／d开始，如镇痛作用不明显可每次再加50mg，但应注意观察其副作用。
此外，应用一定剂量的镇静药(如安定等)或中枢性肌松剂(如巴氯芬等)，也有辅助镇痛作用。
5．6手术治疗 当上述各种方法实施后，仍不能达到有效镇痛，且疼痛成为患者难以忍受的主要症状并严重影响患者生活质量时，作为最后一个治疗手段，可考虑进行外科手术治疗。将电极植于丘脑腹后核进行刺激治疗，或以其他方式对丘脑腹后核进行毁损性治疗，以破坏痛觉通路或异常自发性激动源。
中枢性疼痛(centralpain)作为一个专业术语在20世纪中期业已提出，70年代才开始对此有所研究和认识。有关的文献报道逐渐增多，60年代的10年中MEDLINE在此条目不仅收录了3篇文献，而从1990年至今收录的相关文献达264篇。随着研究的深入，相关的治疗方法也陆续见于报道，并在近期出版的疼痛学和疼痛治疗学专著中列为专项内容。
1．中枢性疼痛的概念
目前对中枢性疼痛尚无统一的定义，概念也众说不一，较为混杂。在Braddom主编的《物理医学与康复》和Delisa主编的《康复医学理论与实践》第三版中，只是在脊髓损伤、脑卒中和慢性疼痛中简要提到中枢性疼痛，而无确切的定义和详细的论述。一般认为，中枢性疼痛是指原发于中枢神经系统的疾病所引起的疼痛，累及的主要部位是脊髓一丘脑通路或后索内侧丘系，其发作常延迟于诱发因素之后。以疼痛学分类，可将其归于神经病性疼痛或神经源性疼痛(neuropathic pain or nerogenic pain，与伤害性疼痛相对而言)，或全身性疼痛，表现形式多为慢痛。在康复医学中一般将其归于慢性疼痛(chronicpain)，相应等同的术语称为中枢性疼痛综合征(central pain syndrome，CPS)。
中枢性疼痛多见于中枢神经系统的血管性疾病、损伤和脱髓鞘性疾病。由血管性疾病引起的最典型的中枢性疼痛是丘脑性疼痛(thalamic pain)或称丘脑综合征，因多发生在脑卒中后，又统称中枢性脑卒中后疼痛综合征(central poststroke pain syndrome)，通常继发于丘脑纹状体动脉或丘脑膝状体动脉供血区(丘脑腹后核)的脑梗死。脑卒中后中枢性疼痛的发生率<5％，其中50％为丘脑卒中，其余50％为其他部位的脑卒中。脑内其他器质性病变，如脑肿瘤、脑脓肿、脑外伤等，如果只是由于颅内压增高或脑膜、血管等结构受牵涉而引起的疼痛不应视为中枢性疼痛。当上述病变引起定位不准的、非寻常的疼痛(如肩臂痛或类似坐骨神经痛)时，可认为是中枢性疼痛，发生率较低。发生在顶叶的癫痫，患者可有发作性异常感觉、腹痛或肢体烧灼样疼痛，也应视为中枢性疼痛。脊髓动脉血栓形成、多发性硬化、脊髓损伤、脊髓痨等病变累及脊髓或脑干内的感觉神经结构时，也可出现性质和丘脑性疼痛相似的中枢性疼痛。脊髓损伤后，尤其是脊髓完全横断性损伤后出现的幻体(phantom body pain)是最早见诸文献报道的中枢性疼痛之一，发生率为脊髓损伤的13％。而截肢后或臂丛神经根部撕脱性损伤后出现的幻肢痛(phantomlimbpain)尽管有明确的中枢机制，仍不能视为中枢性疼痛。另外，也有将由于神经症、精神分裂等疾病引起的精神(心理)疼痛归属于中枢性疼痛，因这类疼痛与中枢器质性病变引起的疼痛有很大区别，本文不予讨论。
康复医疗中常遇到的中枢性疼痛主要由脑卒中和脊髓损伤引起，相关的病理机制、临床表现特点以及处理是本文讨论的重点。
2．病理机制
中枢性疼痛的机制与外周伤害性疼痛的机制明显不同。一般外周组织病变和损伤所造成的伤害性刺激经上行传导束到感觉皮层，都会产生即时的定位准确的疼痛感，因果关系较为明确。例如遇到手部刀割伤，几乎所有人(特殊情况除外)都会感到性质相同的十分明确的疼痛，只是个体的耐受性有差别而已。与此不同的是，在中枢神经系统内沿脊髓、脑干、丘脑到皮层的传导通路上几乎任何部位的病理损害都有产生中枢性疼痛的可能，但是即使是上述相同结构的相同病理损害，却只有部分患者出现中枢性疼痛，即因果关系不十分明确。因此，不能用伤害性冲动传入模式及疼痛的闸门机制解释中枢性疼痛。临床观察到中枢性疼痛存在着明显的个体差异，心理和社会因素起着重要作用。
目前中枢性疼痛的机制尚不明确，推测产生中枢性疼痛的机制可能为以下几方面：
2．1大脑是接受、整合和处理信息的主体，大脑所储存的信息被不断传入的冲动所调整。即使在无正常信息传入时，大脑也在不断地、主动地调整和整合已有的传入信息，并形成较持久的印迹。同样，大脑也对传入的疼痛信息进行整合和记忆。有理由推测，这一活动不是在初级感觉投射皮质区内进行，而是在与之相邻的区域及皮层下结构中共同形成。临床证据表明在中枢神经传导路径完全阻断(如脊髓断裂)的情况下，大脑仍能感到类似来自远端肢体伤害性刺激所引起的疼痛，这种疼痛感觉往往延迟于损伤之后，并持久存在。
2．2丘脑是将来自脊髓和脑干的各种感觉信息向大脑皮质传递的中继站。丘脑在向大脑皮质传递伤害性刺激的同时，还有一定的识别疼痛的能力，并对疼痛信息进行初步整理、记忆和储存。当丘脑的感觉神经核因缺血、缺氧而发生正常生理活动改变时，这些储存在丘脑的疼痛信息就会失控地不断提供给大脑而产生疼痛感。疼痛具有“经验”属性，每个患者在脑卒中前受伤害性刺激的经历不同，对疼痛的“体验”不同，因此推测脑卒中(特别是丘脑卒中)后产生中枢性疼痛的巨大个体差异与此有关。丘脑具有与外周解剖相对应区域，当神经核自发地或异常地产生“伤害性”冲动时，则疼痛发生在该神经核内的与外周组织器官定位区相对应的部位，常见于对侧肢体。
另外，据研究报道，丘脑髓板内核群接受旧脊髓丘脑束的慢痛信息，板内核群向大脑皮质发出弥散的投射。板内核群的中央中核在疼痛信息的整合中可能起重要作用。中央中核被兴奋后，上传至大脑皮质，再下行至尾状核，后者再至丘脑束旁核，经过这样的回路形成中央中核与束旁核综合体，此综合体与痛觉有密切关系。
2．3脊髓后角胶状质(板层II、Ⅲ)是痛觉信息处理的主要初级部位，新脊髓丘脑束系统传递快痛，而旧脊髓丘脑束系统传递慢痛，后者与脊髓损伤后出现的中枢性疼痛关系更为密切，因其既传递慢痛信息，又传递非痛信息(机械刺激和温热刺激二者均属于非伤害性刺激)，痛觉能被非伤害信息所易化或抑制。当脊髓损伤后，后角对痛觉信息的调控功能发生改变，再没有伤害性刺激传入的情况下，非伤害性刺激(机械压迫或温热刺激)也可产生明显的痛觉体验，即非痛信息对痛信息的易化作用。有学者推测，当脊髓完全离断时，因缺乏远端传入信息，而使正常的疼痛抑制控制机制被消除，主要体感投射通路上的神经元会产生异常的高频发放，从而产生痛感。
2．4边缘系统参与疼痛的情绪反应。疼痛可以引起明显不愉快的情绪反应。痛信息经由脑干网状结构、中脑中央灰质、下丘脑，再至边缘前脑结构，包括额叶皮质在内，形成复杂的往返联系大回路。这些回路在痛情感、痛经验及痛行为方面起重要作用。电刺激动物海马、杏仁核或其它边缘前脑结构，可使动物出现逃避刺激行为。此外，有学者指出，边缘系统与慢痛传导系统关系最密切。心理因素和情感反应在中枢性疼痛中所起的作用远远超出在其他伤害性疼痛中所起的作用，这一现象已得到广泛认识，并得到临床治疗的证实。
新近的研究表明，在中枢神经系统内(特别是在脊髓内)N一甲基一D一天冬氨酸(***A)受体对疼痛调制机制起重要作用。***A受体是一种兴奋性氨基酸受体，不仅在脊髓伤害性刺激的传导中具有重要作用，而且是介导病理性脊髓损伤的关键受体。实验表明，NO和***A共同参与温热刺激的过敏反应。
3．临床表现特点
中枢性疼痛的患者常有明显的原发性中枢神经系统病变的临床表现，如深浅感觉障碍、运动功能障碍、反射异常等，而患者的疼痛症状较为突出，在病程中的某个阶段往往成为主诉，并成为制约患者功能的重要问题，严重降低患者的生存质量。
中枢性疼痛不论产生于脑水平的损害，还是脊髓水平的损害，都有以下共同特点：疼痛常延迟于原发性损害(诱发因素)之后出现，如丘脑卒中1周或数周后疼痛症状开始出现，有的甚至“潜伏”数月。疼痛的区域常与躯体感觉障碍或消失的区域部分或全部相一致，即临床检查时发现有感觉减退或感觉丧失的肢体而为患者主诉疼痛的肢体。疼痛的性质与外周神经损害所致的非传入性疼痛相类似，患者描述的常为持续性钝痛、麻刺样痛、烧灼样痛或束带紧箍感。疼痛性质较为固定，有时可有短暂性刀割样或电山样急性疼痛发作。程度上多为中度至重度，甚至难以忍受。在分布上也可有改变。伴随疼痛的情感色彩较重，以致常被误认为是纯粹的心理问题。随着情绪的波动，疼痛程度明显起伏。
发生在脑水平的中枢痛，以丘脑痛为例，临床表现为对侧身体弥散性、难以忍受的持续性烧灼样或麻刺样疼痛， 身体受涉部位存在感觉减退的同时常伴有痛觉过敏 (hyperpathia)，非伤害性刺激亦可引起异常不适或剧痛，如触摸可引起机械性刺激疼痛(mechanoallodynia)；接触温水可引起温热性痛觉过敏(thermal hyperalgesia)等。部分患者受涉部位可无明显感觉减退。
发生在脊髓水平的中枢痛，以脊髓损伤为例，不论是完全断离性损伤还是部分损伤都可出现中枢性疼痛，临床表现有所不同。完全性损伤时，在损伤平面以下，感觉完全消失的同时可有幻肢痛(或幻体痛)，患者常描述为持续性烧灼样、束带紧箍样或挤压样疼痛，疼痛程度在昼夜当中有波动，多于傍晚或夜间加重。对其远端肢体给予机械或温热刺激，疼痛不加重。此外，患者常有损伤平面以下内脏胀痛或异常不适感。不完全损伤时，受累肢体在感觉减退的同时，常伴有痛觉过敏，患者拒绝触摸甚至拒绝盖被子。自发性疼痛常为烧灼样疼痛，刀割样或放电样剧痛。部分患者在疼痛时喜欢接受肢体按摩等粗大刺激。
4．疼痛的评估
因疼痛是患者个人的主观感受，难以用客观指标来衡量。因此，迄今尚无一种行之有效的客观疼痛评定方法。目前常用的疼痛评估法多采取患者描述或问卷量表的形式，同样适用于中枢性疼痛的评估。临床上多采用较为简便实用的方法，如视觉模拟评分法(visual anologuescale，VAS)、简式McGill疼痛问卷(McGill pain questionnaire，MPQ)评定法、六点行为评分法(the 6-point behavioral rating scale)以及疼痛整合评分法(pain integrated score)等，本文不加详述。
5．治疗
部分中枢性疼痛具有可逆性，有些脑卒中后或脊髓炎所致的中枢痛不经特别治疗或经一般对症治疗后可缓解。一般病程较长，多达3个月至半年以上。大部分中枢性疼痛的治疗十分困难，在治疗中所作的努力更多的在于减轻或缓解疼痛而难以达到消除疼痛[刮。
由于中枢性疼痛的一个重要概念是，此种疼痛的引发并非简单的因果关系，它可由各种不同的输入信息所引发、调节和控制，因此，治疗应采取综合的方法，治疗方案应包括心理支持疗法、物理疗法和药物治疗等。原则上，在采取综合性治疗措施的前提下，从最简便最易见效的方法开始，治疗要留有余地，较复杂的或毁损性的治疗放在最后。具体可采取以下措施：
5．1原发病治疗 中枢性缺血性疾病往往经扩管降黏改善脑供血治疗后，一些患者的中枢性疼痛症状会有所缓解。多发性硬化或急性脊髓炎经系统性内科治疗后，疼痛症状也会明显缓解甚至消除。
5．2心理治疗 心理因素在中枢性疼痛中所具有的重要作用已受到广泛重视。应综合考虑患者的社会、家庭背景、文化程度及心理因素，给予患者心理及精神上的支持治疗，必要时配合放松疗法、生理反馈疗法、催眠疗法以及药物(主要为抗抑郁药，见下文)治疗，可有效地改善患者精神状态，减轻疼痛症状。
5．3物理治疗 对于主要表现为单个肢体疼痛或疼痛区域较为局限的中枢性疼痛患者，可在疼痛部位采用可产生舒适震颤感的经皮电刺激神经(TENS)疗法或调制中频电疗法，有一定的镇痛作用。将此法与放松疗法、心理暗示结合起来，可提高痛阈，减轻疼痛反应。物理因子对中枢性疼痛的作用机理可能是：①减少或消除能引起疼痛的感觉系统内细胞的自发性激动；②干扰已受到伤害性刺激影响的感觉系统的信息传入；③增加正常的抑制性机制的活动；④影响大脑皮质对感觉信息的分析，或以较强的可接受的感觉刺激来抑制异常感觉“兴奋灶”。因物理因子没有药物常见的毒副作用和成瘾性，应作为首选治疗手段。
5．4针刺治疗 针刺时可产生“酸”、“麻”、“胀”等针感，这些针感信息经脊髓上行传入，在脑的各级水平上激活了与内源性痛觉调制系统有关的结构和中枢神经递质系统，从而产生镇痛效应，这一作用得到我国学者广泛研究工作的证实。临床上除可采用针刺穴位镇痛外，还可用He—Ne激光进行穴位照射镇痛，或用强度较大的激光进行交感神经节照射治疗，可有一定的镇痛作用。
5．5药物治疗 目前镇痛仍以药物治疗最为普遍，但某些药物因其易产生耐药性和成瘾性而受到使用限制。治疗中枢性疼痛的药物主要有三类：镇痛药、抗抑郁药和抗惊厥药。因抗抑郁药和抗惊厥药对中枢性疼痛的镇痛作用更为明显而受到推崇。
5．5．1镇痛药 ①应首选中枢性非阿片类镇痛药。目前常用药物有：曲马多、右旋美沙芬、可乐定等。曲马多为中枢神经系统抑制剂中的非成瘾类镇痛药，结构与阿片类衍生物有相似之处，治疗剂量不具有阿片类药物的副作用。目前认为有前景的中枢性镇痛药是***A受体拮抗剂和中枢性a2-肾上腺素受体(a2-AR)激动剂。右旋美沙芬为***A受体拮抗剂，临床上用于镇痛，已见到明显疗效。可乐定为Q 2-AR激动剂，最早用于治疗高血压病，近10余年有关可乐定在镇痛方面的研究日益增多，临床上与其他镇痛药合用，可减少后者的用量。新一代的a2-AR激动剂，如Dexmedelomidine也在临床试用中。②对于严重的顽固性中枢痛，在其他类镇痛药治疗无效的情况下，可选用阿片类剂量，常用的有吗啡控释片，如美施康定、路泰等。③非甾体类抗炎镇痛药的药理作用为抑制前列腺素 (PG)的合成，从而减弱伤害性刺激的传入而达到镇痛作用，以往认为此类药对中枢性疼痛无效，近来有报道使用此类药物后，有些患者的中枢性疼痛得到一定的缓解，推测可能
对脊髓内PG的合成有一定的抑制作用。因此，也可在临床上试用。
5．5．2抗抑郁药 临床资料显示，服用抗抑郁药物有助于缓解某些中枢性疼痛，特别是对情感反应较明显、抑郁问卷评分较高的患者给予抗抑郁药物治疗有时会得到明显效果。常用的此类药物有阿米替林、盐酸氯丙咪嗪、赛乐特等。
5．5．3抗惊厥药 此类药物主要通过抑制皮层下异常突触传导及病理性多神经元反射而引起镇痛作用。在临床上对中枢性疼痛的治疗取得了一定的疗效。常用的药物有卡马西平、苯妥英钠，剂量均可从100mg／次，3次／d开始，如镇痛作用不明显可每次再加50mg，但应注意观察其副作用。
此外，应用一定剂量的镇静药(如安定等)或中枢性肌松剂(如巴氯芬等)，也有辅助镇痛作用。
5．6手术治疗 当上述各种方法实施后，仍不能达到有效镇痛，且疼痛成为患者难以忍受的主要症状并严重影响患者生活质量时，作为最后一个治疗手段，可考虑进行外科手术治疗。将电极植于丘脑腹后核进行刺激治疗，或以其他方式对丘脑腹后核进行毁损性治疗，以破坏痛觉通路或异常自发性激动源。
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